Вторичная профилактика инсульта рекомендации asa

Вторичная профилактика инсульта в огромной степени зависит от состояния различных органов и систем больного, перенесшего транзиторную ишемическую атаку или инсульт. Рекомендации ASA/AHA последнего пересмотра (часть 2) посвящены таким мерам предупреждения повторного инсульта, как антитромботическая терапия при некардиогенном инсульте или транзиторной ишемической атаке и лечение пациентов, перенесших инсульт, с кардиогенной эмболией и другими специфическими состояниями.

Профилактика инсульта (вторичная): рекомендации Американской Ассоциации Инсульта и Американской кардиологической ассоциации (АSA/АНА) – III. Лечение пациентов с кардиогенной эмболией

А. Фибрилляция предсердий (ФП):

Пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) с пароксизмальной или постоянной ФП, рекомендуется терапия антикоагулянтами с антагонистом витамина К (целевое значение МНО 2,5, в диапазоне от 2,0 до 3,0). (Класс I, Уровень доказательности А)

Пациентам, которые не могут принимать пероральные антикоагулянты, рекомендуется назначение аспирина. (Класс I, Уровень доказательности А) Пациентам с геморрагическими противопоказаниями к приему варфарина не рекомендуется назначение комбинированной терапии клопидогрелем и аспирином, так как это сопряжено с таким же риском кровотечения, как при лечении варфарином. (Класс III, Уровень доказательности B)
Для пациентов с ФП с высоким риском развития инсульта (инсульт или ТИА за последние 3 месяца, оценка по шкале CHADS2 5-6 баллов, либо механическая или ревматическая патология клапанов сердца), которым необходимо временное прекращение приема пероральных антикоагулянтов, целесообразна базисная терапия с подкожным введением низкомолекулярных гепариноидов. (Класс IIa, Уровень доказательности C)

B. Острый инфаркт миокарда и тромбоз левого желудочка:

Пациентам с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой на фоне острого инфаркта миокарда, осложненного формированием пристеночного тромба ЛЖ (левого желудочка), подтвержденного данными эхокардиографии или другим методом визуализации, рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами (целевое значение МНО 2,5; в диапазоне от 2,0 до 3,0) в течение как минимум 3 месяцев. (Класс I; Уровень доказательности B)

С. Кардиомиопатия:

Не была установлена польза варфарина для пациентов с предшествующим инсультом или ТИА при синусовом ритме, у которых выявлена кардиомиопатия, характеризующаяся систолической дисфункцией (фракция выброса ЛЖ ≤ 35%). (Класс IIb, уровень доказательности B)
Назначение варфарина (МНО 2,0-3,0), аспирина (81 мг/сутки), клопидогреля (75 мг/сутки), или комбинации аспирина (25 мг дважды в сутки) и дипиридамола с замедленным высвобождением (200 мг дважды в сутки) может рассматриваться для профилактики повторных ишемических событий у больных с кардиомиопатией с предшествующим ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА). (Класс IIb, Уровень доказательности B)

D. Врожденная патология клапанов сердца:

Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, имеющим ревматическое поражение митрального клапана, в независимости от наличия или отсутствия фибрилляции предсердий (ФП), целесообразно назначать варфарин для достижения значения МНО 2,5 (диапазон от 2,0 до 3,0). (Класс IIa, Уровень доказательности С)
Во избежание дополнительного риска кровотечения, антиагреганты не следует назначать параллельно с варфарином в регулярной практике. (Класс III, Уровень доказательности С)
У пациентов, перенесших ИИ или ТИА и имеющих врожденную патологию аортального клапана или неревматическую патологию митрального клапана, при наличии ФП целесообразно назначение антиагрегантной терапии. (Класс IIb, Уровень доказательности С)
Можно рассматривать назначение антиагрегантной терапии пациентам с митральной кольцевой кальцификацией, перенесших ИИ или ТИА. (Класс IIb, Уровень доказательности С)
Для лечения пациентов с патологией аортального клапана, перенесшим ИИ или ТИА, можно рассматривать назначение долгосрочной антитромбоцитарной терапии. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

Е. Искусственные клапаны сердца:

Пациентам с механическими искусственными сердечными клапанами, перенесшим ишемический инсульт (ИИ) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), рекомендуется терапия варфарином с целевым значением МНО 3,0 (диапазон от 2,5 до 3,5). (Класс I, Уровень доказательности B)
Пациентам с механическими искусственными сердечными клапанами, которые, несмотря на адекватную терапию пероральными антикоагулянтами, подверглись ИИ или системной эмболии, целесообразно назначить аспирин в дозе 75-100 мг/сутки в дополнение к пероральным антикоагулянтам и поддержанию целевого значения МНО 3,0 (диапазон, от 2,5 до 3,5), если эти пациенты не подвержены высокому риску кровотечения (например, кровотечение в анамнезе, варикозное расширение вен или другие известные сосудистые аномалии, связанные с повышенным риском кровотечения, коагулопатии). (Класс IIa, Уровень доказательности B)
Следует рассмотреть возможность назначения варфарина (целевое значение МНО 2,0-3,0) для пациентов, перенесших ИИ или ТИА, с биологическими сердечными клапанами, у которых не обнаружен другой источник тромбоэмболии. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

Профилактика инсульта (вторичная): рекомендации Американской Ассоциации Инсульта и Американской кардиологической ассоциации (АSA/АНА) – IV. Антитромботическая терапия при некардиогенном инсульте или транзиторной ишемической атаке

Для снижения риска развития повторного инсульта и других сердечно-сосудистых событий пациентам с некардиоэмболическим ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) предпочтительнее прием антиагрегантов чем антикоагулянтов. (Класс I, Уровень доказательности А)
Приемлемыми вариантами для начальной терапии являются: аспирин 50-325 мг/сутки (Класс I, Уровень доказательности А), комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола с замедленным высвобождением 200 мг дважды в сутки (Класс I, Уровень доказательности B), монотерапия клопидогрелем 75 мг (Класс IIa, Уровень доказательности B). Выбор антиагреганта должен быть индивидуализированным, с учетом факторов риска конкретного пациента, стоимости, переносимости и других клинических особенностей.
Комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем не рекомендуется для регулярной вторичной профилактики после перенесенного ИИ или ТИА, так как она связана с повышенным риском кровотечений. (Класс III, Уровень доказательности А)
Пациентам с аллергией на аспирин целесообразно назначить клопидогрель. (Класс IIa, Уровень доказательности С)
Нет доказательств того, что повышение дозы аспирина пациентам, у которых инсульт произошел на фоне приема аспирина, является полезным. Антиагреганты хотя и рассматриваются в качестве альтернативного лечения, исследований на предмет эффективности назначения антиагрегантов (или их комбинаций) у пациентов, у которых инсульт произошел на фоне приема аспирина, не проводилось (Класс IIb, Уровень доказательности C)

Профилактика инсульта (вторичная): рекомендации Американской Ассоциации Инсульта и Американской кардиологической ассоциации (АSA/АНА) – V. Лечение пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, с другими специфическими состояниями

А. Расслоение артерий:

Рекомендуется назначение антитромботической терапии длительностью по меньшей мере 3-6 месяцев перенесшим ишемический инсульт (ИИ) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) пациентам с расслоением экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
Относительная эффективность антитромбоцитарной терапии по сравнению с антикоагулянтной для пациентов с расслоением экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий перенесших ИИ или ТИА, неизвестна. (Класс IIb, Уровень доказательности B)
Для перенесших ИИ или ТИА пациентов с расслоением экстракраниальных сонных и позвоночных артерий следует рассмотреть возможность эндоваскулярной терапии (стентирования) в том случае, если было выявлено развитие повторных церебральных ишемических событий, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение. (Класс IIb, Уровень доказательности С)
Для тех перенесших ИИ или ТИА пациентов с расслоением экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий, для которых эндоваскулярное лечение оказалось неэффективным или его проведение – невозможным, может рассматриваться хирургическое лечение. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

В. Открытое овальное окно:

Целесообразно назначение антитромбоцитарной терапии пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) и открытым овальным окном. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
Нет достаточного количества данных для того, чтобы установить, эквивалентна ли терапия антикоагулянтами монотерапии аспирином или же она более эффективна для вторичной профилактики инсульта у пациентов с открытым овальным окном. (Класс IIb, Уровень доказательности B) (Новая рекомендация)
Нет достаточного количества данных, чтобы сформулировать рекомендации относительно закрытия открытого овального окна при наличии его у пациентов с ИИ. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

С. Гипергомоцистеинемия:

Хотя прием фолиевой кислоты снижает уровень гомоцистеина в крови и ее назначение может рассматриваться для пациентов с ИИ и гипергомоцистеинемией (Класс IIb, Уровень доказательности B), нет доказательств того, что снижение уровня гомоцистеина предотвращает развитие повторного инсульта.

D. Состояния гиперкоагуляции:

Наследственные тромбофилии:

Пациенты с артериальным ИИ или ТИА с установленной наследственной тромбофилией должны быть обследованы на предмет выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ), который является показанием для кратко-/долгосрочной антикоагулянтной терапии (в зависимости от клинических и гематологических обстоятельств). (Класс I, Уровень доказательности А)
Пациенты должны быть всесторонне обследованы на предмет выявления альтернативных механизмов инсульта. При отсутствии венозного тромбоза у пациентов с артериальным инсультом или ТИА и установленной тромбофилией, им целесообразно назначать антикоагулянты или антиагреганты. (Класс IIa, Уровень доказательности С)
Пациентам со спонтанным тромбозом церебральных вен и/или рецидивами тромбоза и наследственной тромбофилией в анамнезе может быть назначена долгосрочная терапия антикоагулянтами. (Класс IIa, Уровень доказательности C)

Антифосфолипидные антитела:

Целесообразно назначение антитромбоцитарной терапии пациентам с криптогенным ИИ или ТИА, у которых выявлены антифосфолипидные антитела. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
Целесообразно назначение пероральных антикоагулянтов с целевым значением МНО 2,0-3,0 пациентам с ИИ или ТИА, соответствующих критериям антифосфолипидного синдрома. (Класс IIa, Уровень доказательности B)

Е. Серповидноклеточная анемия (СКА):

Вышеприведенные общие рекомендации по лечению (относительно контроля факторов риска и использованию антиагрегантов) целесообразны для взрослых с серповидноклеточной анемией (СКА) и ИИ или ТИА. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
Дополнительные методы лечения, которые могут считаться профилактикой повторных церебральных ишемических событий у пациентов со СКА, включают регулярные переливания крови (для снижения гемоглобина S до <30-50% от общего гемоглобина), применение гидроксимочевины или проведение шунтирования в случае прогрессирования окклюзивного заболевания. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

F. Тромбоз церебральных венозных синусов:

Антикоагуляция, вероятно, эффективна для лечения пациентов с острым тромбозом церебральных венозных синусов. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
В отсутствие данных исследований об оптимальной продолжительности антикоагулянтной терапии пациентов с острым тромбозом церебральных венозных синусов, целесообразно применять антикоагуляцию в течение 3 месяцев, после чего назначать антитромбоцитарную терапию. (Класс IIa, Уровень доказательности C)

G. Болезнь Фабри:

Пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА), страдающим болезнью Фабри, рекомендуется назначать заместительную терапию ферментом α-галактозидазы. (Класс I, Уровень доказательности B)
Прочие меры вторичной профилактики, приведенные в других разделах этого руководства, также рекомендуются пациентам с ИИ или ТИА, страдающим болезнью Фабри. (Класс I, Уровень доказательности C)

Источник

Инсульт заключается в остром нарушении мозгового кровообращения, при котором наблюдается кровоизлияние или омертвение одной из частей мозга.

Профилактика такого патологического процесса может быть первичной и вторичной.

В первом случае снижается риск развития инсульта у здорового человека, во втором – проводится профилактика повторного приступа.

Первичная

Первичная профилактика инсульта — это ряд мер профилактического характера, которые принимаются для предупреждения заболевания среди здорового населения. Первичные инсульты составляют 80% от общего количества приступов. Выполняя простые рекомендации можно снизить риск патологии.

Своевременная диагностика и избавление от патологий

Часто инсульт возникает на фоне гипертонии и ишемической болезни сердца. Своевременная диагностика и лечение таких заболеваний поможет избежать серьезных осложнений.

Терапия гипертонии и ишемии должна носить комплексный характер. Изначально необходимо сократить количество и продолжительность приступов стенокардии. Назначается прием медикаментов, которые помогут поддерживать артериальное давление в пределах нормы.

Апноэ во сне также опасно для здоровья. Такая патология присутствует у 50-75% пациентов, которые перенесли инсульт. Для терапии врач может назначить проведение полисомнография.

Отказ от вредных привычек

Чтобы снизить риск развития инсульта нужно полностью отказаться от вредных привычек. Курение и частое употребление алкоголя пагубно влияет на организм.

Через 12 часов после отказа от никотина организм постепенно начинает самоочищаться.
Через 24 часа нормализуется артериальное давление.
Спустя 3 месяца пропадает одышка, кашель и аритмия.

Только через 10 лет риск развития инсульта или рака у бывшего курильщика, будет такой же как и у некурящего человека.

Рациональное и сбалансированное питание

В рационе должна присутствовать пища, которая снижает показатели артериального давления и увеличивает эластичность сосудов. В меню нужно добавить следующие продукты:

яблоки;
овощи на гриле;
салаты из капусты;
нежирные молочные продукты;
фрукты.

Следует полностью отказаться от чипсов, маргарина, выпечки и фастфуда. Основа рациона – овощи и фрукты. В них содержится большое количество калия, который способствует нормализации артериального давления.

Достаточная двигательная активность

Активный образ жизни помогает предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Это могут быть простые прогулки или работа в саду. Простые физические упражнения помогают:

снизить артериальное давление;
улучшить свертываемость крови;
поддерживать нормальный вес;
утилизировать инсулин;
улучшить работу сердца.

В неделю взрослому человеку рекомендуется заниматься по 2,5 часа при умеренной интенсивности тренировки или по 1 час и 15 минут для энергичных занятий.

Коррекция массы тела

Ожирение способствует развитию ряда заболеваний, которые приведут к инсульту. Особенно важно следить за массой тела после 50 лет, когда риск развития патологического состояния возрастает в несколько раз.

Оптимальную массу тела можно оценить по индексу Кетле. Для этого массу тела в кг необходимо разделить на рост в метрах, возведенный в квадрат. Нормальный показатель в пределах 20-25. Если же цифра больше 25, то это указывает на наличие лишнего веса.

Меры, направленные на предупреждение атеросклероза и гиперхолестеринемии

Для профилактики атеросклероза и гиперхолестеринемии необходимо следить за питанием. Следует отказаться от продуктов, что содержат большое количество насыщенных жиров и холестерина:

майонез;
маргарин;
копчености;
фастфуд;
жареная пища.

Насыщенные жиры присутствует в мясе и молочной продукции. Большое количество холестерина присутствует в яичных желтках.

Контроль и коррекция показателей артериального давления

Артериальная гипертензия – фактор риска, который может стать причиной инсульта. Некоторые пациенты даже не догадываются о высоком артериальном давлении. Чтобы нормализовать показатели необходимо свести к минимуму употребление соли и привести в порядок массу тела. При гипертонии назначается диета, которую пациент должен соблюдать в течение всей жизни.

Защита от тромбообразования

Для профилактики формирования тромбов рекомендуется принимать аспирин. Он уменьшает свертываемость крови. Лекарство можно принимать только по назначению врача.
Для улучшения кровообращения следует заниматься спортом и соблюдать диету. Во время тренировок укрепляется сердечная мышца и уменьшается свертываемость крови.
Чтобы избежать тромбоза в рационе должен присутствовать зеленый чай, тунец и вишни.

Контроль сахара в крови

Риск инсульта при сахарном диабете возрастает в 4 раза. Многие диабетики страдают от высокого кровяного давления и увеличенного уровня холестерина.

Следует контролировать количество сахара в крови, чтобы вовремя начать лечение. Для этого необходимо придерживаться правильного питания и периодически сдавать соответствующие анализы.

Борьба со стрессами

Хронический эмоциональный стресс увеличивает риск ишемии в 7 раз. Для устранения такого состояния рекомендуется чаще менять обстановку, отдыхать и при необходимости принимать натуральные успокаивающие средства.

Стресс опасен повышением количества адреналина и норадреналина. Они поднимают артериальное давление и провоцируют спазм сосудов. В результате развивается гипертония и стенокардия, а потом и инсульт.

Вторичная

Вторичная профилактика инсульта — это профилактика, которая заключается в предотвращении развитии повторного приступа. Она предполагает использование медикаментозных и немедикаментозных методов.

Антигипертензивная терапия

Антигипертензивная терапия назначается для контроля за артериальным давлением. Назначаются следующие группы препаратов:

ингибиторы АПФ – Рамиприл, Каптоприл, Фозиноприл и Даприл;
диуретики – Триампур, Фуросемид, Спиронолактон;
блокаторы кальциевых каналов – Верапамил, Фелодипин, Дилтиазем, Лацидипин;
блокаторы рецепторов ангиотензина – Лозартан, Ирбесартан, Эпросартан.

Антигипертензивные средства предназначены для длительного применения. Лечение должно проходить под контролем терапевта или кардиолога.

Медикаментозное лечение

Для профилактики инсульта назначается две группы лекарственных препаратов: антикоагулянты и антиагреганты.

Антикоагулянты разжижают кровь. К числу самых эффективных относится Гепарин и Варфарин.
Антиагреганты необходимы для предотвращения образования тромбов, так как они уменьшают агрегацию тромбоцитов в крови. Назначается прием одного из следующих препаратов:

Диета

Питание должно быть правильным и сбалансированным. Рекомендуется придерживаться средиземноморской диеты. Она предполагает употребление большого количества фруктов и овощей. В рационе должны присутствовать продукты из цельного зерна, мясо птицы, орехи и бобовые.

Следует отказаться от алкоголя и поваренной соли, так как они повышают артериальное давление.

Хирургическое лечение

Вместе с терапевтическими профилактическими методами проводится хирургическое лечение. Оно позволяет устранить причину нарушения мозгового кровообращения – стеноз внутренней сонной или позвоночной артерии.

Операция проводится под местным наркозом. Все манипуляции проводятся под контролем рентгеновского изображения. Для устранения стеноза имплантируется стент, который расширяет просвет сосуда, тем самым восстанавливая нормальное кровообращение.

Инсульт переносится женщинами гораздо тяжелее по сравнению с мужчинами. Они хуже возвращаются к привычному образу жизни. Вот почему так важно проводить профилактику ОНМК.

Массаж и ЛФК

Чтобы не допустить повторного инсульта рекомендуется проводить массаж воротниковой зоны и лечебную физкультуру. Мануальное воздействие позволяет улучшить кровообращение.

Заниматься лечебной физкультурой рекомендуется под присмотром специалиста. Он подберет оптимальный уровень нагрузок и будет следить за правильным выполнение упражнений. При любом ухудшении самочувствия необходимо прекратить тренировки и обратиться к врачу.

Профилактические меры против инсульта делятся на первичные и вторичные. Чтобы избежать развития патологического процесса следует вести активный образ жизни, следить за питанием и заниматься спортом. Если пациент уже перенес инсульт, то он должен следовать всем рекомендациям врача, чтобы избежать повторного приступа.

Источник