Возможности клинической биохимии в диагностике инфаркта миокарда

Критерии
диагностики острого инфаркта миокарда представлены соответствующими
клиническими симптомами, характерными ЭКГ-изменениями и повышением
кардиальных протеинов в сыворотке или плазме крови.

До
недавнего времени лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда
зависела, главным образом, от определения активности СК и СК-МВ, но
обнаружено, что при этих исследованиях часто не выявляют малые,
нетрансмуральные инфаркты (без-Q-инфаркты). Более того, диагностическая
чувствительность этих маркеров значительно ниже на ранних этапах
приступа, чем у миоглобина, тогда как диагностическая специфичность их
сопоставима. Кроме того, определение содержания миоглобина подтверждает
нормализацию кровообращения в коронарных сосудах в первые 2 ч после
начала фибринолитической терапии.

По сравнению с
измерением каталитической активности СК-МВ, иммунохимическое определение
СК-МВ (как СК-МВ концентрации, или СК-МВ-mass) обладает значительно
большей диагностической чувствительностью, особенно на ранней стадии
заболевания. В противоположность измерению иммунного ингибирования
названных маркеров определение концентрации не дает ложноположительных
высоких значений, если в сыворотке присутствуют другие изоэнзимы (СК-ВВ)
или изоформы (т.е. макро-СК). Анализ СК-МВ-активности – очень
нечувствительный метод, в диапазоне приближения к 10 Е/л. По сравнению с
анализом концентрации, детекция измеряемого нарастания СК-МВ
задерживается. Замечено, однако, что СК-МВ образуется не только в
миокарде, но и в скелетных мышцах. По этой причине данный маркер нельзя
считать параметром, специфичным для миокарда.

Измеряемыми высокоспецифичными для миокарда параметрами можно определить компоненты тропонинового комплекса. Изоформы

Тропонина
I, так же, как и тропонина Т, значительно отличаются по аминокислотной
последовательности в сердечной и скелетных мышцах. Это дает возможность
получить специфичные антитела против кардиальных изоформ тропонинов Т и I
и использовать их в тест-системах.

Таблица 13-1. Сравнение
результатов измерений cTnl и cTnT у больных с острым инфарктом миокарда
(по данным J Mair e.a. 1996, Clinica Chimica Acta v.245 pp.19-38)

Примечания. TnI – тропонин I; TnT – тропонин T; cTnI – концентрация тропонина I; cTnT – концентрация тропонина T.

Тропонин
I и Тропонин Т – компоненты сократительного аппарата, т.е. структурно
связанные белки кардиомиоцитов. Тогда как растворенные в цитозоле белки
(миоглобин) относительно быстро вымываются из зоны некроза, деструкция
сократительного аппарата более продолжительна во времени, так что
увеличение содержания тропонина определяют до 8-10 дней после острого
приступа.

Определение содержания сердечных тропонинов I
и Т дает возможность диагностики микронекроза миокарда, иногда
возникающего в случае нестабильной стенокардии. Такие повышения
концентрации тропонина имеют высокое прогностическое значение (по
отношению к инфарктам и смерти), что дает возможность оценивать степень
риска пациентов со стенокардией. Диагностическая оценка этих методов
включает серийные исследования у пациентов с острым инфарктом миокарда и
пациентов со стенокардией в сравнении с определением миоглобина,
КК-МВ-mass и других лабораторных тестов.

Таблица 13-2. Диагностическая чувствительность и специфичность лабораторных тестов при инфаркте миокарда

Таблица 13-3. Временные интервалы диагностической значимости исследования изменений маркеров ОИМ

Таблицы
показывают диагностическую чувствительность лабораторных методов при
остром инфаркте миокарда в зависимости от длительности симптомов.
Обнаружено, что диагностическая чувствительность всех параметров при ИМ
зависит от длительности болевого приступа. Если боль отмечена в течение
4-6 ч, концентрация миоглобина повышается у всех пациентов с острым
инфарктом миокарда, тогда как СК-МВ/mass увеличивется у 83%, а
содержание тропонина – у 50% больных. Общая чувствительность для трех
параметров становится 98%. Содержание миоглобина начинает увеличиваться
раньше остальных и потом возвращается к отсекающему значению на 2-й
день, тогда как СК-МВ/mass нормализуется между 3-м и 4-м днем, а
тропонин I – между 6-м и 8-м днем. Содержание тропонина I достигает
максимума на 2-й день. Это максимальное значение в 30-50 раз превышает
отсекающее. Величина отличия от отсекающего значения для тропонина I
больше, чем для миоглобина (в 8-10 раз) или СК-МВ/mass (в 14-36 раз). У
пациентов, которых лечили с применением чрескожной баллонной
ангиопластики, выявляют более выраженное увеличение всех маркеров, чем у
тех, кто получал тромболитическую терапию и консервативное лечение. У
больных со стабильной стенокардией может повышаться концентрация
миоглобина и СК-МВ/mass и отсутствовать изменение содержания сердечных
тропонинов, что служит дифференциально-диагностическим критерием.

У пациентов с
нестабильной стенокардией возможно повышение концентрации тропонина I и
СК-МВ/mass, тогда как содержание миоглобина

не
изменяется. Миоглобин, СК-МВ/mass и тропонин I показывают высокую
чувствительность (98%) в распознавании острого инфаркта миокарда, в то
же время кинетика их изменений различна. Значения содержания миоглобина
нормализуются на 2-й день после приступа, СК-МВ/mass – между 3-м и 4-м
днем, а тропонина I – между 6-м и 8-м днем. Если набор симптомов
неизвестен, то динамика этих трех параметров и согласование ее по
каждому в отдельности дает возможность дать заключение о характере
клинической картины.

Еще недавно многие медицинские
центры в практике использовали оценку динамики ферментов СК и СК-МВ с
интервалами 4-8 ч. Сейчас доступность иммунохимического определения
содержания миоглобина, СК-МВ/mass и тропонина I имеет несколько
преимуществ. Время, необходимое для анализа, коротко, созданы условия
для определения единичного образца. Более того, исследования
обеспечивают новые возможности в диагностической чувствительности и
специфичности, контроле лечения, оценке риска в развитии заболевания,
последующих особенностей нестабильной стенокардии. Имея в виду различия в
кинетике этих маркеров инфаркта миокарда, необходимо четкое
согласование времени забора крови у пациента. Стандартный подход:

•  забор крови при поступлении в медицинский центр;

•  через 2 ч после начала болевого симптома;

•  через 4 ч;

•  через 8 ч;

•  затем ежедневно в течение 8 дней для контроля лечения и определения прогноза заболевания.

Одна
из наиболее важных функций врача-лаборанта – интерпретация
патологических лабораторных результатов исследований. Часто клиницисты,
назначающие серию лабораторных исследований своим пациентам,
сталкиваются с огромным, приводящим в замешательство набором цифр,
которые трудно оценить. Врач-лаборант должен не только объяснить
патологические результаты, но и подсказать, какие еще исследования
необходимо провести пациенту, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз
(Tanker, 1987; Statlan, 1988). Врач-лаборант должен сам выявить
патологические результаты и приложить силы и знания к их объяснению даже
без запроса о консультации. Если необходимо объяснить некоторые
патологические результаты, какие-то исследования активно повторяют или
заказывают дополнительные, чтобы оценить состояние пациента. Обычно
необходимо обращать внимание на результаты, которые не вписываются в
общую картину, не коррелируют друг с другом. В большинстве случаев эти
результаты совпадают, будучи истинно положительными (болезнь есть, и
тест ее подтверждает) или истинно

отрицательными
(болезни нет, и тест ее исключает). Однако результаты могут быть и
ложноотрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и
ложноположительными (болезни нет, но тест ее подтверждает). Вероятность
положительного результата диагностического теста в присутствии болезни
называют чувствительностью метода, а вероятность отрицательного
результата в отсутствии болезни – его специфичностью.

Проанализируем,
как можно использовать эти критерии у больных с инфарктом миокарда.
Диагностическая чувствительность теста определяет вероятность
положительного результата и показывает, с какой степенью уверенности
можно ожидать положительного результата теста у больных:

•
 диагностическая чувствительность (ДЧ) = количество больных с ИМ,
имеющих положительный результат теста / количество всех больных с ИМ;

•
 диагностическая специфичность (ДС) = количество пациентов без
инфаркта миокарда, имеющих отрицательный результат / количество всех
протестированных пациентов без инфаркта миокарда.

Для
клинициста важнейшее значение имеет вопрос: как велика вероятность того,
что ИМ есть на самом деле, если результат теста положительный, или с
какой надежностью можно исключить поражение миокарда, если тест
отрицательный. На эти вопросы можно ответить, используя предсказательную
ценность положительного теста (ПЦП) и предсказательную ценность
отрицательного теста (ПЦО).

•  ПЦП = количество
больных с ИМ с положительным результатом теста / количество больных с ИМ
с положительным результатом теста + больные без инфаркта миокарда с
ложноположительным результатом теста.

•  ПЦО =
количество больных без инфаркта миокарда с отрицательным результатом
теста / количество всех отрицательных результатов (т.е. отрицательные +
ложноотрицательные).

Таблица 13-4. Диагностические критерии у больных ИМ для различных тестов

В
настоящее время многие больницы в США активно разрабатывают
нормированные пути (НП) для пациентов с различными заболеваниями.
Основная цель создания НП – уменьшение длительности пребывания пациента в
больнице и издержек, сопутствующих лечебно-диагностическому процессу.
Обычно НП в клинической практике применяют для большого объема, высокого
риска и высокой стоимости нозологий и процедур. В НП прослеживаются
следующие аспекты процесса лечения пациента: консультации и оценки,
тесты, лечение, пища, медикаменты (способ введения внутривенный и
другой), активность (действие) или безопасность, планирование разгрузки и
координация, другие дополнительные категории, основанные на
определенном диагнозе или процедуре.

В нашем
представлении НП – оптимальная последовательность действий по времени и
выбор времени вмешательств всех участников технологического процесса
производства результатов исследований с целью снижения задержки и
расхода ресурсов и максимального повышения качества результатов
лабораторных исследований. Другими словами, НП – способ визуализации
всех частей единого технологического процесса производства анализов (от
назначения исследований клиницистом, подготовки пациента до получения
результатов и использования их в диагностике и лечении). Таким образом,
если предложенная индустриальная модель технологического процесса
производства результатов лабораторных исследований определяет, что и как
необходимо делать, то НП показывают, когда необходимо вмешаться в
технологический процесс, и на каком этапе, чтобы снизить количество
ошибок, расход ресурсов (моноветы, реактивы, калибраторы и т.д.) и чтобы
результаты исследований максимально соответствовали реальным. Мы
приводим нормированный путь проведения биохимических исследований для
пациента с подозрением на инфаркт миокарда (ИМ). Следует подчеркнуть,
что НП для экстренных исследований значительно отличается от НП для
плановых исследований. Общее требование для экстренных исследований –
выполнение их в течение 45-60 мин после доставки материала в
лабораторию, а на исследование жизненно важных параметров (например,
содержание гемоглобина, гематокрит, КЩС, концентрация калия и глюкозы)
отводят 3-5 мин.

Схема показывает,
как «работает» НП диагностики ИМ. После назначения исследований АСТ,
АЛТ, КК, КК-МВ, тропонина Т задействуют критерии (пороги) этого этапа.

•
Первый порог. Когда можно назначать эти исследования? – Такие
исследования для экстренной диагностики могут быть выполнены в любое
время, поэтому их не включают в последующий анализ;

•
Второй порог. Сколько времени прошло после острого ангинозного приступа?
– В нашем примере прошло 6 ч, значит, пороги не задействуют, а если бы
после острого приступа прошло 5 сут, порог бы включился, так как в этот
период ИМ определение миоглобина для диагностики заболевания не
используются.

На этапе технологической операции взятия
крови на исследования, несмотря на неподготовленность пациента к
исследованиям, порог не включается, так как неотложные исследования
проводят без подготовки, а если бы пациенту были назначены плановые
биохимические исследования, то этот порог включился бы и потребовал
вмешательства специалистов лаборатории для устранения отклонений от НП.
Кровь на исследования у пациента с подозрением на ИМ необходимо взять в
течение 10 мин после получения процедурной сестрой заявки и в течение
такого же времени доставить в лабораторию. Отклонения по времени на этих
этапах также анализируют и по ним вырабатывают программы устранения
причин, приводящих к нарушениям. Аналогичным образом работают критерии
порогов для технологических операций взятия, приема и обработки крови.

В
случае получения результатов исследований, требующих немедленных
действий со стороны клинициста, врач-лаборант срочно информирует его об
этом. По этой причине в нашем случае при получении повышенных значений
КК, КК-МВ, миоглобина врач-лаборант сообщает клиницисту о результатах
(критерий не включается) и только затем приступает к написанию
заключения.

На этапе
технологической операции передачи результатов исследований врач-лаборант
обязан указать время поступления материала в лабораторию и время выдачи
ответа, а также убедиться в том, что клиницист получил результаты.
Выполнение этих порогов имеет большое значение, особенно при проведении
экстренных исследований и исследований по жизненным показаниям, так как
устраняет повод для разбирательства в случаях, если лаборатория
сталкивается с низкой ответственностью клинициста, который в качестве
своего оправдания бездействия ссылается на то, что он не был вовремя
информирован о результатах исследований.

На этапе
передачи результатов исследований НП не заканчивается, так как он должен
обязательно включать постаналитическую часть единого технологического
процесса производства анализов. Эта часть техно – логического процесса
не менее важна, чем предыдущие, так как она позволяет оценить все
предыдущие этапы. Администратором на этом этапе НП становится клиницист,
он отвечает за интерпретацию и использование полученной лабораторной
информации. Критерии НП на постаналитической части:

•  соответствуют ли результаты исследований объективному состоянию пациента;

•  отражены ли результаты исследований в истории болезни;

•  какие действия предприняты клиницистом по результатам исследований;

•  повлияли ли результаты исследований на качество оказания медицинской помощи пациенту.

Если
результаты исследований не востребованы клиницистом, это становится
критерием срабатывания порогов и служит материалом для анализа и
выяснения причины, почему это происходит. Врач-лаборант не должен
устраняться от анализа причин срабатывания порогов на постаналитической
части технологического процесса, так как в противном случае это приведет
к нарушению взаимодействия всех участников НП. Кроме того, НП
становится законченным только в этом частном случае, а при проведении
лечения пациента он повторится через какое-то время (исследования будут
назначены повторно для оценки проводимого лечения, определения прогноза
или диагностики возникших осложнений), и оценивать его придется уже в
динамике, с учетом выявленных отклонений в предыдущем случае.