Введение инсулина при инсульте

Известно, что гипергликемия в остром периоде инсульта ухудшает его прогноз у больных сахарным диабетом (СД) [1-3]. Однако до настоящего времени остаются спорными как целевые уровни гликемии [4], так и обязательность постоянной инфузии инсулина у таких больных. Исследование THIS [5], в котором сравнивали строгий (целевой уровень гликемии <7,2 ммоль/л с инфузией инсулина) и традиционный (целевой уровень <11,1 ммоль/л с подкожным введением инсулина) контроль гликемии, показало несколько лучшие исходы инсульта в группе строгого контроля, однако и гипогликемии наблюдались исключительно в этой группе. Инфузия инсулина превосходила по эффективности и безопасности подкожную инсулинотерапию при целевом диапазоне гликемии 6,0-8,0 ммоль/л [6] в обеих группах. В то же время такое сравнение не проводилось при целевой гликемии 7,8-10,0 ммоль/л, рекомендованной для больных СД в критических состояниях [7, 8].

Цель настоящего исследования – сравнение эффективности и безопасности двух вариантов инсулинотерапии: внутривенной инфузии и подкожного введения инсулина у пациентов СД 2-го типа в остром периоде инсульта, при одинаковом целевом уровне гликемии 7,8-10,0 ммоль/л, рекомендованным «Национальным руководством по эндокринологии» для такой категории пациентов [9].

Дизайн исследования приведен на рис. 1. Введение инсулина при инсульте Рисунок 1. Дизайн исследования. Эффективность лечения инсульта оценивали по динамике неврологических симптомов (NIHSS) и индексу повседневной функциональной активности(BADLI). В исследование включены 73 пациента, госпитализированных в палату интенсивной терапии по поводу ишемического или геморрагического инсульта (первые 24 ч от появления симптомов) и имеющих либо СД2 в анамнезе, либо гипергликемию >11 ммоль/л при поступлении. Диагноз инсульта устанавливался по критериям Российского национального руководства по неврологии [10].

Критериями исключения служили: СД 1-го типа и другие специфические типы СД, транзиторная ишемическая атака, проведение тромболизиса, острые метаболические осложнения СД, наличие сопутствующего заболевания, существенно сокращающего ожидаемую продолжительность жизни, госпитализация позднее 24 ч с момента появления симптомов инсульта.

При поступлении пациенты случайным образом разделялись на две группы: 1-я группа внутривенного введения инсулина и 2-я группа дробных подкожных инъекций инсулина. Пациентам 1-й группы в течение первых 24 ч после госпитализации вводили инсулин короткого действия (актрапид), 50 ед которого разводили в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Инфузию осуществляли шприцевым насосом Perfusor compact B-BRAUN (Германия). Скорость инфузии определялась по динамике гликемии капиллярной крови квалифицированным специалистом, который наблюдал больного в течение суток. Измерение гликемии проводили раз в 1 ч в капиллярной крови глюкометром Accu-Check Performa (компания «Roche Diagnostics GmbH», Германия). Результаты измерения каждые 6 ч проверялись исследованием венозной крови на биохимическом анализаторе CLIMA MC-15. В группе подкожных инъекций инсулина применяли дробное подкожное введение инсулина короткого действия (актрапида). Инсулин вводили каждые 2-3 ч. Уровень гликемии в этой группе определяли каждые 2-3 ч теми же способами, что и в 1-й группе. Целевым диапазоном считали гликемию 7,8-10,0 ммоль/л в обеих группах. По истечении 24 ч все больные получали подкожную инсулинотерапию по одинаковой схеме.

Всем больным проводили общеклиническое и биохимическое исследование крови. Для оценки гликемического контроля в период, предшествующий госпитализации, определялся уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), который исследовался методом аффинной хроматографии с помощью прибора NycoCard Reader II («Axis-Shield», Норвегия). Качество гликемического контроля в первые 24 ч оценивалось для каждой группы по времени достижения целевого диапазона гликемии, по удержанию гликемии в целевом диапазоне (доля больных, у которых 85% измеренных значений глюкозы крови находились в целевом диапазоне), по среднему уровню гликемии за первые 24 ч, по вариабельности гликемии – средней амплитуде колебаний гликемии -MAGE [11].

Безопасность оценивали по частоте биохимических гипогликемий, за которые принимались эпизоды снижения гликемии ниже 3,9 ммоль/л.

Эффективность лечения инсульта оценивали по динамике известных [12] балльных неврологических шкал – NIHSS, индексу повседневной функциональной активности (BADLI) и 6-месячной выживаемости.

Статистическая обработка выполнена с помощью пакетов программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде Mean±SD, где Mean – среднее значение показателя, SD – стандартное отклонение, или, при описании данных, распределение которых отличалось от нормального, рассчитывались медиана и квартили Ме (25-75%). Для определения статистической значимости абсолютных величин использовали критерии Манна-Уитни; вычисление различий частот в независимых выборках проводилось с помощью критерия &khgr;2 Пирсона. За достоверные принимались различия при уровне значимости р<0,05.

Данные, приведенные в табл. 1 и 2, Введение инсулина при инсульте свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между группами в отношении демографических данных, тяжести основного заболевания и сопутствующего СД.

Динамика среднего уровня гликемии в исследуемых группах представлена на рис. 2. Введение инсулина при инсульте Рисунок 2. Динамика гликемии за первые 24 ч. ВВИТ — кривая, представляющая собой динамику гликемии за 24 ч в группе внутривенной инсулинотерапии; ПКИТ — кривая, представляющая собой динамику гликемии за 24 ч в группе подкожных инъекций инсулина. В обеих группах этот показатель достигал целевого диапазона через 2-3 ч, но удержание гликемии в этом диапазоне в течение суток оказалось существенно лучше в 1-й группе (ВВИТ). Визуальное впечатление подтверждается показателями качества гликемического контроля (табл. 3). Введение инсулина при инсульте Действительно, в группе ВВИТ более чем у 2/3 пациентов гликемия удерживалась в целевом диапазоне, тогда как в группе ПКИТ – только у 1/3. Это явилось следствием значительно большей вариабельности гликемии в группе ПКИТ: средняя амплитуда колебаний гликемии в этой группе многократно превышала таковую в группе ВВИТ. Значимо чаще в группе ПКИТ наблюдались и гипогликемии, хотя средняя гипергликемия за первые 24 ч в этой группе оказалась выше.

Результаты лечения инсульта на госпитальном этапе отражены в табл. 4. Введение инсулина при инсульте За время пребывания в стационаре умерли 9 (25%) пациентов ВВИТ и 12 (32,4%) – в группе ПКИТ (p>0,05). Госпитальная летальность среди пациентов с геморрагическим типом инсульта составила 100% и также не различалась между группами.

У выживших пациентов динамика неврологических шкал в обеих группах была положительной, но различия между поступлением в стационар и выпиской оказались значимо больше в группе ВВИТ. Кроме того, пациенты группы ПКИТ значимо дольше находились в стационаре.

Отдаленные результаты лечения представлены на рис. 3 и 4. Введение инсулина при инсульте Рисунок 3. Выживаемость пациентов сравниваемых групп через 6 мес. ВВИТ — группа внутривенной инсулинотерапии; ПКИТ — группа под-кожных инъекций инсулина. Введение инсулина при инсульте Рисунок 4. Разница значений BADLI при поступлении в стационар и через 6 мес.Рис. 3 отражает тенденцию к более высокой 6-месячной выживаемости в группе ВВИТ, однако степень различия между группами не достигает статистической значимости. В то же время динамика показателя функционального восстановления (BADLI) у пациентов, переживших этот период, оказалась значимо лучше в группе ВВИТ (см. рис. 4).

Таким образом, внутривенная инфузионная терапия у больных СД2 в первые 24 ч ОНМК ассоциируется с более благоприятной динамикой инсульта, оцениваемой по шкалам NIHSS и BADLI.

Преимущество ВВИТ перед ПКИТ в отношении динамики неврологической симптоматики, вероятно, обусловлено, во-первых, тем, что использование внутривенной инфузии при целевом диапазоне глюкозы крови 7,8-10,0 ммоль/л позволяет минимизировать риск гипогликемических состояний. Ведь именно низкий уровень глюкозы крови является опасным для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, особенно для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [3]. Гипогликемии встречались у 5,6% пациентов группы ВВИТ и у 21,6% – группы ПКИТ.

Во-вторых, при внутривенной инфузии вариабельность гликемии была значительно меньше, чем в группе подкожных инъекций. Негативное влияние высокой вариабельности гликемии на прогноз СД и его осложнений подтверждается многими исследованиями [13, 14]. Оно связывается с токсичным действием колебаний уровня гликемии за счет усиления оксидативного стресса. Мы выявили обратную корреляцию показателя вариабельности гликемии MAGE (значимо более высокого в группе ПКИТ) с динамикой по шкале NIHSS (r=–0,56; p=0,008).

Хотя тенденция к более высокой 6-месячной выживаемости пациентов группы ВВИТ не достигала степени статистической значимости, ряд косвенных данных свидетельствует о неслучайности этих различий. Так, в группе выживших пациентов гипогликемии зарегистрированы в 16% случаев, а среди умерших до 6 мес – в 39% (p<0,01). У пациентов со значением MAGE менее 3 ммоль/л выживаемость была значимо выше и составила 62% (р<0,001). Следовательно, выживаемость значимо связана с характеристиками гликемического контроля, различия по которым в отношении достоверности и направленности были аналогичными между группами ВВИТ и ПКИТ.

В работе И.Ю. Демидовой и А.Г. Маковой [6] различия внутрибольничной летальности между группами ВВИТ и ПКИТ оказались статистически значимыми. Поскольку принципиальное отличие этого исследования от нашего заключается в целевом диапазоне гликемического контроля (6,0-8,0 ммоль/л против 7,8-10,0 ммоль/л), представляется весьма вероятным, что по мере повышения целевого уровня гликемии различия между результатами применения разных методов инсулинотерапии нивелируются. Более того, при относительно высоких (>10 ммоль/л) целевых уровнях инфузионная терапия не имеет преимуществ и во многих лечебных учреждениях сложна для реализации [15]. Однако, как показывают результаты настоящего исследования, для принятого у больных с инсультом в сочетании с СД2 целевого диапазона 7,8-10,0 ммоль/л преимущество внутривенной инфузии инсулина в остром периоде является несомненным; именно этот метод должен быть рекомендован для использования в отделениях нейрореанимации.

1. Использование непрерывной внутривенной инфузии инсулина для контроля гликемии с целевым диапазоном 7,8-10,0 ммоль/л у больных СД2 в первые 24 ч инсульта имеет преимущество перед лечением дробными подкожными инъекциями инсулина в отношении уменьшения неврологической симптоматики, снижения частоты гипогликемий и сокращения сроков госпитализации.

2. Шестимесячная выживаемость больных инсультом в сочетании с СД2 находится в обратной зависимости от вариабельности гликемии и частоты гипогликемических событий в первые 24 ч госпитализации. Однако, несмотря на то что вариабельность гликемии и частота гипогликемий были значимо меньшими в группе инфузионной терапии, тенденция к лучшей выживаемости этой группы по сравнению с группой подкожного введения инсулина не достигла уровня статистической значимости.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования – Л.Г. Стронгин, А.В. Густов, Н.Г. Беляева

Сбор и обработка материала – И.Г. Григорян

Статистическая обработка данных – Л.Г. Стронгин, И.Г. Григорян

Написание текста – Л.Г. Стронгин, Н.Г. Беляева

Редактирование – Л.Г. Стронгин, А.В. Густов, Н.Г. Беляева

Конфликт интересов отсутствует.

Источник

А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смерти. В Европе каждый год возникает около 1 млн острых ишемических инсультов (ИИ). В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них ишемические составляют 80—85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал «терапевтический нигилизм». Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом.

Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.

1. Догоспитальный этап

Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.

Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.

Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

1. Догоспитальный.

2. Госпитальный.

3. Амбулаторно-поликлинический.

Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:

Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.

Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;

цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

набухание шейных вен.

Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).

Коррекция нарушений кровообращения

Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.

При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).

Купирование психомоторного

возбуждения, судорог

С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).

Определение уровня глюкозы в крови

и его коррекция

Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.

Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

2. Госпитальный этап

При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.

Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.

Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления больного в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы»).

Врач скорой помощи должен по телефону сообщить в блок интенсивной терапии неврологического отделения о том, что он транспортирует больного с ишемическим инсультом, которому показана тромболитическая терапия.
Врач-невролог блока встречает больного в приемном отделении и транспортирует вместе с медперсоналом приемного отделения на компьютерную томографию. За время транспортировки и проведения этого обследования уточняет анамнез у родственников или самого больного.
Осмотр и оценка неврологического статуса по шкале NIHSS.
Измерение уровня АД на обеих руках.
Установка кубитального периферического венозного катетера.
Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
- количество тромбоцитов;
- активированное частичное тромбопластиновое время;
- международное нормализованное отношение (МНО).
В случае, если больной соответствует критериям включения его в тромболитическую терапию, после осмотра неврологом и выполнения компьютерной томографии головного мозга необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в блоке в течение как минимум 48 часов:
- уровня АД;
- частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- частоты дыхания (ЧД);
- температуры тела;
- сатурации кислородом (SaO2).

Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС,ЧД, температуры тела, SaO2 .Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование шкалы для оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS).

Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:

общие медицинские мероприятия—наблюдение и уход за больным;
профилактика и лечение основных неврологических осложнений;
специальные методы лечения инсульта;
профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;
реабилитационные мероприятия;
мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.

Наблюдение за больным

Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд мероприятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.

Уход за больным

Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:

повороты с боку на бок;
протирание тела;
регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря;
введение адекватного объема жидкости;
туалет рото- и носоглотки;
санация трахеобронхиального дерева (при проведении искусственной вентиляции легких);
контроль за глотанием и питанием;
профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;
антибактериальная терапия по показаниям;
профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии легочной артерии;
проведение пассивной гимнастики и массажа.

Лечение основных неврологических осложнений

К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.

Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.

Оптимальной является следующая модель

этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;

2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.

3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.

Нейропротекция

Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.

С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:

пирацетам 12 г внутривенно;
глицин сублингвально по 1—2?г в сутки;
семакс 1% по 3 капли эндонозально;
депротеинизированный гемодериват внутривенно 10—20%-ный инфузионный раствор по 250 мл;
сернокислая магнезия 25%-ная 20,2?мл в 200 мл изотонического раствора натрия внутривенно капельно 2 раза в день;
метилэтилпиридинол по 15 мл 1%-ного раствора внутривенно;
церебролизин 10—30 мл внутривенно;
кортексин 10 мг внутримышечно;
этилметилгидроксипиридин сукцинат по 200—300 мг внутривенно капельно;
холин альфосцерат по 1 г внутривенно капельно и др.

Антитромбоцитарные препараты

ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела;
дипиридамол 25 мг 3 раза в день;
клопидогрель 75 мг 1 раз в день;
пентоксифиллин 200 мг внутривенно капельно и др.

Вазоактивные препараты

винпоцетин 10—20 мг внутривенно капельно;
ницерголин 4 мг внутримышечно;
аминофиллин 10 мл внутривенно и др.

Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови

реополиглюкин 200—400 мл внутривенно капельно;
декстран 400 мл внутривенно капельно.

Антикоагулянты прямого действия — по показаниям

гепарин 5000 ЕД 4—6 раз в сутки подкожно;
фраксипарин 7500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)

варфарин 2—5 мг в сутки под контролем МНО;
фениндион 100 мг/сутки.

3. Амбулаторно-поликлинический этап

Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.

Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап — реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
2-й этап — по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
3-й этап — амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Источник