Вторичная профилактика инфаркта миокарда методические рекомендации

Если худшее произошло, каковы врачебные рекомендации перенесшему
инфаркт миокарда?

Само возникновение острого периода (острого инфаркта
миокарда) означает, что первичная профилактика оказалась безуспешной, а на
повестке дня стоят уже вопросы срочной лечебной помощи больному или, прямо
сказать, спасения от грозного, опасного недуга. В остром периоде инфаркта
миокарда в течение короткого догоспитального периода больному оказывается
экстренная помощь там, где его застигло несчастье,— дома, на работе, в пути.
Оказывает ее служба «Скорой медицинской помощи», осуществляющая и транспортировку
больного в лечебное учреждение для срочной госпитализации. Во время
транспортировки продолжается врачебное наблюдение, оказывается вся
необходимая помощь в пути, включая (если это требуется) реанимационные
мероприятия. В последнее время служба «Скорой помощи» оснащается специальными
реанимационными на колесах — реанимобилями.

Рекомендации

Так как догоспитальный период, приходящийся   на  первые  
часы   и   минуты

развивающегося инфаркта миокарда — время особо опасное,
необходимо максимально сократить его, чтобы как можно раньше начать активную
борьбу за жизнь больного теми методами, которые возможны только в
стационарных условиях. Очень многое зависит от самих больных, от их
информированности, правильного поведения близких и окружающих. Практика
показывает, что от момента появления первых признаков инфаркта миокарда до вызова
больным «скорой помощи» проходит 2,5—3 ч (это в среднем, а некоторые больные
вызывают «скорую помощь» и через 6—8 ч).

Очень важно, зная признаки этой грозной болезни, не
пытаться пересиливать боль, без конца выжидать и пережидать боли, которые не
только сами по себе мучительны, но и опасны. Нужно как можно скорее
предоставить возможность специалистам поставить диагноз и начать все
необходимые лечебные мероприятия. А если опасения и тревога больного не
подтвердятся и инфаркт не обнаружится — тем лучше, помощь и в этом случае
необходима, никто ни в чем не упрекнет больного и его родных. Итак, в догоспитальном
периоде задача больного и окружающих по возможности быстрее обратиться в
службу «Скорой помощи». Подчеркнем это еще и потому, что ряд действенных средств
борьбы с инфарктом миокарда, применяемых в стационаре, высокоэффективен
только в том случае, если применять их в первые 6 ч болезни, а лучше в первые
2—3 ч после начала заболевания (например, тромболитические средства для
ликвидации тромба в коронарном сосуде и восстановления проходимости
кровеносного сосуда), чтобы многократно уменьшить зону повреждения в сердце,
значительно облегчить состояние больного, полнее и скорее стимулировать
восстановительные, репаративные процессы.

Следующий период лечения больного инфарктом миокарда —
госпитальный (стационарный). Здесь, во-первых, устраняют угрозу жизни
пациента и многообразных осложнений инфаркта особенно в первые 5 суток
заболевания. Если необходимо, то по поводу ряда осложнений инфаркта миокарда
проводится реанимационная помощь. Во-вторых, стремятся максимально ограничить
зону повреждения в сердечной мышце, что также способствует снижению
летальности при инфаркте миокарда, создает основу для более совершенного и
быстрого хода восстановительных процессов. В-третьих, проводят комплекс мер
по реабилитации (медицинской, психологической, трудовой, социальной). В
больнице реабилитация при инфаркте миокарда ныне проводится весьма активно,
дает очень высокий эффект.

В восстановительном лечении используют средства физической
тренировки, проводящейся поэтапно, с учетом индивидуальной реакции больного,
под тщательным врачебным контролем, средства и методы психологической
реабилитации (привлекаются врачи-психоневрологи, психотерапевты) и, наконец,
систему восстановительного лекарственного лечения (фармакотерапии) для
скорейшего восстановления обменных, репаративных процессов в сердечной мышце.

Система реабилитационных мер, восстановительное лечение,
проводимое в стационаре, рассматриваются и как начало вторичной профилактики
инфаркта миокарда. Понятно, что осуществление реабилитационных мероприятий в
стационаре скрупулезно контролируется врачом, но и от больного инфарктом
миокарда требуется абсолютно точное следование советам и рекомендациям,
самодисциплина, полное согласование с врачом всех действий. Успех — в полном
единстве и согласии во всем врача и больного.

И еще одно важное правило. О всех, даже маловажных на
взгляд пациента, неприятных симптомах, признаках, неудобствах, мелких
неприятностях, необычных  или   неприятных   реакциях   на лекарства или
другие лечебные средства больной должен сразу же информировать врача.
Терпеливость, скромность или мужская сдержанность здесь не уместны. И важно
осознать, что нарушения и любые отклонения от режима (в остром периоде
инфаркта миокарда), предписанного врачом, как свидетельствуют примеры из
реальной жизни, чреваты самыми тяжелыми и даже роковыми последствиями.

Мы здесь воздержимся от каких-либо указаний больным, так
сказать, через голову лечащих их врачей, так как режим, вся система лечения и
реабилитации, предписываемые в стационаре, индивидуализированы, специально
подобраны каждому компетентным специалистом — врачом-терапевтом или
кардиологом.

Вскоре после выписки из стационара (через 1,5—2 месяца
после начала инфаркта миокарда) диагноз больному формулируется несколько
по-другому: инфаркт уже прошел и наблюдается так называемый постинфарктный кардиосклероз
(то есть последствие инфаркта миокарда на всю жизнь — рубцовые изменения в
том участке сердечной мышцы, где «разыгрался» инфаркт миокарда).

Что надо знать и делать больным инфарктом миокарда после
выписки из стационара? В чем состоит комплекс мер по вторичной профилактике
инфаркта миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом, его стратегия,
задачи и содержание?

Существуют три важнейших направления.

Во-первых, максимально возможное и полное восстановление
основных функций сердечной мышцы (прежде всего ее сократительного
потенциала), сердечно-сосудистого аппарата и других физиологических систем
организма с полной реадаптацией (восстановлением приспособленности к
физической и нервно-психической нагрузкам). Такое восстановление планомерно
начинают проводить еще в стационаре, однако к моменту выписки из больницы
оно, конечно, далеко еще не закончено. Реабилитационная часть вторичной
профилактики инфаркта миокарда (постстационарная реабилитация) исключительно 
важна  для  ликвидации всех последствий перенесенного инфаркта миокарда и его
осложнений, для нормализации обмена веществ в незатронутой перенесенным
инфарктом части сердечной мышцы. Это важно для предупреждения (снижения
риска) возможности повторного инфаркта в будущем.

Во-вторых, требуется прекратить дальнейшее
прогрессирование у больного коронарного атеросклероза, породившего
случившийся инфаркт и чреватого возможностью повторения инфарктов. Таким
образом, важнейшее направление вторичной профилактики — стабилизация
атеросклероза (в частности, коронарных сосудов) и возможное достижение
обратного развития (уменьшения степени) коронарного атеросклероза. Кстати,
оно принципиально возможно и было прямо засвидетельствовано ко-ронарографическими
обследованиями у больных, придерживавшихся в течение ряда лет эффективной
системы режима и лечения.

Наконец, третий круг мероприятий вторичной профилактики —
это комплекс дополнительных средств, направленных на снижение риска
возникновения повторного инфаркта миокарда.

Можно условно выделить и два последовательных периода
времени, в течение которых проводится вторичная профилактика инфаркта
миокарда. Это, во-первых, период в течение 2 лет после начала инфаркта
миокарда (индивидуально он длится по-разному, чаще всего в течение 1,5—2
лет), во время которого полностью заканчиваются все восстановительные
процессы в сердечной мышце, отлаживается на новом уровне адаптация к
физической и психоэмоциональной нагрузкам, стабилизируются обменные процессы,
коронарное кровообращение, система нервно-гормонального управления. Следующий
период — это вся дальнейшая жизнь больного.

Понятно, что в ближайший к перенесенному инфаркту период
требуются и более интенсивная реабилитация, и вторичная профилактика,
необходим систематический контроль за ее ходом компетентного врача.

Что надо знать о постстационарной реабилитации и вторичной
профилактике инфаркта миокарда в течение первых 2 лет после инфаркта?

Для больных постинфарктным кардиосклерозом трудоспособного
возраста, если нет некоторых специальных противопоказаний, послеболъничный
период начинается с перевода в специализированное отделение местного
кардиологического санатория. Такие отделения для долечивания больных инфарктом
миокарда сразу после стационара развернуты сейчас практически во всех
областях, краях и АССР, чаще всего в пригородных зонах областных центров.
Здесь в течение месяца проводится большая и очень эффективная физическая и
психологическая реабилитация, широко используются средства дозированной
физической тренировки, лечебной физкультуры, терренкура (лечение дозированной
ходьбой), используются специальные тренажеры (фиксирующие и объем нагрузки).
Меры эти наряду с психотерапевтическими мероприятиями проводятся на фоне
всего комплекса санаторного режима, подобранного специально для больных
постинфарктным кардиосклерозом. Большой опыт постинфарктной реабилитации в
санаторных условиях, накопленный в последнее время советскими кардиологами,
свидетельствует о высокой эффективности этой системы реабилитации.

После санаторного этапа лечения и реабилитации инфаркта
миокарда или непосредственно после выписки из стационара (там, где санаторное
лечение не проводилось) больной постинфарктным кардиосклерозом поступает под
наблюдение осуществляющего диспансеризацию врача-терапевта поликлиники или
под наблюдение врача-кардиолога в кардиологическом кабинете поликлиники (либо
кардиолога из специализированной кардиологической поликлиники или
кардиологического диспансера). С развитием специализированной
кардиологической службы больные постинфарктным кардиосклерозом сразу после
выписки из стак юнара будут наблюдаться, как правило, в течение 2 лет
специалистами-кардиологами (или, по крайней мере, периодически в течение
этого времени консультироваться у них). Частота врачебного контроля и
коррекции выбранного реабилитационного режима определяются лечащим врачом и
вначале повторяются в среднем 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели, а через
3—4 месяца (по выходе больного на работу) и в течение первого года — примерно
1 раз в 3—Л недели. На втором году после инфаркта миокарда проводится
контроль очень индивидуально, чаще всего 1 раз в 2—3 месяца.

Индивидуально подобранные режимы физических тренировок с
одновременным длительным (в течение 3—4 месяцев) применением в постстационарном
периоде специальных лекарственных средств, направлено стимулирующих репаратив-ные
процессы в сердечной мышце, дают высокий лечебный эффект, обусловливая
высокий уровень возврата больных к труду, а также достоверное снижение
частоты повторных инфарктов миокарда. Сегодня благодаря успехам в лечении и
реабилитации больных инфарктом миокарда к труду возвращаются 65— 80 % больных
трудоспособного возраста.

Главным средством предупреждения прогрессирования коронарного
атеросклероза и в послеинфарктном периоде остается решительная борьба против
рассмотренных факторов риска атеросклероза. После перенесенного инфаркта
насущность и значение этой борьбы для больного возрастают по крайней мере
десятикратно по сравнению с периодом до инфаркта.

Отступать — значит катиться далее по проторенной дороге,
навстречу повторному инфаркту. Это должен сразу же глубоко осознать каждый
больной. Категорически необходимо прекратить курение, поскольку для человека,
перенесшего инфаркт, оно — орудие самоубийства. Принципиально важно наладить
питание по типу антисклеротической диеты. Степень физической активности для
каждого больного в послеинфарктном периоде устанавливается под контролем
врача, осуществляющего диспансеризацию, и должна четко и точно соблюдаться
больным. Настойчивому лечению подлежат при их наличии и такие факторы риска
атеросклероза, как артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение.

В послеинфарктном периоде часто имеет смысл рекомендовать
длительные курсы ряда лекарственных средств антисклеротического действия,
нормализующих уровень холестерина и липопротеидов, защищающих сосудистую
стенку от инфильтрации ее холестерином, влияющих на агрегацию клеток крови,
ее свертываемость, особенно если сохраняется и после инфаркта наклонность к
частым приступам стабильной стенокардии напряжения. Это очень важная забота и
трудная задача врачей, ведущих диспансеризацию в послеинфарктном периоде.
Вместе с тем есть немало лекарственных средств, которые, будучи правильно
подобраны и рекомендованы больному, у значительного большинства из них
устраняют или быстро купируют приступы. Не вдаваясь в детали и тонкости
лекарственного лечения (которое всецело входит в компетенцию лечащих врачей),
отметим лишь, что чаще всего оказываются эффективными лекарственные средства
из трех групп: нитраты (нитроглицерин, разные средства депо-нитроглицерина
продленного действия, нитросорбид, нитромак, мазь нитро и многие другие), бета-адре-ноблокаторы
(анаприлин, вискен, трази-кор, обзидан, пропранолол и др.), блока-торы
медленных кальциевых каналов или ингибиторы кальция (коринфар, нифе-кард, нифангин
и др.).

Другое наиболее частое осложнение и порой длительное
последствие инфаркта миокарда — упорная (хроническая) недостаточность общего
(системного) кровообращения с развитием застойных явлений во внутренних
органах, с появлением отеков. Это состояние в большинстве случаев успешно
устраняется при соответствующем рекомендованном врачом режиме, питании и
специальном лекарственном лечении. Наконец, третье, отньдь не редкое
последствие инфаркта миокарда — аритмии, чаще всего приступообразно
возникающие расстройства ритма сердца, устранимые при выполнении рекомендаций
кардиолога, контролирующего диспансеризацию.

К числу других средств и методов, направленных на снижение
риска возникновения повторного инфаркта, следует отнести рациональное
трудоустройство больных постинфарктным кардиосклерозом, исключающее
возможность авральной физической перегрузки и частых психоэмоциональных
стрессов. При наличии данных о формирующемся стенозирующем    (резко   суживающим  
просвет сосуда) коронарном атеросклерозе необходим целый круг специальных
мер. Одна из них — курсовое проведение процедур гемосорбции. Такие методы
«очищения крови» могут способствовать довольно активному удалению из
организма холестерина и липопротеидов, что в определенной мере уменьшает
степень атеросклероза, в том числе и коронарных артерий. Другой путь помощи
таким больным — хирургический (операция аортокоронарного шунтирования, а
также особая процедура транслюминаль-ной коронароангиопластики).

Особого рассмотрения требует опасность прогрессирующей
стенокардии (прединфарктного состояния) после перенесенного инфаркта миокарда
(порой повторного). Помощь должна быть оказана срочно в стационарных условиях
и в полном объеме. Самое главное, после устранения угрозы повторения инфаркта
миокарда особенно необходимо полное обследование, а при установлении стено-зирующего
коронаросклероза требуется самое активное лечение, что и явится способом
прямой профилактики реально угрожающего такому больному нового инфаркта
миокарда.

Итак, мы видим, что послеинфаркт-ный период (до 2 лет от
начала инфаркта) наполнен целым рядом очень важных мероприятий по вторичной
профилактике инфаркта, которые выполняются при систематическом руководстве и
контроле со стороны врача, а со стороны больного — при глубоком понимании их нужности
и жизненной важности, в полном согласии с врачом и содействии в реализации
индивидуального плана реабилитации.

За пределами двухлетнего срока после инфаркта в
большинстве случаев уже не требуется столь активного руководства и контроля
со стороны врача, осуществляющего диспансеризацию. Во всем же остальном
принципы построения режима, диеты, лекарственного лечения для больного,
перенесшего инфаркт миокарда, остаются прежними. Но и здесь необходимы
контакт и союз с врачом — основание и залог поддержания трудоспособности,  
полноценной   жизни.