Выписной эпикриз при ишемическом инсульте
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ, èñòîðèÿ æèçíè. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîé. Óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà íà îñíîâàíèè îñìîòðà è ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîñòèðîâàíèÿ. Íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå, ïðîãíîç äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áîëüíîé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé
Óíèâåðñèòåò
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå – ïîâòîðíûé èíñóëüò ãîëîâíîãî ìîçãà â ëåâîì êàðîòèäíîì áàññåéíå îò 6.12.08. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò. Ïðàâîñòîðîííèé óìåðåííûé ãåìèïàðåç.
Îñëîæíåíèÿ – íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ – ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà. ßçâåííàÿ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà ñëàáîñòü è ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïðàâîé ðóêå è ïðàâîé íîãå, íàðóøåíèå ðå÷è
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
(anamnesis morbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîé, îêîëî 20 ëåò ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ñ ìàêñèìàëüíûì ïîäúåìîì ÀÄ 180/100, ïîñòîÿííî ïðèíèìàåò ãèïîòåíçèâíûå ïðåïàðàòû.  àâãóñòå 2008 ãîäà ïåðåíåñëà èíôàðêò ãîëîâíîãî ìîçãà. 17.12.08 íà ôîíå ÀÄ 170/90 íàðàñòàëè æàëîáû íà ñëàáîñòü è ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïðàâîé ðóêå è ïðàâîé íîãå. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïî ÑÌÏ â ÃÊÁ ¹6
Èñòîðèÿ æèçíè
(anamnesis vitae)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå – ðîäèëàñü â 1933 ãîäó â Ìîñêâå
Òðóäîâîé àíàìíåç – â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåíñèîíåðêà
Ïèòàíèå – ðåãóëÿðíîå, óìåðåííî êàëîðèéíîå
Âðåäíûå ïðèâû÷êè – âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ – ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç – íåïåðåíîñèìîñòü ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò
Íàñëåäñòâåííîñòü – íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
(status praesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîé àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèåíîðìîñòåíè÷åñêîå
Îáùèé îñìîòð
Êîæíûå ïîêðîâû – îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò
Ïðèäàòêè êîæè – âîëîñû íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ
Âèäèìûå ñëèçèñòûå – âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè, ãëîòêè, êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñêëåðû áåëîãî öâåòà, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è âûðàæåííîñòü ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íå îáíàðóæåíî
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà – ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû – íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè – ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, òèï ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêèé, äåôîðìàöèé íåò
Äûõàíèå – ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ, ×Ä 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû
Ïàëüïàöèÿ – ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ – íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ – ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ – ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïû îòñóòñòâóþò âî âñåõ îòäåëàõ
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà – ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî
Ïàëüïàöèÿ – âåðõóøå÷íûé òîë÷îêëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïåðêóññèÿ – ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ – ×ÑÑ 70 óä/ìèí, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íûå, øóìû îòñóòñòâóþò
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ – ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, àðèòìè÷íûé, 70 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà – ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, èçúÿçâëåíèé íåò
Æèâîò – ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
Ïàëüïàöèÿ – æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò
Ïåðêóññèÿ – íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê
Àóñêóëüòàöèÿ – øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò. Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ãðàíèöû ïå÷åíè â ïðåäåëàõ íîðìû
Ñåëåçåíêà
Îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò
Ïàëüïàöèÿ – ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïåðêóññèÿ – ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, êîíòàêòíà, íåìíîãî çàòîðìîæåíà, ïîâåäåíèå óðàâíîâåøåííîå. Îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå
Ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì
Îáùåìîçãîâûõ ñèìïòîìîâ íåò
Ñîáñòâåííî ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà, ïîçà ëåãàâîé ñîáàêè, ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî âåðõíèé, ñðåäíèé è íèæíèé) – íå îïðåäåëÿþòñÿ
Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè
Ðå÷ü – ðå÷ü çàòðóäíåíà (ìîòîðíàÿ àôàçèÿ). Áîëüíàÿ ïðîèçíîñèò ñëîâà ìåäëåííî. Ñëîâàðíûé çàïàñ ñíèæåí. Ïîâòîðíàÿ ðå÷ü çàòðóäíåíà. Ñëîæíûå ôðàçû ïðîèçíîñèò ñ òðóäîì. Çâóêè è îòäåëüíûå ñëîâà ïîâòîðÿåò ïðàâèëüíî. Ïðè îïèñàíèè ïðåäìåòîâ ëåãêî âñïîìèíàåò èõ íàçâàíèÿ. Ïðåäìåòû íàçûâàåò ïðàâèëüíî. Îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò ïðàâèëüíî, íî ìåäëåííî
Ïàìÿòü – ïàìÿòü íà ÷èñëà, èìåíà, íàçâàíèÿ ïðåäìåòîâ íåñêîëüêî ñíèæåíà
Âíèìàíèå – óñòîé÷èâî
Ìûøëåíèå – çàìåäëåíî
×åðåïíûå íåðâû
I ïàðà – îáîíÿòåëüíûé íåðâ
Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî, çàïàõè ðàçëè÷àåò. Îáîíÿòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé íåò
II ïàðà – çðèòåëüíûé íåðâ
Îòìå÷àåò ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ. Âûïàäåíèé ïîëåé çðåíèé íåò. Öâåòîîùóùåíèå íå íàðóøåíî
III, IV, VI ïàðû – ãëàçîäâèãàòåëüíûé, áëîêîâûé, îòâîäÿùèé íåðâû
Äèïëîïèè íåò. Ãëàçíûå ùåëè ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íåò. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ íå íàðóøåíà
V ïàðà – òðîéíè÷íûé íåðâ
×óâñòâèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ
Áîëåé è ïàðåñòåçèé â îáëàñòè ëèöà íåò. Òî÷êè âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. ×óâñòâèòåëüíîñòü â îáëàñòè ëèöà ñîõðàíåíà, íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâàÿ. Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Íàðóøåíèé âêóñà íåò
Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ
Äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè îòêðûâàíèè ðòà ñìåùåíèé íèæíåé ÷åëþñòè íåò. Òîíóñ æåâàòåëüíûõ ìûøö ñîõðàíåí. Ôóíêöèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö ðàçâèòà õîðîøî, ñèììåòðè÷íî. Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé æåâàòåëüíûõ ìûøö íåò
Ðåôëåêñû òðîéíè÷íîãî íåðâà
Êîíúþíêòèâàëüíûé, êîðíåàëüíûé è íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû – ñîõðàíåíû
VII ïàðà – ëèöåâîé íåðâ
Ëèöî ñèììåòðè÷íîå. Ïàöèåíòêà ìîæåò çàæìóðèâàòü ãëàçà, íàõìóðèâàòü áðîâè, íàìîðùèâàòü ëîá, íàäóâàòü ùåêè (ñèììåòðè÷íî). Ëàãîôòàëüìà íåò. Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íûå. Ïðàâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñãëàæåíà. Ðàñïîëîæåíèå óãëîâ ðòà ñèììåòðè÷íîå. Ôèáðèëëÿðíûõ è ôàñöèêóëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé ìèìè÷åñêèõ ìûøö íåò. Ëèöåâûå ãèïåðêèíåçû (ãåìèñïàçì, áëåôàðîñïàçì, ïàðàñïàçì, òèêè) íå íàáëþäàþòñÿ. Ñëåçîòå÷åíèå è ñóõîñòü ãëàç íå íàáëþäàåòñÿ
VIII ïàðà – ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâ
Îñòðîòà ñëóõà ñíèæåíà. Øóì, çâîí â óøàõ, çâóêîâûå ãàëëþöèíàöèè íå íàáëþäàþòñÿ. Ïðîáû Âåáåðà, Ðèííå ïîëîæèòåëüíûå. Âåñòèáóëÿðíîé àòàêñèè è íèñòàãìà íåò. Âðåìåíàìè îòìå÷àåò ãîëîâîêðóæåíèå
IX, X ïàðû – ÿçûêîãëîòî÷íûé, áëóæäàþùèé íåðâû
Ïîëîæåíèå ìÿãêîãî íåáà è ÿçû÷êà â ïîêîå è ïðè ôîíàöèè ñèììåòðè÷íîå. Ôîíàöèÿ ñîõðàíåíà, îõðèïëîñòè íåò. Ãëîòàíèå íå íàðóøåíî, äèñôàãèè íåò. Íàðóøåíèé âêóñà íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà íåò. Íåáíûé è ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ñîõðàíåíû
XI ïàðà – äîáàâî÷íûé íåðâ
Ïðè ïàëüïàöèè àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé è òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû íå âûÿâëåíî. Äâèæåíèÿ ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïîäíÿòèå ïëå÷ è ñáëèæåíèå ëîïàòîê ïàöèåíòêà ïðîèçâîäèò áåç çàòðóäíåíèé
XII ïàðà – ïîäúÿçû÷íûé íåðâ
Ïîëîæåíèå ÿçûêà â ïîëîñòè ðòà è ïðè âûñîâûâàíèè ïî ñðåäíåé ëèíèè. Àòðîôèè è ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé ÿçûêà íåò. Äâèæåíèÿ ÿçûêà ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå. Àòðîôèè ÿçûêà íåò
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ïðè îñìîòðå ìóñêóëàòóðû êîíå÷íîñòåé ìûøå÷íûõ àòðîôèé, ãèïåðòðîôèé, ôèáðèëëÿðíûõ è ôàñöèêóëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íå âûÿâëåíî. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâûõ âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòÿõ îãðàíè÷åíû, çàìåäëåíû. Ñèëà ìûøö ïëå÷à, ïðåäïëå÷üÿ, êèñòè è ïàëüöåâ ïðàâîé ðóêè 3 áàëëà, ëåâîé ðóêè – 5 áàëëîâ. Ñèëà ìûøö áåäðà, ãîëåíè è ñòîïû ïðàâîé íîãè 4 áàëëà, ëåâîé íîãè – 5 áàëëîâ. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ ñîõðàíåíû. Òîíóñ ìûøö ïîâûøåí ñ ïðàâîé ñòîðîíû ïî ñïàñòè÷åñêîìó òèïó
Ïðîáà Áàðå
Âåðõíèé ïðèåì Áàðå – ïàöèåíòêà â ïîëîæåíèè ñòîÿ ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè íå ìîæåò äëèòåëüíîå âðåìÿ óäåðæèâàòü ïðàâóþ ðóêó äî ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ
Íèæíèé ïðèåì áàðå – ïàöèåíòêà ëåæà ñ ñîãíóòûìè íîãàìè â êîëåííûõ ñóñòàâàõ íå ìîæåò äëèòåëüíîå âðåìÿ óäåðæèâàòüñÿ â äàííîì ïîëîæåíèè
Ïîõîäêà íå ïðîâåðÿëàñü èç-çà ãåìèïàðåçà
Êîîðäèíàòîðíàÿ ñôåðà
 ïîçå Ðîìáåðãà íàáëþäàåòñÿ ïîøàòûâàíèå â ïðàâóþ ñòîðîíó. Íàáëþäàåòñÿ ïîøàòûâàíèå â ïðàâóþ ñòîðîíó ïðè õîäüáå. Ïðè ïàëüöå-íîñîâîé è ïàëüöå-óêàçàòåëüíîé ïðîáå íàáëþäàåòñÿ ïðîìàõèâàíèå âïðàâî. Ïÿòî÷íî-êîëåííóþ ïðîáó íå âûïîëíÿåò. Ïðè ïðîáå íà äèàäîõîêèíåç íàáëþäàåòñÿ îòñòàâàíèå ïðàâîé êèñòè ïðè äâèæåíèè. Ïðîáó Áàáèíñêîãî íå âûïîëíÿåò
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû
Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, êîëåííûé ðåôëåêñ, àõèëëîâ ðåôëåêñ – ïîâûøåíû ñ ïðàâîé ñòîðîíû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî, ðåôëåêñ Îïïåíãåéìà) – îòðèöàòåëüíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé (ðåôëåêñ Ðîññîëèìî, ðåôëåêñ Áåõòåðåâà) – îòðèöàòåëüíûå
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
Ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü
Áîëåé è ïàðåñòåçèé íåò. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà áîëåâûå òî÷êè çàòûëî÷íîãî íåðâà, íåðâà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ (òî÷êà Ýðáà), íà ïàðàâåðòåáðàëüíûå òî÷êè (ïî õîäó ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ) áîëåé íå îòìå÷àåò. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ñåäàëèùíîãî è áåäðåííîãî íåðâîâ ïðè íàäàâëèâàíèè íà áîëåâûå òî÷êè íå îòìå÷àåò. Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà êîíå÷íîñòÿõ ñíèæåíà ñ ïðàâîé ñòîðîíû. Ñèìïòîì Íåðè (áîëü â ïîÿñíèöå ïðè ñãèáàíèè ãîëîâû) îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ëàñåãà (áîëü â ïîÿñíèöå ïðè ïîäíèìàíèè çà ïÿòêó âûòÿíóòîé íîãè áîëüíîãî, èñ÷åçíîâåíèå áîëè ïðè ñãèáàíèè íîãè â êîëåíå) îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ñèêàðà (áîëü â ïîäêîëåííîé ÿìêå ïðè ñãèáàíèè èëè ðàçãèáàíèè ñòîïû) îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Âàññåðìàíà (ïîÿâëåíèå áîëåé ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà ïðè ìàêñèìàëüíîì ðàçãèáàíèè âûòÿíóòîé íîãè ó áîëüíîãî, ëåæàùåãî íà æèâîòå) îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Øòðþìïåëëÿ-Ìàöêåâè÷à (âîçíèêíîâåíèå áîëè ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà ïðè ñãèáàíèè ãîëåíè ó áîëüíîãî, ëåæàùåãî íà æèâîòå) îòðèöàòåëüíûé
Ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü
Ñóñòàâíî-ìûøå÷íàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, âèáðàöèîííîå ÷óâñòâî, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ è âåñà íå íàðóøåíû
Ñëîæíûå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè
Ñòåðåîãíîñòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ÷óâñòâî ëîêàëèçàöèè ðàçäðàæåíèÿ, êèíåñòåòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû
Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ãîëîâíûõ áîëåé, îáìîðîêîâ, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ ñîõðàíåíà. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûå. Òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé êîæè (øåëóøåíèå, ãèïåðêåðàòîç, ÿçâû) íåò. Îêðàñêà ðàäóæåê ðàâíîìåðíàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ïîòëèâîñòè èëè ñóõîñòè êîæè íå îòìå÷åíî. Âîëîñû íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò. Îïðåäåëÿåòñÿ êðàñíûé äåðìîãðàôèçì. Ðåôëåêòîðíûé äåðìîãðàôèçì – ïðè øòðèõîâîì ðàçäðàæåíèè êîæè ïîÿâëÿåòñÿ êðàñíàÿ ïîëîñà øèðèíîé 1 ñì. Ïèëîìîòîðíûé ðåôëåêñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè âûïîëíåíèè îðòîêëèíîñòàòè÷åñêîé ïðîáû èçìåíåíèå ðèòìà ñåðäöà íå ïðåâûøàåò 10 óäàðîâ â ìèíóòó. Ãëàçî-ñåðäå÷íûé ðåôëåêñ Àøíåðà â íîðìå (óðåæåíèå ðèòìà ñåðäöà íà 8 óäàðîâ â ìèíóòó). Ãèïåðñàëèâàöèè, êñåðîñòîìèè è êñåðîôòàëüìèè íåò
Òîïè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ó ïàöèåíòêè èìååòñÿ ïðàâîñòîðîííèé óìåðåííûé ãåìèïàðåç ñ ïîâûøåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà ïî ñïàñòè÷åñêîìó òèïó ñ ïîâûøåíèåì ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ. Òàêæå ó ïàöèåíòêè èìååòñÿ öåíòðàëüíûé ïàðåç V ïàðû íåðâîâ ñïðàâà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè âíóòðåííåé êàïñóëû ñëåâà, à âíóòðåííÿÿ êàïñóëà êðîâîñíàáæàåòñÿ âåòâÿìè ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Ñèíäðîìàëüíûé äèàãíîç – óìåðåííûé ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèãèïýñòåçèÿ, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå – ïîâòîðíûé èíôàðêò ãîëîâíîãî ìîçãà â ëåâîì êàðîòèäíîì áàññåéíå îò 6.12.08. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò. Ïðàâûé óìåðåííûé ãåìèïàðåç
Îñëîæíåíèÿ – íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ – ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà. ßçâåííàÿ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò | Ãåìîððàãè÷åñêèé èíñóëüò |
Íà÷àëî ïîñòåïåííîå | Íà÷àëî âíåçàïíîå |
Âîçíèêàåò íî÷üþ èëè ïîä óòðî | Âîçíèêàåò äíåì |
Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî | Ñîçíàíèå óòðà÷åíî |
Ãåìèïàðåç | Ãåìèïëåãèÿ |
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå | Êîæíûå ïîêðîâû ãèïåðåìèðîâàíû |
Ïóëüñ ñëàáûé, ÷àñòûé | Ïóëüñ íàïðÿæåííûé, çàìåäëåííûé |
ÀÄ â íîðìå | ÀÄ çíà÷èòåëüíî ïîâûøåíî |
Çðà÷êè áåç èçìåíåíèé | Çðà÷êè ñóæåíû |
Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå | Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû ïîëîæèòåëüíûå |
 êðîâè ëåéêîöèòîç | Êðîâü áåç èçìåíåíèé |
Ëå÷åíèå
1) Ðåîïîëèãëþêèí 200,0 â/â êàïåëüíî – äëÿ óëó÷øåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ
2) Ìàãíèÿ ñóëüôàò 25% 5,0 â/â-ñ ïðîòèâîîòå÷íîé öåëüþ
3) Àìèíàëîí 0,25 1 òàáë 3 ðàçà â äåíü
4) Âèòàìèíû Â1 è Â6 2,0 â/ì ÷åðåç äåíü
5) Ïèðàöåòàì 20% 10,0 â/â-íîîòðîïíîå
6) Ýìîêñèïèí 5,0 â/â-ñ àíòèîêñèäàíòíîé öåëüþ
7) Öèííàðèçèí 25 ìã 1 òàáë 3 ðàçà â äåíü
8) Èíäîïàìèä 15 ìã 1 òàáë 1 ðàç â äåíü – ìî÷åãîííîå
9) Ýíàï 5 ìã 1 òàáë 2 ðàçà â äåíü – ñ ãèïîòåíçèâíîé öåëüþ
Ïðîãíîç
Äëÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûé
Äëÿ çäîðîâüÿ – îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé
Äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè – íåáëàãîïðèÿòíûé
Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ óòðà÷åííûõ ôóíêöèé – îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé.
Источник
Больной___________________, 1966 г.р., инвалид II группы, был направлен на реабилитационное лечение в ВОКБ. Диагноз направившей организации (поликлиника №1 г. Орши): «Ишемический инсульт в ПКБ (25.11.10), выраженный левосторонний гемипарез, поздний восстановительный период.Артериальная гипертензия IIIст., р.4. Сахарный диабет IIтипа, субкомпенсация. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ст. ремиссии. Хронический гастрит, ст. ремиссии.»
Поступил 25.03.2011г с жалобами на чувство онемения, слабость, ограничение движений в левых конечностях, спонтанно возникающую головную боль, головокружение. Больным себя считает с 25.11.2010 года, когда вечером в 18.00 после предшествующей физической нагрузки внезапно потерял сознание (за несколько недель до этого наблюдались приступы головокружения, поднималось давление до 180/100мм.рт.ст., никакие препараты не принимал). Придя в себя почувствовал общую слабость, головокружение, отметил ограничение движений в левых конечностях, заметил, что плохо выговаривает слова.
При объективном обследовании выявлены:
1. Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу. Выставлен на основании ограничения активных движений в левых конечностях, определяется снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, наблюдается повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре происходит постепенное опускание левой ноги и левой руки – проба положительна.
Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс – преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева.
Синдром поражения глазодвигательного, лицевого, подъязычного черепно-мозговых нервов по центральному типу. При осмотре определили глазные щели D>S. Недостаточная реакция на конвергенцию справа. При осмотре области лица носогубная складка сглажена слева. Отмечается девиация языка влево.
Синдром левосторонней гемигипестезии. Больной предъявляет жалобы на снижение чувствительности в левой половине тела. При исследовании участков тела на болевую чувствительность выявлены изменения в левой половине тела. Прикосновение кусочком ваты, прикладывание холодных и теплых предметов к левой стороне тела выявило снижение чувствительности. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев чувство движения сохранено с обеих сторон.
Вызываются стопные разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) и сгибательные (Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова) патологические рефлексы слева.
2. АД 150/100 мм.рт.ст., пульс 78/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.
Лабораторно – инструментальные методы исследования:
ОАК, ОАМ без патологии.
Глюкоза крови от 04.04.2011г – 5,3 ммоль/л.
Реоэнцефалография от 29.03.2011
Заключение.
Справа: ишемический тип нарушения мозговой гемодинамики, снижено кровенаполнение артериальных сосудов головного мозга.
Слева:ангиоспастический тип нарушения мозговой гемодинамики, нормальное кровенаполнение артериальных сосудов мозга.
ЭКГ от 28.03.2011.
ишемический инсульт артериальная гипертензия лечение
Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Было назначено следующее лечение:
1) Антиагреганты. Антигипоксанты и антиоксиданты. Ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции.
Rp.: Sol. Emoxypini 1% – 4ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. В/в струйно в разведении до 20 мл 0,9% р-м NaCl 1 раз в день.
2) Витаминотерапия.
Rp.: Sol. Vit.B1 5% – 1ml
D.t.d. N. 7 in amp.
S. В/мышечно 1 раз в день.
Чередовать с:
Rp.: Sol. Vit.B6 5% – 1ml
D.t.d. N. 7 in amp.
S. В/мышечно 1 раз в день.
3) Гипогликемические препараты.
Rp.: Glybenclamidi 0,005
D.t.d. N. 20 in tab.
S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день.
Rp.: Metformini 0,85
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день.
4) Коррекция артериальной гипертензии.
Rp.: Enalaprili 0,02
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По пол-таблетки внутрь 2 раза в день.
Rp.: Captoprili 0,025
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 1таблетке под язык при повышении артериального давления выше 150/100 мм.рт.ст.
5) Улучшение мозгового кровообращения.
Rp.: Cinnarizini 0,025
D.t.d. N. 30 in tab.
S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день.
6) Антиагрегантная терапия.
Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 1/4 таблетки внутрь 3 раза в день.
7) Массаж левых конечностей.
При проведении лечения состояние больного улучшается. В настоящее время продолжает лечение.
Прогноз для жизни: благоприятный.
Прогноз для трудоустройства: дается II группа инвалидности, так как пациент не может работать, но в посторонней помощи не нуждается.
Рекомендации: Избегать чрезмерных физических нагрузок, стрессовых ситуаций, рекомендуются занятия лечебной гимнастикой (общеукрепляющие и дыхательные упражнения) с постепенным возрастанием нагрузок, постоянный контроль АД, отказ от приема алкоголя, курения, употребления крепкого чая, кофе.
Источник