Заболевание инсульт и его последствия

Во время острого инсульта у человека может наблюдаться широкий спектр признаков. Нередко параллельно проявляются неврологические, двигательные и сенсорные расстройства. Возникает слабость конечностей и их нечувствительность с одной стороны тела. Человек с трудом говорит, жалуется на ухудшение зрения, головокружение, сильную головную боль. Состояние сопровождается ощущением беспокойства. Течение инсульта нередко завершается потерей сознания.

Инсульт (код по МКБ-10 – I63) – это одна из наиболее распространенных причин смертности в нашей стране. Острое лечение в основном базируется на кислородной и антикоагулянтной терапии, снижении артериального давления. Успешность реабилитации зависит от тяжести осложнений, скорости возобновления кровотока в пораженный участок.

Нарушения движения

Наиболее частые последствия после инсульта – двигательные нарушения. Правое полушарие отвечает за движения левой половины тела, а левое – контролирует правую половину тела. Расстройства движения часто сопровождаются заметной потерей чувствительности. Человек не ощущает прикосновения, боли, теплых и холодных раздражителей на пораженной половине тела.

Лицо

Благодаря реабилитации и различным вспомогательным средствам пациент часто успешно учится двигаться самостоятельно. Неприятное и опасное состояние после инсульта – потеря контроля над мышцами глотки и гортани. Нарушение глотания может привести к вдыханию пищи и развитию опасной пневмонии. К счастью, это осложнение часто решается с помощью логопеда.

Симптомы повреждения доминирующего полушария

У правшей, в большинстве случаев доминирующим является левое полушарие, у левшей – правое. В доминирующем полушарии находятся центры речи, т.н. центры Брока и Вернике. Следовательно, повреждение доминирующего полушария развивает разнообразные нарушения речи. При повреждении центра Брока больной понимает речь, но ему трудно говорить. При нарушении центра Вернике он не понимает речь, свободно говорит, но его речь обычно непонятна.

Речевые расстройства часто сопровождаются нарушениями чтения, письма, понимания, ориентации.

Нарушения гностических функций

Следующий стрессовый для пациентов симптом, которым характеризуется инсульт и его последствия – нарушения гностических функций. Это расстройство имеет несколько видов:

Визуальная агнозия. Человек испытывает трудности с определением цвета, формы. Расстройство не вызвано дефектом зрения.
Лицевая агнозия (прозопагнозия, нарушение распознавания лиц). Больной не узнает своих близких, обслуживающий персонал в больнице. Люди, страдающие от когнитивных нарушений в одной сенсорной области, не страдают от когнитивных нарушений в другой.

Поэтому, если больной знает человека, но не узнает его, требуется словесное обращение. Об этом следует помнить в больнице и после выписки. У пациента с когнитивными нарушениями может сложиться впечатление, что он страдает от расстройства памяти (или деменции), даже если это не так.

При некоторых типах агнозии красное яблоко распознается, а зеленое – нет. Больной не знает, что это за предмет. Но он вспомнит его при прикосновении или ощущении вкуса.

Необходимо наблюдать за проблемами пациента в этом направлении, пытаться задействовать другие чувства («Вот вам красное яблоко»). В реабилитации известен ряд методов обучения распознаванию объектов. Под руководством профессионального терапевта пациент ищет, например, одинаковые изображения. Положительно повлиять на восстановление больного можно, изучая предметы прикосновением, без визуального восприятия. При правильном руководстве лечение может стать приятной игрой.

Важно иметь в виду, что в некоторых случаях человеку, перенесшему обширный инсульт, требуется подход, аналогичный обращению с новорожденным ребенком. Он всему учится заново.

Акустическая агнозия

При этом последствии после инсульта головного мозга человек не может идентифицировать и сортировать слышимые звуки. В повседневной жизни расстройство влияет на безопасность (больной не распознает звук приближающегося поезда, сигнал автомобиля и т.д.).

Руки

В социальной сфере можно ожидать и других трудностей. Пострадавший неспособен различить интонацию речи, поэтому на дружелюбие реагирует, например, раздражительностью. Это приводит к его изоляции от других людей, которые считают его плохим человеком. Данное нарушение существенно влияет на процесс ухода, когда необходимо очень чувствительно реагировать на несоответствующий ответ пациента.

Одностороннее пространственное игнорирование

Следующее последствие инсульта головного мозга – одностороннее пространственное игнорирование. Пациент «игнорирует» сенсорные стимулы, поступающие с половины окружающего пространства.

В основном, игнорирование происходит с левой половины поля восприятия. Больной не регистрирует слуховые, визуальные или тактильные раздражители. Иногда поражение носит избирательный характер, когда игнорируются, например, только тактильные и слуховые раздражители.

Палец

С невропатологической точки зрения одностороннее пространственное игнорирование возникает в результате повреждения некоторых областей сосредоточенного внимания, ограниченных участков среднего мозга, системы нервных путей, ведущих информацию от долей к коре. Диагностика не простая, включает ряд нейропсихологических тестов.

Легочные осложнения

Наиболее серьезное осложнение инсульта – пневмония, чаще всего возникающая в первые 48 часов после события и приводящая к трехкратному увеличению смертности. Симптомы включают:

жар;
кашель;
одышку;
общее ухудшение состояния организма;
иногда состояние бреда.

Бредовые состояния также возникают при легочной эмболии и других септических состояниях.

В терапии пневмонии важна достаточная оксигенация, часто с помощью искусственной вентиляции легких, применение антибиотиков и муколитиков.

Аспирационная пневмония обусловлена вдыханием выделений глотки и слизистой оболочки полости рта. Аспирация кислого желудочного содержимого приводит к стерильной пневмонии – пневмониту.

Факторы риска, способствующие развитию пневмонии:

тяжесть инсульта;
пожилой возраст (выше 65 лет);
дисфагия;
расстройство речи;
когнитивный дефицит;
расстройство сознания;
искусственная вентиляция легких;
тяжелый паралич центральной мимической мышцы.

Сердечные осложнения

Симптомы и последствия инсульта имеют много общих факторов риска с нарушениями сердечных функций. Ряд заболеваний сердца (клапанная болезнь, мерцательная аритмия, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда) являются значительными факторами риска или даже прямой причиной инсульта. С другой стороны, инсульт может провоцировать сердечную дисфункцию (напр., аритмию) и иные осложнения. Он связан с высокой частотой сердечных расстройств, характеризуется высокой смертностью.

Сердечные осложнения чаще всего встречаются в острой стадии инсульта. Наибольшему риску подвергаются люди с такими проблемами, как:

тяжелый инсульт;
сахарный диабет;
застойная болезнь сердца;
почечная недостаточность;
удлиненный интервал QT на ЭКГ.

Желудочно-кишечные осложнения

Дисфагия – одна из наиболее распространенных проблем пациентов с инсультом. Состояние возникает в 35-78% случаев. Распространенная причина расстройств глотания – спастический паралич мышц, участвующих в глотании. Дисфагия может привести к аспирационной пневмонии, гипогидратации, истощению, негативно сказаться на качестве жизни и социальной активности (питание в ресторане и т.д.).

Еда

После выполнения подробных тестов на дисфагию, обследования логопедом или инструментальными методами, может использоваться парентеральное питание или назогастральная трубка с последующей тренировкой глотания.

При умеренной дисфагии достаточно корректировки питания. Системный подход к пациентам с дисфагией обязателен. Если состояние не улучшается через 14 дней, назначается введение чрескожного эндоскопического зонда.

Переломы

Наиболее распространенные и тяжелые переломы бедра. В течение первого года после инсульта они встречаются в 7 раз чаще, чем у здоровых людей того же возраста. Факторы риска переломов бедра:

пожилой возраст;
остеопения;
женский пол;
антикоагулянтная терапия;
высокая степень функционального ограничения.

Переломы чаще происходят у пациентов с такими проблемами, как:

когнитивные расстройства;
нарушения равновесия;
судороги;
синдром одностороннего пространственного игнорирования;
двигательные расстройства.

Важно предупредить пациента о необходимости сообщать врачу о любых травмах, падениях. Почти 1/3 больных сообщают о наличии боли в первые 3 месяца после инсульта. Боль локализуется в позвоночнике, суставах и их окружении, сопровождается гематомами, головными болями.

Вследствие травмы может также возникнуть центральная нейрогенная боль типа гемиалгии.

Эпилептические приступы

Инсульт – это частая причина вторичной эпилепсии. На его долю приходится 30% диагностированных приступов в возрастной группе 60+. Если эпилептический приступ происходит в течение 2 недель после начала инсульта, он является ранним; при интервале более 2 недель говорится о позднем приступе. Эпилепсия после инсульта возникает в 3–4% случаев.

Мочеполовые проблемы

Недержание мочи у пациентов с инсультом представляет собой не только техническую проблему. Речь идет о нарушении, снижающем уверенность человека в себе, увеличивающем нагрузку на опекунов, продлевающем период госпитализации.

Инфекции мочеполовой системы возникают в 15,5% случаев, и приводят к ухудшению состояния больного. Причины и факторы риска мочеполовых осложнений:

возраст;
использование мочевого катетера;
женский пол;
повышенная тяжесть инсульта.

В профилактике урогенитальных инфекций необходимо ограничить катетеризацию, предотвратить мочевые антисептики, использовать антимикробные катетеры (покрытые антибиотическими веществами).

Лихорадка

В течение нескольких часов у пострадавшего может развиться лихорадка без воспалительных изменений. В течение 72 часов лихорадка возникает в 60% случаев ишемического и 90% случаев геморрагического инсульта. Для центрального происхождения лихорадки (с дефектом в центре терморегуляции) характерны следующие условия:

быстрое начало;
заметные колебания температуры;
риск комы;
повышенное количество смертей.

Пневмония

Для снижения температуры и смертности чаще всего применяется Парацетамол.

Гипертония

Примерно в 75% случаев ишемического инсульта развивается гипертония, сохраняющаяся несколько дней. Это компенсаторный механизм, вызванный нарушением саморегуляции перфузии ишемической ткани в периферических участках ишемических очагов. При повышении давления может произойти повреждение головного мозга.

Рациональные причины для лечения умеренной гипертонии при ишемии отсутствуют. Возможно применение народных методов (травяных чаев). При повышении АД до 220/120 рекомендуется начать его постепенное снижение до 180/105. Показание к терапии – сопутствующее повреждение других органов:

инфаркт миокарда;
диссекция аорты;
сердечная недостаточность;
кровотечение в сетчатку.

Снижение АД должно быть постепенным, т.к. быстрое падение давления может вызвать гипоперфузию органов, инфаркт, привести к симпатической активации.

Антигипертензивные средства с сосудорасширяющим эффектом могут привести к отеку мозга. Стандарты лечения рекомендуют снижение АД на 15-25% в первые 24 часа путем внутривенного введения β-блокаторов короткого действия или нитратов. При назначении системного тромболизиса, АД надо снизить ниже 185/100.

Деменция

Симптомы инсульта и последствия тяжелого состояния с поражением мозга (особенно, при повторных случаях) – важный фактор риска развития когнитивного дефицита и деменции. Сосудистая деменция диагностируется на основании развития множественных когнитивных нарушений, проявляющихся ухудшением памяти и, минимум, одним из следующих расстройств:

афазия;
апраксия;
агнозия;
нарушение исполнительных функций при наличии очаговых неврологических симптомов.

Для оценки деменции были разработаны различные шкалы, такие как MMSE (Mini-Mental State Examination). Результаты менее 24 из 30 возможных баллов указывают на наличие деменции.

Шкала Dementia Score (DS) – наиболее проработанная в отношении оценки симптомов деменции. Посредством 23 пунктов обнаруживаются изменения в производительности и привычках человека в повседневной деятельности. Чем выше оценка, тем выше степень деменции.

Усталость

Остаточное импульсивное расстройство, замедление скорости психических процессов – это причины, по которым пациенты могут терять активность после инсульта. Но многие из них страдают от повышенного чувства усталости, связанного с поражением мозга. Депрессивная настройка также играет роль. На развитие усталости влияет наличие ряда других факторов, таких как:

анемия;
инфекции;
гипотиреоз и другие эндокринные расстройства.

Депрессия

Депрессия возникает через различные промежутки времени после инсульта у 33% пациентов. Иногда ее трудно распознать из-за когнитивных изменений. Чаще страдают от депрессии женщины, молодые пациенты (в т.ч. подростки), лица с сильным поражением мозга. Она увеличивает смертность из-за суицидальных наклонностей.

Депрессивные состояния снижают эффективность и продлевают срок реабилитации. Больные меньше сотрудничают в лечении, результаты их реабилитации ниже по сравнению с людьми без депрессии.

Шарф

В случае развития депрессии в качестве осложнения инсульта психотерапия менее эффективна, чем медикаментозное лечение (трициклические антидепрессанты, СИОЗС).

Мышечная спастичность

У небольшой части людей с момента возникновения инсульта наблюдается спастичность пораженных конечностей. Преимущественно это состояние развивается в течение 2-3 недель. Значительная спастичность в качестве осложнения возникает у 25-40% пациентов. Для оценки спастичности были разработаны специальные шкалы (шкала Ашворта, модифицированная шкала Ашворта – Ashworth scale, Modified Ashworth scale).

Значительная спастичность – это отдельная проблема с рядом осложнений, среди которых:

развитие контрактур пораженных мышц;
боли в спастических мышцах;
сложное восстановление;
потеря мелкой моторики спастических мышц.

В терапии применяется реабилитация, позиционирование. У многих пациентов с очаговой спастичностью (напр., кисть, палец, локоть), типичной для микроинсульта, предпочтительно местное применение ботулинического токсина.

Пролежни

У людей с инсультом могут возникать пролежни, несмотря на целенаправленную профилактику. Наиболее часто они появляются на бедрах, пятках, лопатках. Степень риска можно определить с использованием методов скрининга.

В целях профилактики пролежней проводятся следующие меры:

позиционирование каждые 2 часа;
использование противопролежневых матрасов, специальных защитных чехлов для ног;
уменьшение фармакологического контроля беспокойства;
обеспечение достаточной гидратации, питания;
физические упражнения;
массаж.

Глубокий венозный тромбоз

В первые 2 недели после инсульта более чем в 50% случаев обнаруживается тромбоз глубоких вен (ТГВ). Немного меньшая частота ТГВ наблюдается у пациентов с антикоагулятной терапией, ранней мобилизацией или с использованием компрессионных чулок.

Факторы риска развития ТГВ включают:

возраст;
тяжелый парез;
обезвоживание.

Тромбы образуются как в паретической нижней конечности, так и в тазовых венах. Опасное осложнение состояния – эмболия легких, часто приводящая к летальному исходу. Она встречается примерно в 15% случаев и только в 12% – у людей, принимающих ацетилсалициловую кислоту и компрессионные чулки.

Если не лечить ТГВ, возникают постоянные боли в конечностях, отеки, изъязвления венозного происхождения. Профилактика ТГВ заключается в применении превентивных доз гепарина с низкой молекулярной массой, начиная со второго дня после начала инсульта.

При тяжелом поражении вен иногда требуется операция.

Итоги

Самые тяжелые осложнения, происходящие в первые 24 часа после острой стадии инсульта – прогрессирование неврологического дефицита, расстройства сознания, декомпенсированная гипертензия, сердечные осложнения, лихорадка, дисфагия, пневмония.

В первую неделю возникает аспирационная пневмония, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, нарушения сердечной деятельности, дисфагия, дегидратация.

В первый месяц возможны падения, спастичность, пролежни, расстройства питания, недержание мочи и стула, усталость, депрессия.

Поэтому необходимо определять степень риска, выявлять факторы риска различных осложнений, начинать целенаправленную профилактику потенциальных осложнений. В случае их возникновения требуется эффективная терапия. Проблема осложнений инсульта действительно широка, требующая согласованных действий врачебного консилиума.

Источник

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, — распространенное заболевание, которое может поразить не только пожилых людей. Большинству наших граждан не свойственно вести здоровый образ жизни, так же как и посещать врача в профилактических целях. Между тем в России самый высокий в мире показатель смертности от инсульта. А среди тех, кто сумел его пережить, лишь 20% возвращаются к прежнему образу жизни. Для успешного восстановления очень важно вовремя распознать инсульт и начать лечение. О том, что это за болезнь, как ее диагностировать и возможно ли полное восстановление после инсульта, читайте в нашем обзоре.

Что такое ишемический инсульт головного мозга и как его распознать

Ишемический инсульт — это острая недостаточность мозгового кровообращения, влекущая за собой нарушения неврологических функций. Острый ишемический инсульт возникает из-за закупорки сосуда тромбом, или эмболом. Из-за нарушенного кровообращения участки головного мозга гибнут, а те функции, которые они контролировали, нарушаются.

Различают следующие виды ишемического инсульта в зависимости от механизма развития этого заболевания:

Атеротромбоэмболический. Возникает из-за атеросклероза крупных артерий.
Кардиоэмболический: эмбол формируется в полости сердца при аритмиях, пороках сердца, эндокардите и других заболеваниях.
Лакунарный — возникает из-за перекрытия относительно мелкого сосуда.
Инсульт другой этиологии. Как правило, вызывается такими редкими причинами, как расслоение стенки крупной мозговой артерии, мигренозный приступ (сама по себе мигрень — явление нередкое, чего нельзя сказать об истинных мигренозных инфарктах мозга), наследственные сосудистые заболевания.
Инсульт неустановленной этиологии. Его диагностируют, когда есть несколько равновероятных причин, и даже полноценное обследование не позволяет выявить конкретный фактор, вызвавший инсульт. Кроме того, обследование, к сожалению, проводится далеко не всегда.

Медицинская статистика

В США инсульт ежегодно поражает около 800 000 человек, в 82–92% случаев речь идет об ишемическом инсульте головного мозга[1]. В России ежегодно регистрируется 400 000 инсультов, 70–85% из которых — ишемические[2].

«Классическими» факторами риска инсульта являются:

возраст старше 50 лет;
артериальная гипертензия;
болезни сердца, особенно сопровождающиеся аритмиями;
сахарный диабет;
курение, злоупотребление алкоголем;
ожирение.

Обычно ишемический инсульт мозга начинается внезапно, на фоне полного здоровья, наиболее часто — ночью или под утро. Для инсульта характерны такие проявления:

парез (паралич) половины тела, конечности, намного реже — всего тела;
нарушение чувствительности половины тела;
нарушение зрения на один или оба глаза;
выпадение полей зрения;
двоение в глазах;
неразборчивая речь из-за нарушения произношения (дизартрия);
перекошенное лицо;
снижение или полная потеря координации движений (атаксия);
головокружение;
нистагм (непроизвольные движения глазных яблок);
несвязная речь, смешение понятий (афазия);
нарушение сознания.

Чаще всего при ишемическом инсульте симптомы возникают не изолировано, а в различных комбинациях. Самый простейший тест, который можно сделать до приезда врача:

Попросить больного улыбнуться/оскалить зубы. При инсульте улыбка асимметрична, лицо перекошено.
Попросить поднять обе руки, согнув их на 90 градусов, если больной сидит или стоит, и на 45 градусов, если лежит, и удерживать в течение пяти секунд. При инсульте одна рука опускается.
Попросить повторить простейшую фразу. При инсульте речь неразборчива.

Очень важно!

При появлении любого из признаков инсульта необходимо немедленно вызывать скорую!

При ишемическом инсульте все, что можно сделать в домашних условиях, — уложить пострадавшего, приподняв его голову, освободить от тугого ремня, расстегнуть воротник, дамам — снять бюстгальтер. Тиражируемые в Интернете методики «кровопускания», растирания мочек ушей и прочие — это бессмысленное издевательство над больным человеком.

Если начинается рвота или пациент теряет сознание — поверните голову человека на бок, достаньте язык больного из ротовой полости и прижмите так, чтобы он не западал. На этом самостоятельная помощь при ишемическом инсульте заканчивается.

Важно!

Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать никакие лекарства, тем более пытаться дать их человеку, потерявшему сознание!

Последствия ишемического инсульта головного мозга

Последствия ишемического инсульта можно разделить на несколько больших групп:

Двигательные нарушения. В зависимости от того, какой именно участок мозга поражен и какой масштаб этого поражения, может быть нарушены подвижность лица, одной или нескольких конечностей. Это самая частая проблема после инсульта. В случаях, когда поражаются отделы мозга, ответственные за глотание, пациент не может самостоятельно питаться, приходится устанавливать назогастральный зонд.
Речевые нарушения. Могут быть двоякого происхождения: либо поражаются участки мозга, ответственные за артикуляцию, либо — отвечающие за распознавание и формирование речи.
Когнитивные и эмоционально-волевые расстройства. У пациента снижается интеллект, вплоть до деменции, ухудшается память, рассеивается внимание. Часто меняется настроение, человек становится «капризным» и «плаксивым», может развиться депрессия.

Но все эти последствия ишемического инсульта головного мозга четко вырисовываются после того, как пройдет острый период болезни. Поначалу же на первый план выходят уже описанные симптомы: головная боль, двигательные нарушения и измененная речь, нарушение сознания. Становится нестабильным артериальное давление, возможно нарушение ритма сердца. Может подняться температура, начаться судороги.

Лечение в стационаре

Врач, обследуя пациента, изучает его неврологический статус: чувствительность, рефлексы… В западных странах КТ- и МРТ-ангиография — стандарт обследования. В нашей же стране они проводятся далеко не всем. При этом без МРТ и КТ ошибки при диагностике ишемического инсульта совершаются в 10% случаев даже при очевидной клинической картине[3]. Обследования должны быть сделаны экстренно сразу после госпитализации, именно поэтому пациент с подозрением на инсульт в идеале должен как можно быстрее оказаться в крупном сосудистом медицинском центре.

При лечении ишемического инсульта позиция современной медицины следующая: «время = мозг», то есть потерянное время — потерянный мозг. Существует так называемое терапевтическое окно: время, в течение которого возникшие изменения могут быть обратимы при условии оказания грамотной медицинской помощи. Это время в случае ишемического инсульта составляет от трех с половиной до шести часов.

Мировая статистика говорит о том, что большая часть времени теряется на догоспитальном этапе: лишь половина пациентов, почувствовав недомогание, звонит в скорую, остальные пытаются связаться с родственниками или семейным врачом[4]. В российских условиях время может быть потеряно и в стационаре: далеко не во всех городах есть крупные сосудистые центры, где обратившимся способны оказать квалифицированную помощь, большинство больниц в глубинке, диагностировав ишемический инсульт головного мозга, лечение проводят по старинке — ноотропами. Эти средства в свое время показали эффективность при исследованиях на животных, но последние клинические исследования не подтверждают их действенность при инсульте[5].

Американские стандарты лечения предполагают, что в течение 60 минут после поступления пациента с подозрением на инсульт он должен быть обследован, приведен в стабильное состояние (осуществляется контроль дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений)[6] и направлен на тромболитическую терапию. Российские клинические рекомендации не столь суровы: до начала тромболитической терапии должно пройти не более четырех с половиной часов[7], после чего она может считаться неэффективной.

Еще до госпитализации врач скорой помощи начинает так называемую базисную терапию, которая продолжается в приемном покое. Ее цель — стабилизировать состояние пациента и поддержать работу органов и систем. Базисная терапия включает:

контроль температуры тела — при ее повышении сверх 37,5°C вводится парацетамол, допускается использовать физические методы охлаждения (бутыли с холодной водой, грелки со льдом);
борьбу с головной болью — в ход идут препараты на основе парацетамола, кетопрофена, трамадола;
купирование судорог (если есть);
поддержание водно-электролитного баланса путем введения 0,9% раствора хлорида натрия;
контроль и коррекция артериального давления;
контроль и коррекция сердечной деятельности;
контроль уровня глюкозы в крови;
кислородотерапию по показаниям.

Специфическое же лечение после ишемического инсульта — это тромболитическая (восстановление кровотока в сосуде) и антикоагулянтная (предотвращение появления тромбов) терапия.

Тромболитическая терапия

Внутривенно вводят тканевый активатор плазминогена, который запускает цепочку биохимических реакций, растворяющий тромбы.

Показания: возраст больного 18–80 лет; прошло не более четырех с половиной часов с момента начала заболевания.

Противопоказания:

прошло более четырех с половиной часов со времени начала заболевания либо время его начала неизвестно (ночной инсульт);
повышенная чувствительность к используемым лекарствам;
артериальное давление выше 185/110;
признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, аневризмы сосудов мозга, абсцесса мозга;
недавние операции на головном или спинном мозге;
подтвержденная язва желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в последние шесть месяцев;
кровотечения из ЖКТ или половой системы (у женщин) в последние три месяца;
прием противосвертывающих средств.

Это далеко не полный перечень противопоказаний, всего их более 30.

Одновременно с введением тромболитических средств другие лекарства не вводятся. 90% от необходимой дозировки вводится внутривенно струйно, оставшиеся — капельно в течение часа. Параллельно врач наблюдает за состоянием пациента. Неврологический статус проверяют каждые 15 минут — во время введения препарата, каждые 30 минут — в течение последующих шести часов, далее — каждые 24 часа. С таким же интервалом проверяется артериальное давление. В течение суток после тромболизиса нельзя делать внутримышечные инъекции и проводить катетеризацию подключичной вены.

Самое частое осложнение тромболитической терапии — кровотечение.

Учитывая большое количество противопоказаний, в развитых странах тромболизис проводят не более чем у 5% пациентов[8].

Антитромбоцитарные средства

Применяют через сутки после тромболизиса, а если он не проводится, то в острейшем периоде. «Аспирин» незначительно снижает смертность от инсульта и предупреждает возникновение повторного.

Механическая тромбэкстракция

Это современная и наиболее перспективная методика восстановления кровоснабжения в мозговых артериях. Тромбы удаляют механическим путем с помощью высокотехнологичного инструментария под рентгенографическим контролем. В артерию вводят стент и продвигают его к месту закупорки. Затем тромб захватывают и извлекают посредством катетера.

В отличие от тромболизиса действие механической тромбэкстракции более продолжительное: она может быть эффективна в течение шести–восьми часов от начала развития инсульта. Кроме того, у нее меньше противопоказаний. Но для такой операции необходимо сложное оборудование, а проводить ее могут только высококвалифицированные сосудистые хирурги. Пока лишь немногие клиники в России имеют возможность выполнять механическую тромбэкстракцию.

Устранение отека мозга

Развивающийся отек мозга устраняют под контролем врачей с помощью диуретических средств. Длительность нахождения в стационаре будет зависеть от состояния каждого конкретного пациента.

Уход

Если в первые дни после ишемического инсульта пациенты погибают в основном от вызванных им нарушений деятельности нервных центров, то позднее смертность вызвана осложнениями, связанными с долгой неподвижностью:

застойной пневмонией;
тромбофлебитами и тромбоэмболией;
пролежнями и их инфицированием.

Поэтому очень важно поворачивать пациента с боку на бок, не допускать, чтобы постельное белье сбивалось в складки. Уход после ишемического инсульта включает в себя и элементы реабилитации, начинать которую можно, как только жизнь пациента окажется вне опасности. Чем раньше начато восстановление после ишемического инсульта головного мозга, тем оно эффективней. Пассивная гимнастика, массаж позволят предупредить контрактуру — ограничения движения в суставах, которые возникают из-за полной неподвижности. Если пациент в сознании, можно начинать речевую гимнастику, пассивную стимуляцию мышц.

Восстановление после ишемического инсульта

Говорить о сроках восстановления после ишемического инсульта довольно сложно: все очень индивидуально.

Важно!

Чтобы мозг восстанавливался и перестраивался максимально активно, необходимо начать реабилитацию как можно раньше.

Основные принципы реабилитации, соблюдение которых увеличивает вероятность успешного восстановления:

Раннее начало, в идеальном варианте — как только жизнь пациента окажется вне опасности.
Последовательность, системность, продолжительность. Не нужно бросаться из крайности в крайность и хвататься за все доступные методы. Способы восстановления меняются в зависимости от состояния пациента. Если вначале это пассивная гимнастика и массаж, то позже показаны упражнения, для выполнения которых пациент должен приложить некоторые усилия. Постепенно в программу реабилитации включают лечебную физкультуру, занятия на тренажерах, в том числе роботизированных. Дополняют программу восстановления использованием физиотерапевтических методов.
Комплексность. Инсульт приводит не только к двигательным нарушениям, но и к психоэмоциональным расстройствам. Поэтому восстанавливать приходится не только двигательные функции. Нередко бывает нужна помощь и логопеда, нейропсихолога, зачастую — психиатра. Необходимо выполнять упражнения для восстановления внимания, памяти, ассоциативного мышления. Очевидно, что обеспечить пациенту весь комплекс нужных мероприятий в государственных медицинских учреждениях с их постоянной нехваткой специалистов и очередью в несколько месяцев довольно трудно.

В идеальных условиях реабилитация состоит из нескольких этапов:

Первый этап восстановления проходит в остром периоде в условиях отделения, куда госпитализирован пациент.
После того как острый период закончился, восстановление продолжается в реабилитационном отделении стационара (если пациент не может передвигаться самостоятельно) или в реабилитационном санатории.
Амбулаторно-поликлинический этап: пациент, если ему это под силу, посещает реабилитационный кабинет, при отсутствии такой возможности восстановление организуется на дому.

Прогноз восстановления

Смертность от инсультов в нашей стране самая высокая в мире: 175 летальных исходов на 100 000 человек в год[9]. При этом в течение месяца от инсульта умирают 34,6% пострадавших, в течение года — каждый второй заболевший. Из выживших только 20% удается восстановиться практически полностью (им не присваивается группа инвалидности). 18% выживших утрачивают речь, 48% — теряют способность двигаться[10]. Тем не менее при ишемическом инсульте, как видно, прогноз на полное выздоровление может быть вполне благоприятным.

Невозможно заранее предсказать, как надолго затянется восстановление. Здесь нужно учитывать факторы, ухудшающие прогноз и утяжеляющие последствия ишемического инсульта. Например:

основной очаг поражения находится в функционально значимых зонах мозга — в речевых и двигательных центрах;
большие размеры очага;
пожилой возраст пациента — особенно для восстановления сложных двигательных навыков;
грубые нарушения тонуса мышц конечностей;
нарушение мышечно-суставного чувства — пациент не понимает, в каком положении находится конечность, если не видит ее;
снижение уровня интеллекта;
эмоциональные расстройства (депрессия).

Но неблагоприятный прогноз отнюдь не означает, будто ситуация бесперспективная. Напомним, что шансы на восстановление повышаются в случае:

раннего начала реабилитации;
сохранности интеллекта больного;
активной заинтересованности самого пациента в восстановлении;
адекватно подобранной программы восстановления.

Оперативность и точн