Врач не распознал инсульт

– Олег Анатольевич, когда человека поражает инсульт, часто ни он сам, ни окружающие не могут сразу сориентироваться и сообразить: это инсульт, надо срочно вызывать «Скорую помощь». Потому что признаки инсульта не всегда совпадают с известным во всем мире правилом FAST: face (лицо – асимметрия), arm (рука — слабость может быть как в руке, так и в ноге), speech (речь – нарушение), touch (прикосновение – нарушения чувствительности чаще – с одной стороны).

– Чтобы знать все признаки инсульта, надо учиться в медицинском институте. Правило FAST очень общее и не охватывает всего многообразия всевозможных нарушений. Но хотя бы одно из них встречается в общем ряду изменений, действительно, часто. Заподозрить апоплексический удар, как называли инсульт раньше, следует при любом неврологическом расстройстве, возникшем внезапно и остро. Кроме перечисленных признаков, это внезапная головная боль, которую пациент классифицирует, как самую сильную боль, испытанную им в жизни, рвота и головокружение, нарушение зрения, асимметрия зрачков, затрудненные движения веками, глазными яблоками, проблемы с речью, нарушение координации, внезапное онемение какого-то участка тела. Могут быть и другие симптомы, которые проявляются и вместе, и по отдельности.

– Как отличить головную боль при инсульте от мигрени? Ее приступ тоже может начаться внезапно. Говорят, что если сильная головная боль не снимается обезболивающими препаратами, значит, это инсульт. Так ли это?

– Это самый трудный симптом, поскольку известно около 50 болезней, ведущим симптомом которых является сильная головная боль. В любом случае надо пытаться найти ее причину. И да — если головная боль снимается препаратами, то это вовсе не исключает инсульт. Настороженность должна быть во всем.

– Человек, который нечасто обращается к врачам, сомневается и в своем диагнозе, и в необходимости вызвать «Скорую помощь», опасается услышать: «Зачем вызывали?»

– Лучше пусть врачи «Скорой» возмутятся по поводу ошибочного вызова, чем человек получит необратимые изменения, приводящие к инвалидности и даже к летальному исходу из-за недооценки серьезности ситуации. И такое часто бывает, особенно у пациентов с разрывами аневризм сосудов головного мозга (геморрагический инсульт). Мы часто сталкиваемся с тем, что наши пациенты или их родственники 2-3 раза вызывают «Скорую помощь» или неделю ходят на прием к врачу в поликлинику. Геморрагический инсульт с разрывом сосуда головного мозга — редкое состояние и врачи недооценивают ситуацию: госпитализируют не по адресу или начинают лечить пациента амбулаторно. Например, у него головная боль может сопровождаться рвотой, помутнением или потерей сознания, повышением температуры тела, светобоязнью. Часто на этом фоне повышается артериальное давление, и это состояние расценивается, как гипертонический криз. В других ситуациях в поликлинике лечат остеохондроз шейного отдела позвоночника и даже ОРЗ. А во время эпидемии гриппа или других простудных заболеваний около 20% таких пациентов попадают в инфекционную больницу с подозрением на менингит.

Если пациент сам не понимает нависшей над ним опасности, то близкие должны заставить его обратиться к врачу (неврологу, кардиологу), даже если это будет казаться перестраховкой. Потому что инсульт — это всегда очень серьезно.

Читайте также: От инсульта в России умирают даже дети

– А если симптомы как пришли, так и ушли, и после внезапного недомогания человек чувствует себя нормально?

– Да, есть ситуации, в которых симптомы могут регрессировать в течение нескольких минут или часов. Это называется транзиторная ишемическая атака. Но все равно эти проявления должны насторожить человека, и он должен обратиться к специалистам. Возможно, внезапное ухудшение состояния связано с сужением церебральных артерий (ветвей дуги аорты), которые питают мозг. И в этой ситуации необходимо делать операцию, чтобы предотвратить развитие более тяжелого инсульта, с выраженным неврологическим дефицитом. Кроме предупреждения повторного инсульта, значимость удаления разрушающейся бляшки с тромбом и в том, что восстанавливается полноценный просвет сосуда и приток крови к ткани мозга значительно улучшается. Операции по удалению бляшек сонных артерий или стентирование сонных артерий – это либо малоинвазивные вмешательства с применением рентгеноконтрастной ангиографии или традиционные атероэктомии. Потребность в этих операциях в России очень высока.

Если «на ногах» перенесен разрыв аневризмы и человек чувствует себя плохо неделю, а иногда и больше, симптомы тоже могут пройти, и кровоизлияние, если оно небольшое, может самопроизвольно вылечиться. Но у части пациентов есть риск повторных кровоизлияний, которые могут стать фатальными или привести к тяжелым неврологическим последствиям.

Читайте также: Причиной инсульта стала застрявшая в сердце игла

– От чего зависит тяжесть этих последствий?

– Каждый случай индивидуален. Все зависит от степени поражения сосуда атеросклеротической бляшкой, а именно – степени сужения его просвета. Как правило, это зависит от возраста, наличия тяжелых сопутствующих болезней, локализации неврологических повреждений и частично – от лечения.

Пример: позавчера мы удалили большую гематому, причиной образования которой стал прием антикоагулянта – варфарина (уменьшает свертываемость крови, чтобы предотвратить образование тромбов). Пациент принимал этот препарат, потому что ему месяц назад выполнили операцию на сердце. Из-за снижения свертываемости крови произошло кровоизлияние в мозг. Кровоизлияние было огромного размера в лобной доле, оно привело к нарушению речи, психики, движений правыми рукой и ногой. После операции все частично восстановилось, и это не предел — восстановление продолжается.

– Как часто приходится прибегать к хирургическому лечению и насколько важно оно для положительного исхода болезни?

– Разрыв аневризмы требует быстрых решений и экстренных мер. При кровоизлияниях, связанных с гипертонической болезнью, атеросклерозом – так называемых гипертензионных кровоизлияниях, пациенты нуждаются в операциях приблизительно в 10% случаев, в остальных ситуациях они должны лечиться консервативно – это лекарственное лечение и реабилитация.

Неотложные меры при разрыве сосуда необходимы, чтобы предотвратить повторные кровоизлияния – они происходят в 60% случаев в первые три недели после сосудистой катастрофы и в 20-30% случаев приводят к смерти.

– Почему не всегда требуется операция?

– При геморрагическом инсульте кровоизлияние может быть небольшим, либо может находиться в функционально значимых отделах мозга, проникновение в которые наносит вред – вызывает еще большие повреждения, чем сам инсульт. Для таких пациентов результаты хирургического лечения плохие, они даже хуже, чем естественное течение заболевания.

При ишемическом инсульте (кардиоэмболическом) тромб отрывается от стенки из полости сердца и с током крови попадает в один из сосудов мозга. Современная хирургия позволяет удалить этот тромб из сосудов с помощью рентгенхирургических методов. Если это технически возможно и повреждение мозга незначительное, с помощью хирургии можно добиться очень хороших результатов в восстановлении пациента. Но далеко не всегда у нас есть шанс использовать имеющиеся технологии: такую операцию имеет смысл проводить очень быстро – счет идет на минуты и часы (до 3-6 часов). То есть большую роль играет время доставки пациента в клинику, которая обладает возможностями для таких вмешательств (церебральной коронарографией, компьютерной томографией и ангиографией).

У нас за пять месяцев сделано всего 10 таких операций, все они были успешными.

– Почему так мало?

– Чаще всего причина – в несвоевременности обращения за помощью, а вследствие этого и поздней доставке пациента. Кто-то откладывает вызов «Скорой помощи» с уверенностью, что «само пройдет», и не подозревает о том, что это симптомы инсульта. Кого-то сосудистая катастрофа привела сразу в тяжелое состояние, а рядом нет никого, кто мог бы вызвать «Скорую помощь». И совсем сложно, когда катастрофа происходит во сне. Кроме того, когда «Скорую» вызвали, она по нашим пробкам не может добраться быстро. Редко, конечно, но бывает, бригада «Скорой» неправильно принимает решение или в приемном покое лечебного учреждения врачи медленно работают и недооценивают ситуацию. Результат – упущено драгоценное время для выполнения сохраняющей жизнь операции.

Лет 10 назад мы были в одной из израильских клиник и нам показывали пациента, которому сделали тромбоэкстракцию (удаление тромба) мозговых артерий и тем самым спасли его от гибели. Они очень им гордились. Это можно сделать и у нас, – технологии доступны всем и в любое время дня и ночи, – опять же, когда все выполняется вовремя. Фактор времени – очень важный фактор, должен строго соблюдаться. Обидно только, что воспользоваться этой возможностью мы можем не всегда, причем по банальной причине – из-за незнания пациентом или его окружением признаков инсульта, распознавать которые должен уметь каждый.

– Получается, что время вызова «Скорой помощи» и доставки в стационар важно при ишемическом инсульте, а при геморрагическом оно не всегда имеет большое значения для исхода болезни?

– При геморрагическом инсульте (кровоизлияние в мозг), если нет сдавления мозга и большого кровоизлияния, скорость (часы и минуты) большой роли не играет. При ишемическом инсульте, когда закупоривается сосуд и резко уменьшается или вовсе останавливается кровоснабжение участка головного мозга, необходимо как можно быстрее удалить тромб из сосуда. И тут скорость доставки пациента в стационар и время начала выполнения манипуляций очень важны. Они определяют прогноз на будущее пациента, потому что от времени зависит, сколько клеток головного мозга успеет погибнуть. Ни окружающие, ни врачи «Скорой помощи» не всегда могут без необходимого обследования, «на ходу» понять – геморрагический это инсульт или ишемический, поэтому как только становится ясно, что у пациента инсульт, надо торопиться всегда. В стационаре перво-наперво надо поставить точный диагноз – понять, какие участки мозга повреждены и почему. Для этого необходимо срочно провести нейровизуализацию – компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию или церебральную ангиографию – по показаниям, которые определяет только врач. Затем быстро принимается решение о соответствующем методе лечения, и пациента доставляют в операционную.

Мы в отделении нейрохирургии все время занимаемся этим и то подчас не сразу определяем, какой инсульт у доставленного пациента, и есть ли он вообще. Часто везут пациента с предварительным диагнозом «ишемический инсульт», торопят, потому что надо срочно удалить тромб, а это геморрагический инсульт и операция не требуется. Только после необходимого обследования можно предпринимать необходимые меры. И при любом инсульте, в том числе геморрагическом, чем раньше начнешь лечить, тем лучше. И шансы на восстановление есть у многих, хотя раньше таких пациентов, особенно тяжелых оставляли дома и говорили: «Пожилой человек, без сознания, нетранспортабелен». Сейчас же я могу ответственно заявить, – шанс сохранить активную жизнь есть у многих, мы его используем и стараемся, чтобы он был у большинства наших пациентов.

– Вы говорите, что у специалистов могут быть сомнения по поводу пациента с симптомами инсульта: «есть ли он вообще». Почему?

– У некоторых пожилых пациентов с выраженным и длительным поражением сосудов мозга, хронической церебральной недостаточностью, распространенным атеросклерозом могут быть проявления, похожие на инсультные. Части из них можно помочь, точнее, улучшить качество жизни, если их прооперировать. Бывает, что с инсультными проявлениями поступают пациенты и с другими заболеваниями – с опухолью мозга (метастазами или первичной опухолью): они испытывают слабость в руке или ноге, внезапные головные боли. Сейчас у нас в отделении три таких пациента. У двух из них нашли метастазы меланомы в голове, мы их удалили. У третьего – метастазы в головном мозге и большая опухоль почки. Впрочем, «маскироваться» под инсульт могут и доброкачественные опухоли.

Поэтому мы и говорим, что острое начало неврологической симптоматики требует срочного обращения к врачу и быстрой постановки диагноза. Инсульт или любая другая проблема требует немедленной диагностики и такой же быстрой медицинской помощи.

Ирина Багликова

© Доктор Питер