Задачи на не осложненный гипертонический криз

ЗАДАЧА №1

Больной Ф., 45 лет, вызвал фельдшера на дом.

Пациент жалуется на сильную боль в затылочной области, дрожь в теле, сердцебиение, была однократная рвота. Подобное состояние возникло около двух часов назад.

Из анамнеза известно, что последние 5 лет у больного периодически повышается артериальное давление. Обследования по поводу данного заболевания не проходил. Систематически не лечился. Мать страдает гипертонической болезнью.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной возбужден, лицо гиперемировано. Над легкими при перкуссии определяется ясный легочный звук, дыхание при аускультации везикулярное, хрипов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левая — в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя на уровне верхнего края 3 ребра по около- грудинной линии слева.

Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент 2 тона над аортой. Пульс напряжен, 92 удара в 1 минуту. АД — 210/110 мм рт. ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Задание

• 1. Назовите неотложное состояние.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Эталон ответа

1. Назовите неотложное состояние.

У пациента неотложное состояние — гипертонический криз.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: Гипертоническая болезнь 2-я стадия, 3-я степень. Неосложненный гиперкинетический гипертонический криз. ОбоснованиеDS:

2.1. Диагноз гипертонической болезни поставлен на основании:

Жалоб больного на:

• Сильную головную боль.

Анамнестических данных:

• • Последние 5 лет у больного периодически повышается артериальное давление. Систематически не лечился.
• • Наследственность: мать страдает гипертонической болезнью.

Физикальных данных:

• • Перкуторно — границы относительной сердечной тупости: левая — в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (гипертрофия левого желудочка, что характерно для длительно текущей артериальной гипертензии).
• • Аускультативно — акцент 2 тона над аортой (характеризует высокое АД).
• • Пульс напряжен.
• • АД — 210/110 мм рт. ст.
• 2.2. Неосложненный гипертонический гиперкинетический криз подтверждается:

Жалобами больного на:

• • Сильную боль в затылочной области.
• • Дрожь в теле.
• • Сердцебиение.
• • Была однократная рвота.

Анамнестическими данными:

• • Подобное состояние возникло около двух часов назад. Объективными данными:
• • Артериальное давление 210/110 мм рт. ст.
• • Пульс напряжен — 92 удара в 1 минуту.

ЗАДАЧА №2

Вызов фельдшера на дом к больной М., 65 лет.

Пациентка предъявляет жалобы на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, судороги рук и ног. Больная в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью. Состоит на диспансерном учете. Трижды лечилась в стационаре. Последние два года АД постоянно остается высоким.

Вчера была на дне рождения, где выпивала и ела соленые помидоры и огурцы. Ночью почувствовала себя плохо: появилась головная боль, головокружение, тошнота. Приняла таблетку клофелина. Несмотря на прием гипотензивного препарата, состояние ухудшилось: появились судороги, и больная вызвала фельдшера.

Объективно: состояние средней тяжести. Пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Пульс напряженный,

96 ударов в минуту. АД — 230/110 мм рт. ст. Со стороны других органов патологии не выявлено. В момент осмотра возникли тонические и клонические судороги конечностей.

Задание

• 1. Назовите неотложное состояние.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Эталон ответа

1. Назовите неотложное состояние.

У пациента неотложное состояние — гипертонический криз.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: Гипертоническая болезнь 2-я стадия, 3-я степень. Гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией.

Обоснование DS:

2.1. Диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь 2-й стадии, 3-й степени поставлен на основании:

Жалоб больной на:

• • Сильную головную боль.
• • Головокружение.

Анамнестических данных:

• • Больная в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью. Состоит на диспансерном учете. Трижды лечилась в стационаре.
• • Последние два года АД постоянно остается высоким. Физикальных данных:
• • Границы сердца расширены влево (гипертрофия левого желудочка, что характерно для ГБ).
• • Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой.
• • Пульс напряженный (говорит о высоком АД).
• • АД — 230/110 мм рт. ст.
• 2.2. Осложнение: Гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией, обосновывается:

Жалобами больной на:

• • Сильную головную боль.
• • Головокружение.

• Тошноту, рвоту.

• Судороги рук и ног.

Анамнестическими данными:

• • 20 лет страдает ГБ.
• • Вчера была на дне рождения, где выпивала и ела соленые помидоры и огурцы. Ночью почувствовала себя плохо: появилась головная боль, головокружение, тошнота (связь ухудшения самочувствия с нарушением режима и диеты, перегрузкой солью).
• • Несмотря на прием гипотензивного препарата (клофели- на), состояние ухудшилось: появились судороги. Физикальными данными:
• • Пациентка возбуждена.
• • Кожные покровы гиперемированы, влажные.
• • Границы сердца расширены влево.
• • Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой.
• • Пульс напряженный, 96 ударов в минуту.
• • АД — 230/110 мм рт. ст.
• • В момент осмотра возникли тонические и клонические судороги конечностей.

ЗАДАЧА№3

Фельдшера вызвали на дом к больному И., 56 лет.

Пациент жалуется на приступ удушья, который развился около часа назад.

Из анамнеза известно, что больной состоит на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни в течение 25 лет. Регулярно получает гипотензивную терапию, неоднократно лечился в стационаре с положительным результатом. Несмотря на лечение, за последний год состояние ухудшилось: стали беспокоить боли в сердце, одышка при ходьбе, отеки стоп к вечеру.

Сегодня утром после стресса появилась сильная головная боль, головокружение, а затем возник приступ удушья.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, акроцианоз. Положение ортопноэ, число дыханий 36 в минуту. При аускультации легких выслушивается дыхание с жестким оттенком, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте. АД — 210/130 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, отеки стоп.

Задание

• 1. Назовите неотложное состояние.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Эталон ответа

1. Назовите неотложное состояние.

У пациента неотложное состояние — гипертонический криз.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3-й степени. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой сердечной недостаточностью. НБ II ст.

ОбоснованиеDS:

• 2.1. Диагноз основного заболевания: Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3-й степени поставлен на основании: Анамнестических данных:
  • • Состоит на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни в течение 15 лет. Регулярно получает гипотензивную терапию, неоднократно лечился в стационаре с положительным результатом.

Физикальных данных:

• • Акцент 2 тона на аорте.
• • АД — 210/130 мм рт. ст.
• 2.2. Осложнение: Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой сердечной недостаточностью, обосновывается:

Жалобами больного на:

• • Приступ удушья, который развился около часа назад. Анамнестическими данными:
• • Сегодня утром после стресса появилась сильная головная боль, головокружение, а затем возник приступ удушья. Физикальными данными:
• • Состояние тяжелое.
• • Акроцианоз.
• • Положение ортопноэ.
• • Число дыханий 36 в минуту.
• • При аускультации легких выслушивается дыхание с жестким оттенком, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах с обеих сторон (застойные явления в системе малого круга кровообращения).
• • Акцент 2 тона на аорте.
• • АД — 210/130 мм. рт. ст.

Задача 1.2.

Больной, 54 лет, вызвал участкового терапевта в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточноую область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимал. Обычное АД – 140/80 мм рт.ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ «раздирающих» болей за грудиной, позже – с иррадиацией в межлопаточную область. На приём нитроглицерина – усиление головных болей.

При осмотре врачом состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД – 230/120 мм рт.ст. Пульс – 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края рёберной дуги.

ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Как расцениваете подъем АД с головной болью и тошнотой?

2. Есть ли неотложные состояния? В пользу какого осложнения свидетельствуют систолический шум над аортой и асимметрия пульсации лучевых артерий?

3. Неотложная помощь данному больному.

4. Есть ли показания для экстренной госпитализации и в какое отделение?

5. Какой тактики в отношении уровня АД требует данное осложнение? Как часто рекомендуется измерять АД при данной ситуации?

6. Какова непосредственная цель терапии при данном осложнении?

7. Какие препараты рекомендуют для снижения АД в подобной ситуации?

8. Какие препараты противопоказаны больному в данное время?
Вопрос 1. Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии (имеются объективные признаки поражения органов-мишеней при отсутствии симптомов с их стороны или нарушения функции: гипертрофия ЛЖ на ЭКГ (в условии)). Изолированная систолическая гипертензия. Гипертонический криз осложненный (расслаивающаяся аневризма аорты; из условия, клиника: приступ «раздирающих» болей за грудиной, позже – с иррадиацией в межлопаточную область).

Вопрос 2. Систолический шум над аортой и асимметрия пульсации лучевых артерий характерны для расслаивающей аневризмы дуги аорты (осложнение ГК).
Вопрос 3. Быстрое снижение АД в течение 30–120 мин на 15–25% в течение 2–6 ч уровень АД 160/100 мм рт. ст. Далее пероральные препараты.

При расслоении внутривенно вводят нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) или нифедипин (10–20 мг, таблетку разжевать) в сочетании с внутривенным введением ББ (пропранолол или метопролол). При непереносимости ББ блокатор кальциевых каналов верапамил вводят внутривенно медленно в дозе 5–10 мг.
Вопрос 4. Показания для

плановой госпитализации: неосложненный гипертензивный криз, купирующийся на этапе скорой медицинской помощи.

Показания для

экстренной госпитализации: неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи, – госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение; осложненный гипертензивный криз – экстренная госпитализация с учетом резвившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа.

В данном случае имеем осложненный гипертонический криз (расслаивающаяся аневризма аорты) – экстренное состояние, требующие экстренной госпитализации в терапевтическое или кардиологическое отделение.
Вопрос 5. В данной ситуации необходимо непрерывное мониторирование АД.
Вопрос 6. Лечение гипертонического криза у пациентов с расслоением аорты.

Цель терапии состоит в лечении осложнения вызванного гипертоническим кризом, а также уменьшении АД и введения целевых значений АД. Нормализовать АД пациента с помощью антигипертензивных препаратов (в анамнезе систематический прием гипотензивных препаратов отсутствует). Профилактика рисков повторных ГК.

Осложненный гипертензивный криз, тактика лечения:
– санация дыхательных путей;

– оксигенотерапия;

– венозный доступ;

– лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;

– антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;

– снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).

Вопрос 7. Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты:

– пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг;

– нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного;

– если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% – 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

– для купирования болевого синдрома – морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
Вопрос 8. Нитропруссид натрия, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и гидралазин в качестве монотерапии противопоказаны, так как увеличивают пульсовое давление и ЧСС.

Стадии гипертонической болезни:

Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие изменений в “органах-мишенях”.

Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких “органов-мишеней”.

Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний (ССЗ, ЦВБ, ХБП).

Определение и классификация уровней Артериального давления (АД) (мм. рт.ст.)

Выделение 3 стадий артериальной гипертонии (гипертонической болезни) основано на наличии поражения органов-мишеней, обусловленных АГ, ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек.

Стадия АГ не зависит от уровня АД.

Классификация стадий АГ (гипертонической болезни).

Осложненный гипертонический криз, угрожающий жизни, диагностируют при наличии следующих состояний: геморрагического или ишемического инсульта; субарахноидального кровоизлияния; гипертонической энцефалопатии; отека мозга; расслаивающей аневризмы аорты; левожелудочковой недостаточности; отеке легких; нестабильной стенокардии; острого инфаркта миокарда; эклампсии; острой почечной недостаточности; гематурии; тяжелой ретинопатии.

Неосложненный гипертонический криз диагностируется при отсутствии существенных органных повреждений.

Расслаивающая аневризма аорты. Клиника: жесточайшая боль в груди (если речь идет о грудном отделе аорты) с развитием в типичных случаях клинической картины шока; при поражении брюшного отдела аорты возможны нарушения кровообращения в бассейне брыжеечных сосудов с развитием кишечной непроходимости; аортальная недостаточность; тампонада перикарда; ишемия головного и спинного мозга, конечностей.