Задачи физической реабилитации при инсульте

Задачи реабилитации:

· поддержание устойчивой реакции вегетативной нервной системы на дозированную нагрузку, увеличивающейся интенсивности;

· повышение толерантности больного к физическим нагрузкам;

· этапное восстановление динамического стереотипа туловища и проксимальных, средних и дистальных отделов верхних и нижних конечностей – торможение нефизиологических движений и патологических позных установок, разработка амплитуды и точности активных движений, борьба с повышением мышечного тонуса и выравнивание его асимметрии;

· улучшение сенсорного обеспечения двигательных актов (проприоцептивный, визуальный, вербальный, тактильный контроль);

· восстановление статического стереотипа вертикального положения;

· продолжение обучения навыкам симметричной ходьбы с дополнительной опорой, активной самостоятельной ходьбы;

· коррекция речевых расстройств и нарушений высших психических функций, психо-эмоционального состояния;

· продолжение обучения безопасному перемещению с помощью новых средств дополнительной опоры и перемещения;

· продолжение обучения элементам функционального приспособления к выполнению социально значимых действий по самообслуживанию и восстановлению активной роли в повседневной жизни;

· контроль за процессами восстановления.

В этот период продолжается преемственное использование всех методов, которые применялись на стационарном этапе реабилитации в зависимости от исходного состояния больных и достигнутых на стационарном этапе результатов. Ранний восстановительный период реабилитации направлен на дальнейшее расширение функциональных и двигательных возможностей больного с обоснованным выбором вышеперечисленных методов, а так же на борьбу с осложнениями течения острого периода – конрактурами, высоким тонусом, патологической установкой туловища, конечностей, пальцев, тромбозом глубоких вен нижних конечностей, нарушений мочевыделительной функции и дефекации и др., возникающих, большей частью, при нарушении основных принципов ведения больных в острый период.

Занятия лечебной гимнастикой в ранний восстановительный период могут осуществляться в различных учреждениях: в специализированном стационаре (реабилитационное, физиотерапевтическое от/деление, отделение ЛФК), в амбулаторно-поликлинических условиях (отделение или кабинет реабилитации (физиотерапии, лечебной физкультуры), в санатории ( отделения, кабинеты) или в домашних условиях.

Следует помнить, что при церебральном инсульте страдает в первую очередь управление двигательной функцией. При этом особенно важно создавать условия для возможно более частой нормальной афферентной стимуляции с рецепторов глубокой чувствительности суставов, соединительной ткани и мышц, а так же с других органов чувств, особенно органов зрения. В связи с этим в этот период продолжается использование рефлекторных движений и упражнений (системы РМР, Войта, Баланс и др.) в различных исходных положениях, в зависимости от степени восстановления двигательной функции. Однако, наряду со стимуляцией генетически детерминированных программ движений в этот период необходимо решать задачу восстановления объема движений, выравнивания силы и тонуса мышц на обеих сторонах тела больного с церебральным инсультом. В ранний восстановительный период для решения подобной задачи широко используется механотерапия, в т.ч. роботизированная, гидрокинезотерапия, тренинг с БОС по параметрам ЭМГ, стабилографии, ЭЭГ, гониометрии. В качестве дополнительных методов используется рефлекторный массаж и электростимуляция нервно—мышечного аппарата.

Использование механотерапии, в т.ч. и роботизированной, должно проводиться поэтапно в зависимости от активно занимаемого положения тела больного (лежа на спине, лежа на боку, на животе, стоя на четвереньках, сидя, стоя) и восстанавливаемой функции – педалирование в положении сидя (аппарат МОТОМЕВ, аппарат АКМЕО) или стоя (ЛОКОМАТ и др.). Больной должен быть подготовлен к использованию механотренажера, должна быть обеспечена максимальная безопасность и целесообразность применения метода лечения.

Широко рекомендуется для выполнения самостоятельных занятий выполнение только тех движений, которые больной может выполнить активно самостоятельно, биомеханически правильно в доступном объеме, под контролем родственников или ухаживающих лиц. Рекомендации самостоятельно «разрабатывать» движения, выполняемые с выраженным отклонением от нормы у данной категории пациентов, приведут к закреплению и формированию новых патологических стереотипов, увеличению тонуса и болевых реакций.

С целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам целесообразно использование циклических тренажеров, позволяющих выполнять в пассивном, пассивно-активном, активном режимах движения верхними или нижними конечностями в аэробном режиме. Интенсивность тренировки не должна превышать 25 % максимального потребления кислорода. Контроль интенсивности должен проводиться по показателям ЧСС, сатурации кислорода и АД.

Выбор количества используемых методов реабилитации и их последовательность зависит как от индивидуального уровня функциональных возможностей больного, так и от целей тренировки. Следует помнить, что использование следующей нагрузки возможно только после полного восстановления от предыдущей, в фазу суперкомпенсации.

Активное участие больного в реабилитационных мероприятиях, как показывает опыт, играет существенную роль в восстановлении нарушенных функций и, особенно в восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации. В связи с этим в ранний восстановительный период обращается особое внимание на правильный выбор средств, позволяющих облегчить больному биомеханически правильное выполнение той или иной функции (разгрузочные рамы для ходьбы, костыли, ходунки, трости, костюмы, роботизированные элементы экзоскелета и др., медикаментозные средства, ортезы) и обеспечить психо-эмоциональную поддержку и педагогическое наблюдение.

Так для профилактики и лечения контрактур, развивающихся на фоне спастичности, показано:

– проведение активной двигательной реабилитации, включающей
кинезотерапию, избирательный и точечный массаж, лечение положением
(специальные укладки конечностей);

– прием миорелаксантов;

– физиотерапевтические процедуры (тепловые и холодовые процедуры, фонофорез, чрескожная электростимуляция нервов и др.);

– ортопедические мероприятия;

Для профилактики падений кроме активных реабилитационных мероприятий необходимо тщательное наблюдение за больным с высоким риском падения со стороны медперсонала и родственников, проведение с больным разъяснительных бесед по поводу обязательного вызова медперсонала для сопровождения в туалет и на лечебные процедуры.

2.7. В поздний восстановительный период (6мес – 1 год) и период стойких остаточных проявлений (более года)церебрального инсульта возрастает значимость решения задач по активному перемещению пациентов с помощью средств дополнительной опоры и средств перемещения (коляски), совершенствованию ходьбы, навыков самообслуживания, увеличивается роль эрготерапевтических и психотерапевтических методов коррекции состояния пациентов.

Клиническая картина течения процесса в эти временные интервалы будет прямо порционально зависеть от времени начала, обоснованности и характера реабилитационных мероприятий, начиная с первого дня церебрального инсульта. Наиболее полное восстановление наблюдается в первые 3-6 месяцев после инсульта, однако появившаяся в последнее время возможность использования функциональной магнитно-резонансной томографии доказывает, что механизмы нейропластичности продолжают действовать даже после шести и более месяцев после инсульта. Учёные Радиологического общества Северной Америки (Я8НА), пришли к такому выводу после проведения исследования, с использованием нового роботизированного устройства для рук и функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ). Это первое исследование, в котором ФМРТ применялась для составления карты головного мозга с целью оценки реабилитационного процесса у пациентов. Результаты показали, что реабилитация с помощью роботизированного устройства, имитирующего кистевой пневматический эспандер при занятиях один час в день, три раза в неделю значительно увеличивает активность тех участков коры головного мозга, которые отвечают за двигательные функции верхних конечностей. Более того, увеличение активности коры головного мозга наблюдалось также у тех пациентов, которые выполняли восстановительные упражнения в ранний восстановительный период реабилитации, но затем на несколько месяцев прекращали тренировки. Значение исследования нельзя переоценить, так как 65% пациентов к 6-месяцам после инсульта так и не могут полностью восстановить двигательные функции.

Особенностями позднего периода реабилитации больных с церебральным инсультом являются стойкость неврологического дефицита. В этот период у больного выражены а различной степени проявления как центрального, так и периферического пареза вследствие «неиспользования» сегментов тела и функций в связи с первоначальным поражением. Не менее значимыми становятся проявления различной соматической патологии, на фоне которой развился инсульт, или проявившейся в период восстановления. Задачами реабилитационных мероприятий в поздний период становятся:

1. нормализация тонусно-силовых взаимоотношений мышц регионов тела больного и должных объемов движений в отдельных суставах туловища и конечностей;

2. дальнейшее продолжение совершенствования двигательных функций с акцентом на процессе поддержания вертикального положения и перемещения (самостоятельного, с дополнительной опорой, с помощью технических средств или другого лица), совершенствовании координации в пространстве; тонкой целенаправленной моторике кисти и пальцев (совершенствование захватов, манипулирования); координированности работы мышц рото-лицевого комплекса, дыхательных мышц; преодоление контрактур;

3. дальнейшее увеличение толерантности больного к нагрузкам, как физическим, так и психо-эмоциональным;

4. восстановление и поддержание трофики тканей опорно-двигательного аппарата;

5. преодоление болевого синдрома;

6. восстановление и поддержание выделительной и сексуальной функций больного;

7. восстановление речевой и высших психических функций больного;

8. совершенствование приспособления больного к окружающей его среде путем использования эрготерапевтических технологий и трудотерапии, а также приспособление окружающей среды к нуждамбольного, имеющего выраженные ограничения функций; профессиональная переориентация на базе трудотерапевтических мероприятий;

9. восстановление межперсональных отношений, социальной
активности больного, его ролевой функции в значимом окружении.

Необходимо также учитывать и противопоказания или ограничения к отдельным технологиям реабилитации из-за тяжелых соматических заболеваний, возникших за период лечения или имевшихся раннее. В этот период, как и в предыдущие периоды реабилитации очень важен режим дня больного для формирования стойких и экономичных должных реакций на используемые различные вмешательства (занятия) с учетом места нахождения больного, места проведения терапевтических мероприятий, возможностями перемещения пациента к месту занятий, особенности питания, гигиены и социальной активности больного (работа, участие в общественной жизни, внутрисемейные обязанности и др.). Следует обеспечить максимальную самостоятельность больного.

С целью восстановления двигательных функций используются: утренняя гигиеническая гимнастика, занятия лечебной физкультурой, физиотерапевтические мероприятия.

Утренняя гигиеническая гимнастика должна включать только те упражнения, которые больной может выполнить самостоятельно в доступном объеме, носить циклический характер, быть симметричными, воспроизводимыми не менее 7 раз, включая упражнения рото-лицевого комплекса, выполняться в хорошо проветренном помещении, желательно перед большим зеркалом (самоконтроль) с обязательным измерением АД, ЧСС.

Длительность гимнастики не более 10-15 минут. Самостоятельно выполненные упражнения (при правильных рекомендациях специалиста), возможность выполнения самоконтроля будут способствовать повышению мотивации больного к реабилитационным мероприятиям, и экономить время специальных занятий по кинезотерапии.

Занятия ЛФК в поздний период должны проводиться не менее 3-х раз в неделю и включать в себя разнообразные средства, методы и формы.

Мероприятия по повышению толерантности больного с нагрузкам, нормализации тонусно-силовых взаимоотношений, восстановления объема движений в суставах туловища и конечностей, активного вертикального положения и ходьбы проводятся в соответствии с рекомендациями для раннего восстановительного периода.

Особенностью позднего периода является прикладной характер используемых упражнений и более высокая значимость проведения процедур по эрготерапии, трудотерапии и психо-социальной адаптации.

Эрготерапевтические упражнения способствуют обучению двигательным действиям в повседневной жизни, направленной в основном на самообслуживание, сохранение и восстановление функций с учетом двигательных, сенсорных и когнитивных нарушений. Эрготерапия занимает промежуточное положение между занятиями лечебной гимнастикой, направленной на восстановление собственно движений и трудотерапией. В эртотерапии используются уже не только собственные движения, но и смысловые движения с различными предметами в усложненных условиях их выполнения (умывание, подмывание, одевание, приготовление и прием пищи, уборка и т.д.). Реализация эрготерапевтических мероприятий способствует улучшению когнитивного процесса, выносливости, укреплению коммуникации и мотивации.

Трудотерапия является эффективным методом лечения, использующим определенные «профессиональные» движения, направленные на создание конкретного продукта, свойственного данной профессии. Ее особенностями являются целенаправленность совершаемых в процессе труда движений, результативный характер деятельности больного, возможность привнесения в процесс труда элементов творчества. Выделяют несколько сторон общего лечебного воздействия труда: стимуляцию жизненных процессов и повышение сопротивляемости организма и личности болезни; отвлечение от болезненных переживаний; укрепление интелектуально-волевых качеств в соответствии с условиями и требованиями реальности; повышение психического тонуса больного, освобождение его от чувства своей неполноценности и ущербности; восстановление связи больного с коллективом.

При этом трудотерапия эффективна только в случае целесообразности труда, получении конкгзетных практических результатов.

В зависимости от форм проведения, используемых методик и оборудования выделяют клиническую (проводится без учета основной профессии больного) и индустриальную трудотерапию (предусматривает использование труда в условиях, максимально приближенных к профессии пациента).

Индустриальная трудотерапия в оптимальном варианте направлена на восстановление временно утраченных и образованию новых рабочих навыков. Кроме лечебных целей, производственная трудотерапия имеет значение для последующего трудоустройства инвалидов и проводится в условиях близких к производственным. Принципы конструирования оборудования для реализации этих задач включают возможность тренировать любые сегменты поврежденной конечности, строго дозировать динамические и статические нагрузки за счет специальных «нагружающих» и «разгружающих» устройств, градуированных по тяжести; обеспечить условия выполнения производственных операций функционально неполноценной или интактной конечностью (либо левой, либо правой).

Актуальным направлением реабилитационных мероприятий в поздний восстановительный период является массаж. Как и на более ранних этапах используется рефлекторный, сегментарный, точечный массаж, применяемый в комплексе с лечебной гимнастикой, механотерапией, медикаментозной терапией, физиотерапией подготавливая ткани к работе, снижая эффект от интенсивной работы и способствуя более полному и быстрому восстановлению.

Занятия лечебной гимнастикой в поздний или резидуальный восстановительный периоды, так же как и ранний восстановительный период, могут осуществляться только в специально оборудованных помещениях, соответствующих нормам и требованиям стандартов оказания медицинской помощи, в различных учреждениях.

Контрольные вопросы и задания:

1. Понятие о нарушениях мозгового кровообращения и инсультах.

2. Дайте представление об общемозговых и очаговых неврологических симптомах при инсульте.

3. Периоды течения инсульта.

4. Характеристики двигательных нарушений и позы Вернике-Манны при инсульте.

5. Механизмы восстановления функций головного мозга после инсульта (растормаживание функционально-неактивных нервных клеток, стимуляция процессов … и регенерации различными средствами компенсации за счет пластичности тканей мозга и др.)

6. Этапы развития движений в онтогенезе и использование этих этапов в физической реабилитации больных инсультом.

7. Основные принципы восстановительного лечения больных при инсульте.

8. Противопоказания к назначению ЛФК при инсультах.

9. Активные и пассивные формы ЛФК и массажа при инсультах.

10. Виды активной и пассивной ЛФК.

11. Требования к помещению и оборудованию для проведения реабилитации при инсультах.

12. Задачи и методики физической реабилитации в острейший период (первые 3-5 дней) церебрального инсульта.

13. Задачи и методика физической реабилитации в острый период (с 5 дня по 21 день) церебрального инсульта.

14. Задачи и методика физической реабилитации в ранний восстановительный период (21 день – 6 недель) церебрального инсульта.

15. Задачи и методика физической реабилитации в поздний восстановительный период (6 месяцев – 1 год) и период стойких остаточных проявлений (более года после инсульта).

16. Задачи и методика эрготерапии и трудотерапии.