Выписной эпикриз при инфаркте

Московский Государственный Медико-СтоматологическийУниверситет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Общие сведения

Жалобы при поступлениина боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

Anamnesismorbi

В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.

Anamnesisvitae

Краткие биографические данные – родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Семейный анамнез – замужем, 2 детей.

Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3.

Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).

Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания – с 1994 – гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность – не отягощена.

Status preasens

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2С, рост – 160 см, вес – 80 кг.

Кожные покровы – цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.

Мышечная система – степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.

Костная система – деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система – обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

Органы дыхания

Осмотр грудной клетки

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легкихсправаслева

Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.

Побочные дыхательные шумы – не выявлены

Бронхофония – ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя – на уровне III ребра

Поперечник относительной тупости сердца

Правый – 3 см

Левый – 8 см

Общий – 11 см

Ширина сосудистого пучка – 5 см

Конфигурация сердца – нормальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая – левый край грудины

Левая – на срединно-ключичной линии

Верхняя – на уровне IV ребра

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный

Исследование сосудов

Осмотр сосудов

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.

Пальпация

Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.

Аускультация

Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

Исследование вен

Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.

Живот – правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация – пальпация безболезненная.

Перкуссия

Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.

Аускультация

При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Печень и желчный пузырь

Осмотр – видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация – нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.

Перкуссия – границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.

Осмотр – поясничная область без изменений.

Пальпация почек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.

Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

4) ЭКГ

5) ЭхоКГ

6) Рентгенография грудной клетки

Данные дополнительного обследования

Общий анализ крови 27.02.04

Hb 130 г./л

Эритроциты 3,9 млн./л

Лейкоциты 10,2 тыс./л

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 76%

Эозинофилы 0%

Базофилы 0%

Моноциты 3%

Лимфоциты 20%

СОЭ 43 мм/ч

Биохимический анализ крови 27.02.04

Холестерин 5,17 ммоль/л

Белок общий 75 г./л

Глобулины 26 г./л

Альбумины 46 г./л

Фибриноген 3 г/л

Билирубин общий 10 мкмоль/л

АЛТ 0,36

АСТ 0,75

Креатинин 1,4 мг%

Мочевина 3,7 ммоль/л

Сахар 5,6 ммоль/л

Общий анализ мочи 27.02.04

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес 1016

Прозрачная

Белок – отрицательно

Сахар – отрицательно

Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Бактерии – отрицательно

ЭКГ27.02.04

Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6

Рентгенография грудной клетки 04.03.04

Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.

Эхокардиография 04.03.04

Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.

Диагноз и его обоснование

Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.

– болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.

– резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2 С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).

– гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

– синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию.

– синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).

– синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.

Дифференциальный диагноз

1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.

2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.

У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.

Лечение

1) Режим – постельный с последующим расширением.

2) Стол №10.

3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).

4) Оксигенотерапия.

5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).

6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).

7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).

8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.

9) Нитроглицерин.

10) Нитросорбит.

11) ?-адреноблокаторы (метопролол).

Дневник

11.03.04

Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

12.03.04

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

Эпикриз

Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II.

Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).

Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.

Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.

На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение.

Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.

Прогноз благоприятный.

D.S. Внутрь 1 таблетка на ночь.

Rp: Tab.Simvastatini 0,005 №50

D.S.Внутрь по одной таблетке вечером

D.t.d. N 20 in caps

S. Внутрь по 2 таблетки 4 раза в день.

Прогноз на выздоровление — относительно неблагоприятный, т. к. полное выздоровление от ИБС, постинфарктного кардиосклероза невозможно без радикальной хирургической операции (пересадка сердца)

Прогноз на жизнь – относительно благоприятный при должной профилактике развития осложнений и поддерживающей терапии.

Прогноз на трудоспособность – необходим легкий труд с ограничением физической и эмоциональной нагрузок.

Здоровый образ жизни (отказ от курения), исключение физических и эмоциональных нагрузок, диета с низким содержанием животного жира. При наличии гипертонической болезни — контроль артериального давления; сахарного диабета — уровня глюкозы крови.

Действие на изменяемые факторы риска: контроль уровня ЛПНП и холестерина (диета, прием статинов), медикаментозный контроль за уровнем артериального давления (не выше 140/90 мм рт.ст. и 130/80 мм рт. ст. для больных сахарным диабетом). Профилактика тромбообразования: пожизненный прием антиагрегантов. Санаторно-курортное лечение.

Для рассматриваемого больного в профилактику нужно включить контроль за имеющейся гипохромной анемией, нормализацию питания.

Больной . 46 лет, поступил в экстренном порядке 25.09.2006 с жалобами на внезапно возникшие давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, лопатку, левую руку. Боли сопровождались резкой слабостью, головокружением, тошнотой, профузным потом.

В клинике наблюдалось: общее состояние тяжелое; расширение границ сердца влево на 1 см, систолический шум на верхушке, глухость сердечных тонов; со стороны крови: нейтрофильный лейкоцитоз, подъем АлТ и АсТ, увеличение КФК за счет МВ-фракции, гипергликемия (11,3 ммоль/л). Тест на тропонин-Т положительный (0,13).

На ЭКГ — синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, смещение переходной зоны в V5, БПНПГ, бигимения, элевация сегмента ST в отведениях с V1 по V4, там же — патологический зубец Q. 25.09.2006 в ОРИТ — эпизод фибрилляции желудочков, купированный ЭИТ.

Эхокардиография: Фракция выброса ЛЖ 50 %. Расширение левых отделов и правого желудочка. Утолщение межпредсердной перегородки. Умеренное снижение глобальной сократимости миокарда. Акинезия передне-боковой стенки и верхушки. Гипокинезия базальных сегментов всех стенок. Расхождение листков перикарда в области верхушки и передней стенки. Косвенные признаки легочной гипертензии. Диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу Клинический диагноз.

Основной: ИБС. ОИМ с подъемом сегмента ST передне-боковой стенки от 25.09.2006.

Осложнения: Фибрилляция желудочков от 25.09.2006, купированная ЭИТ.

СН III ф.к. по NYHA, 2 ст.

В стационаре проводилась терапия: режим I — II — III, стол 10, нитраты, антикоагулянты, антиагреганты, В-блокаторы, антиаритмики, диуретики, анальгетики, антибиотики, гистаминоблокаторы,. Под влиянием терапии состояние больного улучшилось: жалобы полностью регрессировали, положительная динамика по данным ЭКГ и эхо-кардиографии.

Прогноз на трудоспособность – необходим легкий труд с ограничением физической и эмоциональной нагрузок. Необходимо направление на МСЭК.

Особенностями данного заболевания является сочетание течения ОИМ с тяжелой гипохромной анемии и развитие постинфарктного перикардита.

Больной передается для дальнейшей курации 18.10.2006 со следующими рекомендациями:

1. Ограничение физических и эмоциональных нагрузок при сохранении физической активности.

2. Улучшение условий питания: обогащение рациона мясом и свежими овощами и фруктами.

3. Прием препаратов: нитраты, В-блокаторы, антиагреганты.

4. Дальнейшая диспансеризация в условиях поликлиники по месту жительства.

· Дата рождения — 16.04.1935г.

· Профессия — оператор моечных машин.

Жалобы: на сильную одышку смешанного типа, впервые появившаяся 2 недели назад до поступления, возникающая во время незначительной нагрузки (может подняться по лестнице не более 10 ступеней), требующая остановки больной, закончился через 5-10 минут после остановки больной, проходит самостоятельно без медикаментозного лечения, одновременно беспокоит тяжесть в левой половине грудной клетки, что мешает спать больной на левом боку. Постоянно спит на правом.

Anamnesis morbi: Раньше больной себя не считала. Приступы болей за грудиной не отмечала, к врачам не обращалась. Заболела в октябре, когда во время поездки в метро, внезапно, почувствовала холодный пот, резкую одышку, которая прошла через несколько минут. Одышка стала повторяться во время физической нагрузки или ходьбы, требующая остановки больной, продолжается 5-10 минут после остановки больной, проходит самостоятельно без медикаментозного лечения. Ухудшение наступило за день до поступления. Возникла боль в эпигастральной области, которая возникла за день до поступления во время ужина около 7 часов вечера, иррадиировала в левое подреберье, характеризовалась как сжимающая, сопровождалась сильным беспокойством, самостоятельно прошла около 12 часов ночи. (лекарства не принимала). На следующий день больная обратилась к врачу по месту работы. Была снята пленка ЭКГ, после чего, больная была госпитализирована по скрой помощи бригадой “03” в 19 гкб.

Anamnesis vitae: Воспитывалась в детдоме. Образование неполное среднее. С 18 лет и по настоящий момент работала уборщицей, посудомойкой. Вредные привычки отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции. Кровь не переливали. Аллергию не отмечала. Наследственность – не отягощена.

Status preasens: Общее состояние на момент осмотра удовлетворительно, сознание ясное, положение активное . Телосложение — нормостеник. Температура тела = 36,5. Выражение лица спокойное. Полость рта санирована. Кожные покровы и видимые слизистые — бледно розовые. Сосудистые, трофические изменения, отеки, кровоизлияния, рубцы, видимые опухоли отсутствуют. Ногти розовые. Жировая клетчатка распределена равномерно. Лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются только подчелюстные лимфатические узлы: мягкие, безболезненные. Мышцы развиты умерено, тонус сохранен. Суставы не изменены, движения сохранены в полном объёме. Система органов кровообращения: Область сердца не изменена, видимых патологических пульсаций в области шеи и сердца не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в области пятого межреберья на среднеключичной линии, его диаметр = 2 см.. Границы относительной тупости сердца: правая — 1,0 см. от правого края грудины, левая — по среднеключичной линии, верхняя — третье межреберье по окологрудинной линии. Ширина сосудистого пучка 6 см, поперечник относительной тупости 11 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В области верхушки выслушивается систолический шум средней интенсивности. Над аортой выслушивается мягкий дующий шум. Дополнительные тоны и шум трения перикарда отсутствуют. ЧСС-80/мин. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, ритмичен, хорошего наполнения, 80 в минуту. АД — 130/80 мм.рт.ст. Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, участвует в акте дыхания. Ключицы и лопатки выступают не сильно. Число дыханий 20 в 1 мин. Болезненных участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких проводится хорошо. При перкуссии коробочный звук, над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково. Система органов пищеварения.: язык влажный, с грязно-белым налетом, сосочковый слой сохранен. Десны и мягкое небо слегка гиперемированны. Живот втянут, симметричен, участвует в акте дыхания . Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют. Наличие жидкости не выявлено. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный. Аускультативно перистальтика кишечника вялая, практически не выслушивается. Печень не увеличена, границы по Курлову: 9-8-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена: 6см на 4см. Стул в оформлен, в норме. Система органов выделения. Наличие гиперемии, припухлости поясничной области не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено. Нервная система. На момент осмотра сознание ясное, ориентированна в месте, времени и ситуации, контактна, речь не изменена. Очаговой и менингиальной симптоматики не выявлено.

Предварительный диагноз: ИБС. Постинфарктныйкардио склероз .Инфарктмиокарда от октября 2001г.Стенокардия напряжения III ст. НК-1ст.

План обследования:

1. ЭКГ в динамике.

2. Общий анализ крови + сахар крови.

3. Общий анализ мочи + сахар мочи.

4. Биохимический анализ крови.(АсТ, АлТ, щелочная фосфотаза, общий белок, мочевина, холестерин )

5. Измерение температуры тела.

6. Контроль АД и PS.

7. Рентген грудной клетки.

Анализ мочи от 13.10.2001г. Цвет — светло-желтый, прозрачность — не полная, относительная плотность — 1014, реакция — кислая, белок, сахар — не обнаружен, лейкоциты — 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ от 13.10.2001г.

Течение болезни Поступил в ОКБ 12.10.14 г. из СРБ пос. Болчары, экстренно сан.бортом с диагнозом инфаркт миокарда по нижней стенке с подъемом сегмента ST, из жалоб известно, что заболел остро 11.10.14.г. когда появились жалобы на давящую боль за грудиной, с иррадиацией в шею, слабость, гипергидроз. Вызвали БСМП, которая зарегистрировала по ЭКГ подъем сегмента ST, соответствующих инфаркту в нижней стенке миокарда, доставлен в СРБ пос. Болчар. В ОКБ осуществлена экстренная КАГ по результатом которой выяснилось следующее: ПКА с острой тромботической окклюзией (массивный тромб)в среднем сегменте, кровоток по ПКА TIMI-0. По результатам КАГ было проведено первичное стентирование правой коронарной артерии. Кровоток восстановлен по системе ПКА. Далее проводилось лечение в отделении кардиореанимации 2 сут, с положительной динамикой переведен в кардиологическое отделение. В кардиологическом отделении на фоне прведённой антиагрегантной, антикоагулянтной, гиполипидемической терапии пациент выписывается с положительной динамикой.

Рекомендации: Постановка на учет к кардиологу по месту жительства, наблюдение амбулаторное, плановая госпитализация через пол года с целью профилактического осмотра.

Отказ от курения избегать пассивного курения.

Поддерживать имеющиеся цифры АД 115/65, АД должно быть не больше 130/80 мм.рт. ст.

Поддерживать свой ИМТ = 23,73 см/м2, который не должен превышать 24,9 см/м2.

Контролируемая физическая активность: ходьба спокойным шагом не менее 30 минут 5 раз в неделю, зарядка по утрам.

Нормализация режима сна и бодорствования, дробное питание 5-6 раз в день с исключением жареного, острого, колбас, сосисок, снизить количество потребления соли до 1,5 г. в день, увеличить количество употребления овощей, фруктов, сухофруктов, орехов. Пищу готовить на пару, запекать или варить.

Антиагрегантная терапия ежедневно Тикагрелор 90 мг. х 2р.д утром и вечером в течение 12 мес., Кардиомагнил 100 мг 1 р в день пожизненно, Беталок-зок — 200 мг.-1 раз в день. — под контролем ЧСС не менее 60-89 уд. в минуту; при ЧСС менее 60 уд. В минуту — коррекция дозы кардиологом по месту жительства.

Аторис 40 мг. 1 раз в день — вечером, под контролем липидного спектра, уровень ЛПНП должен быть близок к показателю 1,8 ммоль/л.