Заболеваемость и смертность инсульта

Результаты многочисленных исследований [1—3] показали, что на клинико-эпидемиологическую картину инсульта оказывает влияние широкий спектр факторов, одним из которых является возраст пациента.

Несмотря на то что заболеваемость инсультом увеличивается с возрастом, инсульт может поражать любую возрастную группы [4, 5]. При этом в условиях постоянно растущего числа пожилых, инсульт и его влияние на качество жизни по-прежнему являются серьезной проблемой. С другой стороны, по данным исследований последних десятилетий [6, 7], во всем мире наблюдается прирост заболеваемости инсультом в молодом и среднем возрасте, т. е. у трудоспособных квалифицированных профессиональных групп населения.

Доказано, что существуют различия в факторах риска развития инсульта в молодом и старческом возрасте. Имеются также различия в патогенетических механизмах инсульта в разных возрастных группах, что в значительной степени определяет тактику лечения [8, 9].

Таким образом, анализ показателей заболеваемости и смертности от инсульта, а также дальнейшее изучение особенностей течения и прогноза в различных возрастных группах вносит весомый вклад в разработку адаптированных мер первичной и вторичной профилактики. Важно отметить, что ранее проводимые на территории РФ эпидемиологические исследования инсульта отражали картину заболевания в разных регионах без учета различных возрастных групп или с учетом только одной возрастной группы (25—74 года), что не позволяло оценить ежегодную динамику показателей инсульта в разных возрастных группах и, следовательно, составить прогноз [10—12].

Цель исследования — проанализировать эпидемиологические данные и составить прогноз уровня заболеваемости и смертности от инсульта на 5-летний период в разных возрастных группах.

Исследование было ретроспективным, проводилось на основе данных территориально-популяционного регистра за 2009—2016 гг. среди населения 25 лет и старше и было одобрено Этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (14.12.15, протокол № 150).

В табл. 1 представлены Таблица 1. Численность населения по территориям исследования территории исследования и суммарная численность изучаемой популяции с учетом миграционных процессов.

В течение 8-летнего периода в изучаемых регионах регистрировался каждый случай инсульта, сбор данных осуществлялся однотипно на всех территориях, согласно протоколу территориально-популяционного регистра ВОЗ.

С 2009 г. в изучаемых регионах проходили мероприятия по реорганизации помощи в рамках приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 928н от 15.11.12 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Следовательно, все территории по уровню диагностики и оказания помощи больным инсультом находились на схожем уровне.

Суммарно было проанализировано 25 504 случая первичного инсульта. В исследование были включены пациенты, которые выжили после 28 сут от начала заболевания, а также больные с летальным исходом в течение 1—28 сут со дня развития инсульта.

Верификация диагноза проводилась с помощью методов нейровизуализации — компьютерной томографии (КТ)/магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или аутопсии. Все пациенты были разделены на 4 возрастные группы. В табл. 2 дано Таблица 2. Распределение количества первичных случаев инсульта с летальным исходом в зависимости от возраста распределение количества первичных случаев инсульта с летальным исходом в зависимости от возрастной группы.

Во всех возрастных группах был рассчитан прогноз на 5 лет следующих показателей:

— заболеваемость — количество случаев первичного инсульта, зарегистрированных среди представителей изучаемой популяции в течение 1 года (стандартизованный показатель на 1000 населения половозрастной структуры данной популяции);

— cмертность от инсульта — количество всех летальных исходов в первые 28 сут от начала заболевания, стандартизованных по половозрастной структуре исследуемой популяции на 1000 населения.

Для каждого года рассчитывались заболеваемость и смертность от инсульта в 4 возрастных группах и проводилось сравнение между годами, которое выражалось в процентах прироста/убыли этих показателей. Прогноз уровня заболеваемости и смертности от инсульта осуществлялся с использованием метода ARIMA (англ:. Autoregressive Integrated Moving Average), авторегрессионной модели (англ:. Autoregression — AR) и модели скользящего среднего (англ:. Moving Average — MA) и их комбинации. Модель ARIMA была выбрана для оценки прогноза, поскольку она учитывает стабильность показателя, последовательность и тренд. Метод ARIMA основан на использовании в прогнозе некоторого количества прошлых значений, определяемого исходя из автокорреляционных зависимостей ряда, и прошлых значений величины ошибки. Горизонт прогнозирования определялся длинной полного ряда и составил 5 лет. Для проверки стационарности ряда использовались тесты Льюнга—Бокса. Трансформация временных рядов при наличии пиковых значений (для их сглаживания) выполнялась с помощью преобразования Бокса—Кокса. Для оценки качества модели применяли информационный критерий Акаике (англ:. Akaike Information Criteria — AIC), при этом считалось, что наилучшей будет являться модель с наименьшим значением критерия.

С 2009 по 2016 г. на территориях исследования наблюдалось снижение уровня заболеваемости инсультом среди групп молодого, среднего и пожилого возраста. В 2009 г. показатель заболеваемости инсультом в группе молодого возраста составил 0,42 на 1000 человек (рис. 1). Рис. 1. Заболеваемость инсультом в молодом возрасте в 2009—2016 гг.

В группе молодого возраста регистрировались незначительные темпы убыли заболеваемости (около 12%) в 2010—2011, 2011—2012 и 2014—2016 гг. Между 2009 и 2016 г. произошло снижение заболеваемости инсультом на 15,9% (р=0,15), не являющееся статистически значимым.

В группе среднего возраста показатели заболеваемости инсультом составили 3,09 на 1000 в 2009 г. и 2,24 — в 2016 г. (рис. 2). Рис. 2. Заболеваемость инсультом в среднем возрасте в 2009—2016 гг.

Заболеваемость инсультом в среднем возрасте продемонстрировала статистически значимое снижение между 2009 и 2016 г. (р=0,001), составившее 31%.

В 2009—2013 гг. заболеваемость инсультом в пожилом возрасте умеренно и последовательно снижалась в пределах 4% в 1 год (рис. 3). Рис. 3. Заболеваемость инсультом в пожилом возрасте в 2009—2016 гг. В 2012—2013 гг. заболеваемость в этой возрастной группе снизилась на 12,98%, однако в 2016 г. наблюдалось повышение показателя на 6,48%, не изменившее его общей убывающей тенденции. С 2009 по 2016 г. заболеваемость инсультом в пожилом возрасте снизилась на 28%: с 10,31 до 7,60 на 1000 (р=0,002).

Среди всех возрастных групп на старческий возраст приходилась 1/3 всех инсультов. В этой возрастной группе был зарегистрирован прирост заболеваемости на 27%: с 7,17 до 9,20 на 1000 человек в период 2009 и 2016 гг. (р=0,08) (рис. 4). Рис. 4. Заболеваемость инсультом в старческом возрасте в 2009—2016 гг. Основной прирост заболеваемости инсультом в старческом возрасте пришелся на 2012 г., его темпы достигали 10% в 1 год.

Таким образом, наметившаяся положительная динамика заболеваемости в молодом возрасте, а также статистически значимое снижение заболеваемости в среднем и пожилом возрасте отражают результаты внедрения мероприятий по управлению рисками развития инсульта в изучаемых регионах. Существуют определенные сложности, связанные с диагностикой инсульта в группе молодого возраста. Трудности в диагностике инсульта зарегистрированы также в других странах [13].

При этом необходимо отметить, что уровень заболеваемости инсультом во всех возрастных группах подвержен разным воздействиям не только медицинского, но и социального и экономического характера, хотя медицинский аспект играет главную роль. Уровень заболеваемости среди группы старческого возраста не только не имел тенденции к снижению, а наоборот — регистрировалось увеличение показателя заболеваемости инсультом. Можно предположить, что увеличение заболеваемости инсультом в старческом возрасте обусловлено улучшением диагностики инсульта в связи с большей доступностью методов нейровизуализации (КТ/МРТ) и возможностью госпитализации пациентов старческого возраста в специализированные учреждения. По данным территориально-популяционного регистра, выполнение КТ/МРТ среди пациентов старческого возраста в 2009 г. составляло 53,5%, в 2016 — 86,5%, количество госпитализаций в 2009 г. составляло 69,4%, в 2016 г. — 90,7%.

При прогнозировании заболеваемости инсультом с помощью модели семейства ARIMA ни в одной из анализируемых возрастных групп значимых автокорреляций в течение 8-летнего периода обнаружено не было, следовательно, прогнозирование заболеваемости инсультом не привело к эффективному результату. Во всех возрастных группах при анализе показателя заболеваемости не было выявлено стабильности в течение необходимого для прогноза времени. Несмотря на то что проводимые в стране мероприятия положили начало снижению уровня заболеваемости инсультом, темпы снижения и их последовательность оказались недостаточными для обеспечения достоверного прогноза.

Показатели смертности от инсульта у пациентов молодого возраста имели нестабильный характер (рис. 5). Рис. 5. Смертность от инсульта в молодом возрасте в 2009—2016 гг.

В 2009—2013 гг. наблюдались колебания показателя уровня смертности от инсульта. В последние 3 года исследования появилась тенденция к его росту: 0,03; 0,04 и 0,05 на 1000 населения соответственно. При сравнении показателя смертности от инсульта в молодом возрасте между 2009 и 2016 г. статистически значимых различий не было выявлено (р=0,86). Кроме того, за указанный период не наблюдалось снижения уровня смертности. Возможно, одной из весомых причин могла являться тяжелая клиническая картина инсульта в молодом возрасте. Часто у молодых пациентов инсульт не распознают, что ведет к неправильной стратегии лечения и повышению уровня смертности. По мнению ряда авторов, более «агрессивное» выявление и устранение факторов риска инсульта у молодых будет способствовать уменьшению уровня заболеваемости и смертности.

При попытке прогнозирования смертности от инсульта у группы молодого возраста не было выявлено значимых автокорреляций. Но, исходя, из общемировых тенденций по анализу уровня заболеваемости и смертности, без дополнительно принятых мер, ожидается увеличение уровня заболеваемости и смертности в этой возрастной группе.

Среди пациентов среднего (рис. 6) Рис. 6. Смертность от инсульта в среднем возрасте в 2009—2016 гг. и прогноз уровня смертности от инсульта на 2017—2021 гг. и пожилого (рис. 7) Рис. 7. Смертность от инсульта в пожилом возрасте в 2009—2016 гг. и прогноз уровня смертности от инсульта на 2017—2021 гг. возраста наблюдалось практически стабильное ежегодное уменьшение смертности от инсульта с 2009 по 2016 г. Прогноз уровня смертности от инсульта среди группы среднего возраста предполагает снижение показателя уровня смертности на 3,4% в 2018 г., а в 2019 и 2020 г. — по 0,6% в 1 год. В 2020—2021 гг. предполагается его стабилизация на уровне 0,171 на 1000 населения.

Прогноз уровня смертности от инсульта среди группы пожилого возраста предполагает постепенное незначительное повышение показателя. В 2018 г. ожидается его прирост на 0,9%, 2019 г. — на 0,5%, 2020 г. — на 0,1% при уровне показателя смертности 1,102 случая на 1000 населения. С учетом его высоких значений в 2009 г. (2,66 на 1000) и достигнутого снижения на 81% в 2016 г. (1,06 на 1000) прирост показателя на 1,5% не изменит бремени инсульта в этой возрастной группе. Полученный благоприятный прогноз в группах среднего и пожилого возраста свидетельствует об оптимальном управлении показателем смертности от инсульта в этом возрасте.

Несмотря на прирост заболеваемости инсультом, зарегистрировано статистически значимое снижение (р=0,013) показателя смертности от инсульта в старческом возрасте на 26%: с 2,75 (2009 г.) до 1,97 случая на 1000 населения (2016 г.) (рис. 8). Рис. 8. Смертность от инсульта в старческом возрасте в 2009—2016 гг.

Максимальный темп прироста уровня смертности от инсульта пришелся на 2014 г. и составил 16,24%, второй темп прироста отмечался в 2016 г. и составил 9,61%. Среди всех возрастных групп на старческий возраст приходилось ½ летальных исходов от инсульта.

При прогнозировании смертности от инсульта у больных старческого возраста не было выявлено значимых автокорреляций.

По показателю смертности максимально положительный результат был получен в группах среднего и пожилого возраста. Очевидно, что снижение смертности от инсульта обусловлено рядом факторов. В первую очередь это снижение уровня заболеваемости, что подтверждается результатами ряда исследований, где прослеживается наличие прямой корреляционной связи между значением уровня заболеваемости и смертности. Также за последнее десятилетие в экономически развитых странах наблюдается увеличение доли инсультов с минимальными повреждениями головного мозга, что является важным фактором снижения смертности от инсульта, несмотря на менее значительное снижение заболеваемости. При этом доказано, что уровень смертности от инсульта в большей степени, чем уровень заболеваемости инсультом, зависят от мероприятий медицинского характера [14, 15]. Исследование выявило проблемы управления заболеваемостью инсультом в молодом возрасте, что свидетельствует о необходимости пристального внимания к этой возрастной группе на этапах профилактики, диагностики и лечения, а также при инсульте в старческом возрасте, где большую роль играет наличие сопутствующих заболеваний.

Проведенное исследование показало наличие положительной динамики за 2009—2016 гг. в виде уменьшения уровня заболеваемости инсультом среди групп среднего и пожилого возраста. Значение показателя заболеваемости от инсульта в группе молодых в 2016 г. было ниже, чем в 2009 г., однако без статистически значимых различий. В группе старческого возраста наблюдалась тенденция прироста уровня заболеваемости с 2012 г., темпы прироста достигали 10% в 1 год.

Уменьшение уровня смертности от инсульта наблюдалось среди лиц среднего, пожилого и старческого возраста. Наибольший темп снижения прослеживался у групп среднего и пожилого возраста и составил в 2012 г. около 30%. У лиц старческого возраста уменьшение уровня смертности от инсульта было менее выражено. По данным настоящего исследования, на старческий возраст приходилась ½ летальных исходов вследствие инсульта. У молодых этот показатель с 2009 до 2016 г. не изменился и составил 0,05 случая на 1000. При этом в 2015 и 2016 гг. наблюдались достаточно высокие темпы прироста смертности от инсульта в этой возрастной группе. Прогнозирование заболеваемости инсультом на 5-летний период было невыполнимо среди групп молодого и старческого возраста по причине отсутствия значимых автокорреляций. Прогноз показателя смертности групп среднего возраста предполагает снижение смертности по 2019 г. включительно с дальнейшей стабилизацией показателя до 2021 г. Прогноз смертности в пожилом возрасте предполагает постепенное незначительное повышение на всем горизонте прогнозирования — около 1,5%. С учетом достигнутого за 8 лет снижения на 81%, прогнозируемый прирост не изменит бремени инсульта в пожилом возрасте. Полученный благоприятный прогноз для показателей смертности от инсульта в среднем и пожилом возрасте позволяет сделать вывод об оптимальном управлении показателем смертности от инсульта в этих группах.

Полученные данные предполагают продолжение краткосрочных и долгосрочных мероприятий по первичной профилактике инсульта с учетом специфики возрастных групп. По результатам настоящего исследования и при сопоставлении с данными, представленными в современной литературе, можно сделать вывод, что требуются разработки дополнительных целевых профилактических мероприятий для групп молодого и старческого возраста.

Авторы заявляют
об
отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Клочихина О.А. — https://orcid.org/0000-0001-5551-0751; e-mail: o.klochihina@mail.ru

Стаховская Л.В. — https://orcid.org/0000-0001-6325-9237; е-mail: lstakh@mail.ru

Полунина Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-3679-432X; e-mail: gilti2@yandex.ru

Страхов О.А. — https://orcid.org/0000-0002-4076-2515; e-mail: ostrakhov@synergy.ru

Клочихина М.М. — https://orcid.org/ 0000-0001-9878-1594; e-mail: marieklo654@gmail.com

Как цитировать:

Клочихина О.А., Стаховская Л.В., Полунина Е.А., Страхов О.А., Клочихина М.М. Эпидемиология и прогноз уровня заболеваемости и смертности от инсульта в разных возрастных группах по данным территориально-популяционного регистра. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8 вып. 2):5-12. https://doi.org/10.17116/jnevro20191190825

Автор, ответственный за переписку: Полунина Екатерина Андреевна — e-mail: gilti2@yandex.ru