Введение в искусственную кому при инсульте
Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, — тяжелое острое заболевание, связанное с невозможностью поступления крови к пораженным участкам головного мозга. Нарушение мозгового кровообращения может протекать по ишемическому и геморрагическому пути. Искусственная кома при инсульте дает улучшение результатов лечения тяжелых больных, позволяет снизить процент смертности и инвалидизации среди пациентов неврологических стационаров.
Искусственная кома
При инсульте пациентов вводят в искусстенную кому в следующих случаях:
- при наличии обширного характера поражения с вовлечением в патологический процесс мозговой артерии большого диаметра;
- в случае наличия судорожного синдрома, так как медикаментозные средства, применяемые для погружения в индуцированную кому, являются мощными противосудорожными средствами;
- если присутствуют признаки отека головного мозга: повышение внутричерепного давления, изменения на глазном дне, подтвержденные офтальмологом.
Сроки погружения пациентов в состояние искусственной комы составляют от 7 суток, через такой промежуток времени интенсивность отека мозга спадает, и появляется возможность оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий.
Симптомы
При остром нарушении мозгового кровообращения окружающие должны обратить внимание на следующие признаки:
- Внезапное расстройство речи: слова становятся невнятными, создается впечатление «каши во рту».
- Головная боль. При ишемическом инсульте она менее интенсивная, тупая. При геморрагическом — резкая, сильная до нестерпимой.
- Асимметрия лица. При выполнении просьбы улыбнуться у человека не поднимается один из углов рта, высунутый язык отклоняется в сторону.
- Наступает чувство онемения и слабости в конечностях.
- Возникают головокружение, тошнота и рвота. Чаще данные симптомы встречаются при геморрагическом инсульте, при локализации процесса в задней черепной ямке.
- Возможны нарушения сознания: от легкого оглушения до глубокой комы.
- Судороги, свидетельствующие чаще всего о кровоизлиянии в мозг и раздражении мозговых оболочек.
Существует «терапевтическое окно», которое для пациентов с инсультом составляет не более 6 часов. Это время, в течение которого начатые лечебные мероприятия позволят избежать необратимого поражения клеток мозга.
Диагностика
Пациенту необходимо провести в первую очередь обследование: измеряются давление и температура тела, пульс. Затем проводит осмотр невролог, который с высокой степенью достоверности определит характер и локализацию сосудистого поражения. Офтальмолог по изменениям на глазном дне поможет подтвердить диагноз ОНМК. А золотым стандартом диагностики на современном этапе развития нейромедицины являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
Лечение
Лечение инсульта комплексное. Оно включает в себя хирургические и внутрисосудистые вмешательства либо для восстановления проходимости перекрытого сосуда, либо для остановки внутричерепного кровотечения. Из медикаментов применяются антиоксиданты, ноотропы, сосудистые препараты, гипотензивные средства, витамины.
Особое место в лечении инсультов занимает искусственная кома. Данный метод применяется для лечения тяжелых нарушений мозгового кровообращения и существенно повышает шансы на выживание пациентов с тяжелейшими повреждениями мозга. Коматозное состояние вызывается введением внутривенно медикаментов — барбитуратов, погружая больного в глубокий наркоз на длительное время.
Данная процедура проводится только в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии. Искусственная барбитуровая кома приводит к необходимости подключения к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) через интубационную трубку с переходом на трахеостому.
Время бессознательного состояния может исчисляться неделями, что требует особых условий ухода за больными, включающих специальную лечебную гимнастику, массаж для профилактики пролежней и атрофии мышц, курс антибиотиков для предупреждения воспаления легких и других инфекционных осложнений.
Важным условием лечения является правильное питание пациентов, находящихся в искусственной коме.
Кормление таких больных также искусственное, проводится энтеральное питание через назогастральный зонд специальными сбалансированными смесями для питания людей с поражениями головного мозга. Эти смеси обогащены витаминами группы В, в большом количестве содержат аминокислоты и жирные кислоты, необходимые для восстановления и питания поврежденных нейронов.
Последствия искусственной комы
По истечении нескольких дней пребывания пациента в искусственной коме дозировку седативных препаратов постепенно уменьшают, производятся попытки разбудить больного. Если на этом фоне возникают судороги, неконтролируемое психомоторное возбуждение, искусственную кому продолжают.
Возможно несколько вариантов состояния после выхода из искусственной комы:
- Полное восстановление сознания и неврологического статуса. Пациенту предстоит еще длительный период реабилитации, но у него есть возможность вернуться к привычной жизни и труду.
- Восстановление сознания, сопровождающее случаи неврологических нарушений в виде парезов и параличей различной тяжести. При данном варианте развития событий также возможно полное или частичное восстановление в результате последующего ухода, лечения и реабилитации.
- Вегетативное состояние. Человек просыпается, но признаки высшей нервной деятельности отсутствуют, поскольку кора головного мозга не функционирует. Он дышит, глотает, сохранен сосательный рефлекс, возможность мочеиспускания и дефекации. Глаза открыты, но взгляд не фиксируется, на обращения человек не реагирует, возможны спонтанные либо (в ответ на болевые раздражители) хаотические движения конечностей и отдельные звуки.
- Смерть мозга.
Смерть головного мозга как исход комы
Смерть мозга, согласно российскому законодательству, подтверждается следующими признаками:
- глубокое бессознательное состояние без применения каких либо медикаментов (кома);
- апноэ (отсутствие дыхания) без аппаратной поддержки;
- мышечная атония;
- отсутствие фотореакции зрачков без применения мидриатиков, неподвижность глазных яблок;
- отсутствие рефлексов, которые замыкаются выше шейных сегментов спинного мозга;
- отсутствие роговичных, окулоцефалических, глоточных и трахеальных рефлексов.
Дополнительно данное состояние подтверждается отсутствием электрической активности мозга на электроэнцефалограмме. Комиссия врачей, в которую запрещено привлекать трансплантологов, на основании смерти мозга может констатировать смерть человека и принять решение о прекращении поддерживающих его жизнь мероприятий.
Прогноз
Исход лечения инсультов с помощью методики искусственной комы зависит от тяжести первичного поражения структур головного мозга, а также от времени, в течение которого начаты лечебные мероприятия. При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз достаточно благоприятный, в остальных случаях — сомнительный.
Современные случаи искусственной комы
Нейрохирурги и нейрореаниматоры дарят шанс выжить многим из тех, кто еще лет пятнадцать назад был обречен умереть сразу
Методика погружения пациентов в искусственную кому позволила сделать большой шаг в нейрохирургии и нейрореаниматологии. Медикаментозная кома дает нейронам то, чего им больше всего не хватает в момент повреждения, — это покой.
Замедляя процессы в клетках мозга, погружая его в состояние глубокого сна, удается снизить кровенаполнение мозга, восстановить тонус мозговых артерий и вен, уменьшить отек мозга — основной повреждающий механизм при тяжелых инсультах и черепно-мозговых травмах.
Этого удалось добиться благодаря достижениям в изучении физиологии головного мозга, использовании современных медикаментозных средств, внедрению в медицинскую практику сложнейших аппаратов для искусственной вентиляции легких, мониторинга жизненно важных функций организма, диагностических комплексов с компьютерным управлением.
Случаи искусственной комы в настоящее время
За последнее время было 2 случая использования искусственной комы у знаменитостей:
- Михаэль Шумахер. В декабре 2013 года великий автогонщик получил тяжелейшую черепно-мозговую травму во время катания на горных лыжах по неподготовленному склону во французских Альпах. Он около года провел в коме, был выведен из нее, но к своей карьере так и не вернулся. Родственники тщательно скрывают информацию о его состоянии.
- Шарон Стоун. В 2001 году американская актриса перенесла внутримозговое кровоизлияние. Ей сделали 7-часовую операцию по остановке кровотечения, после чего знаменитость 9 дней находилась в коме. Ей удалось вернуться к нормальной жизни, только головные боли периодически напоминают о пережитой трагедии.
Искусственная кома — эффективное средство в борьбе с тяжелыми и инсультами и их осложнениями.
Источник
Искусственная кома — это фактически медикаментозный сон. Это состояние отличается от наркоза длительностью пребывания в нем.
Под воздействием барбитуратов происходит замедление процессов метаболизма в нервной ткани. 60% кислорода и глюкозы, поступающих в мозг, поддерживают его биоэлектрическую активность. 40% кислорода и глюкозы обеспечивают протекание метаболических процессов и других видов деятельности.
У пациента, пребывающего в состоянии медикаментозного сна, значительно понижается биоэлектрическая активность мозга, что приводит к увеличению свободного кислорода и глюкозы, которые перенаправляются на поддержание клеточного обмена веществ в нервной ткани. Вот зачем человека вводят в искусственную кому, чтобы уменьшить негативное влияние дефицита кислорода, избежать гипоксического поражения мозгового вещества.
Искусственная кома — что это
Искусственная кома — это специфическое состояние организма, также называемое медикаментозным сном, в которое погружают больного при помощи специальных лекарственных средств. Медикаментозная кома отличается от типичной комы и скорее напоминает глубокий сон при наркозе.
При введении пациента в медикаментозную кому используются специальные препараты, временно замедляющие основные жизненные функции пациента. Искусственная кома применяется при лечении тяжелых заболеваний для снижения риска смерти больного.
При введении пациента в искусственную кому наблюдается торможение работы подкорковых отделов в головном мозге, происходит угнетение рефлексов и болевой чувствительности, снижается частота дыхания и сердечных сокращений, происходит снижение температуры тела и расслабление мускулатуры.
Введение пациента в искусственную кому осуществляется за счет введения барбитуратов, бензодиазепинов, кетамина, пропофола. В дальнейшем, для поддержания искусственной комы пациенту вводят поддерживающие медикаментозный сон дозы препаратов.
Состояние пациента постоянно контролируется специалистами (контролируется газовый состав крови, уровень электролитов, кислотно-щелочное равновесие, биохимические показатели крови).
Справочно. Следует отметить, что процедура введения пациента в состояние искусственной комы и дальнейшее выведение из нее — это крайне сложная процедура. Поэтому на практике медикаментозную кому применяют редко, только по жизненным показаниям, когда потенциальная польза оправдывает возможные риски, связанные с процедурой.
Искусственная кома — для чего
Введение в искусственную кому проводится при тяжелейших патологиях, когда введение пациента в медикаментозный – это единственный способ предотвратить развитие необратимых изменений в органах и тканях.
Справочно. Искусственная кома может применяться для ускорения восстановления пациента после тяжелой болезни или травмы, восстановления поврежденных нервных тканей, замедления или предупреждения развития некротических процессов в тканях на фоне тяжелой гипоксии.
К примеру, искусственная кома способствует замедлению кровообращения и метаболических процессов в тканях головного мозга, поэтому может профилактировать развитие некротического очага и прогрессирующего отека мозга при обширном инсульте.
Введение пациента в искусственную кому применяют при:
- высоком риске развития отека мозга на фоне травм, инфаркта, инсульта, обширных черепно-мозговых гематом нетравматического повреждения, опухолей мозга;
- обширном ожоговом повреждении;
- тяжелых жизнеугрожающих интоксикациях;
- некупирующихся судорогах и эпилептическом статусе;
- тяжелом синдроме алкогольной отмены;
- острых психозах;
- асфиксии новорожденных (тяжелая гипоксия новорожденных);
- бешенстве (медикаментозная кома применяется в комплексе экспериментального лечения бешенства, введение пациента в медикаментозный сон позволяет предупредить развитие тяжелейших жизнеугрожающих повреждений головного мозга).
Также искусственная кома применяется при проведении сложных длительных операций на сердце и головном мозге, при комбинированных тяжелых травмах с интенсивным болевым синдромом (в случае, если пациенту требуется несколько восстановительных операций, между которым нет смысла восстанавливать его сознание).
В чем польза
Искусственная кома после операции может использоваться с восстановительной целью.
Чаще всего кома после операции применяется в восстановительном периоде после обширных нейрохирургических операций для обеспечения нейропротекторного действия.
Введение пациента в искусственную кому позволяет снизить риск появления тяжелых травм у больных с затяжными судорогами. При отеке головного мозга медикаментозный сон позволяет замедлить метаболические процессы в тканях, способствует сужению внутричерепных сосудов, нормализует внутричерепное давление и позволяет быстро остановить прогрессирование отека.
Справочно. Медикаментозная кома после обширных оперативных вмешательств позволяет значительно снизить риск развития жизнеугрожающих осложнений и ускоряет реабилитационный период.
При обширных инсультах введение пациента в искусственную кому способствует восстановлению поврежденных нервных клеток, улучшению работы центральной нервной системы после проведения общих реанимационных действия, а также препятствует развитию некроза тканей головного мозга.
При наличии у пациента тяжелых травматических повреждений головы медикаментозная кома препятствует развитию внутричерепного кровоизлияния.
Введение в медикаментозный сон новорожденных, подвергшихся тяжелой внутриутробной асфиксии, позволяет нормализовать обменные процессы в тканях, а также восстановить работу центральной нервной системы.
При тяжелых пневмониях процедура позволяет замедлить обменные процессы в тканях, снизить степень гипоксии и инфекционной интоксикации, а также выиграть время на проведения манипуляций, необходимых для спасения больного.
Особенности применения искусственной комы
Введение пациента в состояние медикаментозного сна проводится исключительно в условиях реанимационного отделения. Больной пребывает под постоянным наблюдением медицинского персонала.
Для введения больного в состояние медикаментозного сна применяют:
- снотворные средства, используемые для кратковременного наркоза (пропофол позволяет ввести пациента в состояние медицинского сна на несколько часов, и за счет краткосрочного действия обладает наименьшим риском развития осложнений);
- транквилизаторы бензодиазепины (препараты диазепама позволяют ввести пациента в медикаментозный сон до трех суток);
- барбитураты (обеспечивают лучшее нейропротекторное действие при травмах головы или инсультах, а также позволяют предупредить развитие отека мозга).
Дыхание пациента в состоянии медикаментозного сна поддерживается при помощи вентиляции легких. Все функции внутренних органов постоянно контролируются при помощи аппаратной и лабораторной диагностики (электрокардиограмма, электроэнцефалограмма, биохимия крови).
Справочно. При длительном медикаментозном сне пациента переводят на парентеральное (внутривенное) питание. Также проводится обязательная профилактика развития пролежней и сопутствующей бактериальной инфекции.
Применение в рамках реанимационной терапии
Искусственная кома нередко проводится при пневмонии, когда на фоне воспаления легких развивается острая дыхательная недостаточность. Чаще подобные патологии выявляются у больных с осложненным гриппом, у которых быстро развивается вирусная или бактериальная пневмония и респираторный дистресс-синдром (угрожающее жизни состояние, характеризующееся диффузной инфильтрацией и гипоксемией – снижение концентрации кислорода в крови).
Пациентов помещают в отделение реанимации, где проводится медикаментозная седация с подключением к аппарату ИВЛ. В некоторых случаях больные могут пролежать в подобном состоянии дольше 2 недель. Обычно для седации применяются препараты Оксибутират натрия, бензодиазепины, для миорелаксации — Пипекурония бромид.
При инсульте ишемического типа пациента погружают в состояние искусственной комы, если выявляется обширный очаг поражения, что ассоциируется с высоким риском прогрессирования неврологических нарушений — эта мера в некоторых случаях позволяет улучшать исход ОНМК. Тяжелые черепно-мозговые травмы, полученные в результате аварии, ушиба, нападения, ассоциируются с острым нарушением кровотока, отеком мозга, дислокацией и сдавлением мозгового вещества.
Справочно. Если пациент лежит в коме, отек мозга уменьшается, что нередко приводит к стабилизации мозговых функций, сколько больному нужно пребывать в подобном состоянии определит лечащий врач. Медикаментозный сон после сложной нейрохирургической операции уменьшает риск повреждения мозгового вещества.
Нередко коматозное состояние развивается самопроизвольно как защитная реакция организма на негативное внешнее воздействие — ЧМТ, нарушение мозгового кровотока, прием большой дозы алкоголя или наркотического вещества, нарушение дыхательной и сердечной деятельности вследствие осложненной, остро протекающей соматической патологии.
Как вывести из комы в подобных случаях, расскажет лечащий врач. Обычно терапевтические мероприятия сводятся к поддержанию витальных функций организма.
Пациент приходит в сознание самостоятельно или переходит в вегетативное состояние (минимального сознания). Больной может засыпать и просыпаться, глотать пищу, моргать, но совершенно не реагирует на речь, не разговаривает, не ходит самостоятельно.
Длительность вегетативного состояния, как и самой комы, предсказать трудно. Оно может длиться годами и даже всю жизнь.
Особенности проведения в детском возрасте
Психоэмоциональные реакции пациентов нередко затрудняют процесс лечения и негативно влияют на выздоровление. Медикаментозная седация как альтернатива местной анестезии показана при некоторых видах стоматологического лечения. Болезненные манипуляции, стресс, незнакомая обстановка отрицательно сказываются на психоэмоциональном статусе ребенка.
Обычно в таких случаях вводятся адекватные дозы гипнотиков (снотворные средства) или анксиолитиков (транквилизаторы, психотропные препараты, устраняющие тревожность). Недостатком седации является неспособность детей во сне отвечать на важные вопросы, которые могут возникнуть у врача в ходе лечения.
Справочно. Глубокий медикаментозный сон показан в случаях, когда ребенка подключают к аппарату ИВЛ. Процедура интубации трахеи (введение дыхательной трубки в полость трахеи) и отсутствие речевого контакта вызывают у пациентов детского возраста дискомфортные ощущения и страх, что сопровождается повышением концентрации кортизола — гормона, участвующего в развитии стрессовых реакций.
Параллельно возникают такие реакции, как повышение показателей артериального давления, увеличение числа сердечных сокращений, тахипноэ (учащенное, поверхностное дыхание). В этих случаях обычно применяют Тиопентал натрия или Мидазолам.
Сколько длится искусственная кома
Длительность медикаментозного сна различна для каждого пациента и зависит от исходной тяжести его состояния и диагноза. Поскольку вероятность развития осложнений напрямую зависит от длительности искусственной комы, врачи стараются максимально снизить ее длительность.
В большинстве случаев, больного вводят в медикаментозный сон на несколько часов или дней. Реже медикаментозная кома может длиться до нескольких месяцев.
Пребывание в состоянии медикаментозного сна более шести месяцев считается опасным для жизни.
Важно. После длительной комы намного чаще развиваются множественные осложнения, период реабилитации проходит гораздо сложнее, а пациентам редко удается полностью вернуться к нормальной жизни.
Состояние при коме
Во время медикаментозной комы происходит:
- замедление дыхания;
- снижение частоты сердечных сокращений;
- снижение артериального и внутричерепного давления;
- расслабление мускулатуры;
- снижение температуры тела;
- замедление метаболических процессов в тканях;
- сужение сосудов;
- снижение функции почек;
- уменьшение количества жидкости в организме;
- снижение скорости мозгового кровообращения.
Также показательным проявлением медикаментозного сна является отсутствие сознания у пациента.
Справочно. Дыхание во время искусственной комы поддерживается аппаратом искусственной вентиляции легких.
Диагностика при коме
Следует заметить, что кома может стать причиной инвалидности и даже летального исхода.
Пациент в искусственной коме максимально уязвим к воздействию любых негативных факторов. Поэтому его состояние постоянно тщательно контролируется медицинским персоналом.
Для отслеживания эффективности лечения, качества поддержания медикаментозного сна и состояния жизненных показателей применяют:
- электроэнцефалограмму (позволяет постоянно контролировать состояние коры головного мозга пациента);
- КТ и МРТ для контроля состояния больного и составления дальнейшего прогноза;
- электрокардиограмму (контроль состояния сердечно-сосудистой системы пациента);
- ангиографию головного мозга (позволяет провести максимально точную оценку состояния кровообращения в головном мозге);
- вентрикулярный катетер, позволяющий проводить измерение внутричерепного давления и степень насыщения организма кислородом;
- биохимический анализ крови, общий анализ крови, оценку насыщения крови кислородом, оценку кислотно-щелочного баланса и уровня электролитов крови.
Справочно. Постоянное наблюдение за состоянием пациента позволяет предупредить развитие осложнений и способствует своевременному выходу из медикаментозного сна.
Чем опасна искусственная кома
Наиболее частыми осложнениями искусственной комы являются пролежни. Для того, чтобы избежать их развития родственники пациента и медицинский персонал должны периодически менять позу, в которой находится пациент, делать ему мягкий массаж, тщательно следить за гигиеной кожи.
Внимание. Из-за расслабления мышц, отсутствия сознания и нарушения акта глотания искусственная кома может осложниться тяжелой аспирационной пневмонией, связанной с забросом в легкие желудочного содержимого.
Также возможно развитие:
- стеноза гортани и отек легких (на фоне постоянной ИВЛ (искусственная вентиляция легких));
- острой сердечной-сосудистой недостаточности;
- коллапса;
- почечной недостаточности;
- инфекционно-воспалительных процессов во внутренних органах;
- сепсиса.
После выведения больного из состояния медикаментозной комы возможно временное снижение памяти, нарушение речи и двигательной активности, заторможенность.
Длительность реабилитационного периода в таком случае будет зависеть от длительности искусственной комы и тяжести возникших нарушений.
Справочно. Следует отметить, что в течение первого года после медикаментозного сна, вернуться к привычной жизни удается приблизительно каждому 10 пациенту. В остальных случаях, период полного восстановления занимает больший промежуток времени.
Как выводят из искусственной комы
Вывод пациента из состояния искусственной комы — это крайне сложная процедура, требующая специальной подготовки. Введение лекарственных средств, поддерживающий медикаментозный сон пациента, прекращают постепенно.
Родственникам больного необходимо понимать, что выход из комы и дальнейшая реабилитация могут длиться многие месяцы.
Сознание больного восстанавливается постепенно, возможны периоды бреда, нарушения памяти, нарушение речи и двигательной активности.
Справочно. Во время реабилитации пациенты постепенно вновь учатся самостоятельно принимать пищу, вставать с кровати, ходить. Восстановление памяти, речи и двигательной активности может занимать от нескольких месяцев до года.
Прогноз на восстановление
Прогноз всегда крайне серьезный. В первую очередь за счет того, что в состояние искусственной комы пациентов вводят только при наличии тяжелых патологий.
Дальнейший прогноз на реабилитацию и восстановление зависит от основного диагноза, длительности медикаментозной комы, возраста пациента, наличия сопутствующий патологий и осложнений.
Важно. Чем дольше пациент находится в состоянии искусственной комы, тем дольше дальнейший период восстановления и ниже вероятность полного восстановления.
Наиболее оптимистичный прогноз наблюдается у пациентов, которых вводили в кратковременную медицинскую кому – до нескольких часов. Также хороший прогноз на полную реабилитацию у пациентов, пробывших в медицинской коме до нескольких дней.
Источник