Восстановление после инсульта больница

Инсульт (инфаркт мозга) — это разновидность повреждения мозга в результате нарушения его кровоснабжения. Инсульт занимает третье место в структуре смертности в развитых странах после болезней сердца и онкологических заболеваний. Каждый третий инсульт приводит к летальному исходу. Среди выживших примерно половина стойко утрачивает трудоспособность. Инсульт — главная причина физической, интеллектуальной, эмоциональной, социальной и трудовой инвалидности.

Необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь, если вы заметили у человека внезапно возникшие признаки инсульта:

• асимметрию лица, опущение уголка рта;

• слабость в половине тела (можно увидеть, что в положении удерживания вытянутых рук одна рука опускается);

• нарушение речи и сознания.

Даже если вышеописанные симптомы прошли через несколько минут или часов, необходимо обратится к врачу для обследования, т.к. возможно симптомы были проявлениями транзиторной ишемической атаки и вероятность развития «полноценного» инсульта в ближайшее часы очень высока. 

Транзиторная ишемическая атака (ТИА), как и ишемический инсульт, характеризуется внезапной утратой функции части тела в результате прекращения кровоснабжения определенной части мозга. В отличие от инсульта, симптомы нарушения функций полностью восстанавливаются в течение не более 24 часов. Это происходит потому, что закупорка артерии очень быстро устраняется, и питаемая артерией часть мозга не успевает погибнуть. Необходимо уделять особое внимание ТИА, так как являются «тревожным звонком» для пациента и указывают на высочайший риск развития инсульта в ближайшие часы и дни. При быстром и адекватном обследовании и лечении можно предотвратить развитие инсульта, а значит — уменьшить риск смерти или инвалидности.

Почему возникает инсульт?

Ишемический инсульт является следствием закупорки артерии, питающей головной мозг. Для нормального функционирования мозга необходимо регулярное поступление кислорода и глюкозы, которые поступают в мозг с помощью кровотока. Если вследствие закупорки артерии доставка кислорода и глюкозы в ту или иную часть мозга прекращается, она перестает нормально функционировать. Если не восстановить кровоток в течение нескольких часов, ткань мозга может погибнуть, что приведет к стойкой утрате ее функции.

Геморрагический инсульт происходит в результате разрыва артерии и кровоизлияния в ткань мозга или же по его поверхности. Различают внутримозговое кровоизлияние, и субарахноидальным кровоизлияние – между мозгом и его оболочкой. В месте разрыва образуется скопление крови (гематома), которая сдавливает окружающую ткань мозга и препятствует ее кровоснабжению по другим сосудам. Поэтому, прилегающая к гематоме ткань мозга может погибнуть.

Лечение инсульта в EMC

В Центре лечения инсульта Клиники неврологии и нейрохирургии многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина, Москва, мультидисциплинарная команда специалистов круглосуточно оказывает помощь пациентам с острым инсультом. Наши специалисты регулярно сотрудничают с ведущими российскими и зарубежными клиниками, проходят медицинские стажировки за рубежом, что позволяет пациентам EMC получать лечение, соответствующее высшим европейским и американским стандартам.

Time is brain! Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на благоприятный исход инсульта. Максимальные шансы на восстановление, если лечение, направленное на восстановление нарушенного кровотока, начато в первые 4,5 часа от начала симптомов. Этот период называется «терапевтическое окно». Благодаря круглосуточной организации работы служб многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина, в том числе эндоваскулярной службы, обеспечивающей возможность механического удаления тромба из закупоренного сосуда, «терапевтическое окно» может быть расширено до 6-8 часов, в некоторых случаях до 24 часов.

Точный диагноз инсульта устанавливается на основании анализа симптомов и клинического опыта врачей-неврологов и подтверждается быстрыми высокоточными методиками визуализации, в частности КТ или «быстрой» 10-минутной МРТ, доступных 24 часа в сутки. Сразу после подтверждения диагноза мы проводим лечение, «растворяющее» тромб — внутривенный тромболизис. Параллельно пациентам проводится КТ-ангиография или МР-ангиография, при необходимости на МРТ определяется diffusion/perfusion mismatch для оценки потенциальной обратимости зоны ишемии. При наличии показаний пациенту проводится механическое удаление тромба (тромбэкстракция) или другое эндоваскулярное и нейрохирургическое лечение.

Во всех случаях острого инсульта мы рассматриваем возможность проведения механической тромбэкстракции(удаления тромба), являющейся золотым стандартом лечения острого инсульта в мире, но пока не ставшей общепринятым стандартом в России. Несмотря на высокотехнологичное оборудование российских инсультных центров, механическая тромбэкстракция при остром инсульте проводится крайне редко. Клиника лечения инсульта многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина — одна из немногих медицинских клиник, если не единственная в Москве, готовая 24 часа в сутки оказывать высокотехнологичное медикаментозное и хирургическое лечение инсульта. 

Пациенты проходят лечение на специализированных нейрокойках отделения реанимации и интенсивной терапии, а затем в стационарных палатах многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина. Пациента ведет команда неврологов совместно с нейрореаниматологами, эндоваскулярными хирургами и нейрохирургами, терапевтами, кардиологами и другими специалистами. Во время пребывания в стационаре устанавливается тип и причина инсульта, и проводится соответствующее лечение, минимизирующее последствия произошедшего инсульта и защищающее от повторного инсульта или кровоизлияния.

Стационар многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина предоставляет возможность пребывания в одно- и двухместных комфортабельных палатах, круглосуточного наблюдения врачей, а также организации индивидуального сестринского поста.  Комфортные условия пребывания, специалисты высочайшего класса и возможность размещения близких и родственников — все это способствует  максимальной результативности лечения и скорейшему выздоровлению пациента.

После завершения острого периода инсульта мы продолжаем амбулаторное ведение пациента мультидисциплинарной командой специалистов. В состав команды специалистов входят врачи по сосудистой неврологии, кардиологи, гематологи и эндоваскулярные нейрохирурги, реабилитологи, логопеды (восстановление речи после инсульта), нейропсихологи, нейроурологи и другие специалисты. Каждый случай обсуждается коллегиально, и принимается решение для каждого конкретного пациента. При необходимости пациентам проводятся хирургическое лечение (например, эндартерэктомия при значимом сужении сонной артерии), эндоваскулярная хирургия (например, для установки стента и раскрытия суженной артерии) или проводится специальная лекарственная терапия в соответствии с конкретной ситуацией. Ведь самое главное после произошедшего инсульта — это минимизировать последствия случившегося инсульта и риски повторного инсульта путем правильной профилактики.

Реабилитация после инсульта

Тяжесть состояния пациента с инсультом при отсутствии адекватно выстроенной программы лечения, сочетающей непрерывную совместную работу врача-невролога и реабилитолога, часто приводит к осложнению состояния пациентов и увеличивают риск инвалидности.

Начальная реабилитация начинается с первых дней инсульта — лечение положением, пассивные упражнения и дыхательная гимнастика. Активные мероприятия по восстановлению начинаются индивидуально и зависят от тяжести состояния. После стабилизации и купирования острого состояния крайне важно в кратчайшие сроки приступить к  восстановительному лечению пациента, избавляя его от последствий острых состояний (например, параличей, парезов), что способствует  значительному улучшению качества жизни пациента, повышению его социальной адаптации.

Восстановление пациентов после инсульта проводится в Центре реабилитации EMC с использованием самого современного оборудования и новейших технологий нейрореабилитации.

Острое нарушение мозгового кровообращения является тяжелым состоянием. В результате поражения головного мозга нарушается работоспособность его различных отделов. В связи с этим человек теряет возможность выполнять привычные действия. Инсульт является одной из причин интеллектуальной, эмоциональной, физической, трудовой и социальной инвалидности. 

Современная медицина сделала значительный прорыв в области реабилитации после инсульта. Благодаря разработанным методикам удается полностью или частично восстановить утраченные функции.

В Юсуповской больнице реабилитацией после инсульта занимаются опытные неврологи, инструкторы ЛФК и массажисты. Каждому пациенту разрабатывается индивидуальная восстановительная программа. Таким образом удается достичь положительных результатов за непродолжительный период времени.

Этапы восстановительного лечения

В Юсуповской больнице применяют трёхэтапную систему реабилитации пациентов после инсульта:

• I этап в острой стадии инсульта проходит в клинике неврологии;
• II этап (ранний восстановительный период) – специализированная помощь оказывается в отделениях раннего восстановительного лечения (стационаре клиники реабилитации);
• III этап (поздний восстановительный период) проводится в клинке реабилитации или поликлинике.

Этапность реабилитационных мероприятий лежит в основе алгоритма выявления когнитивных нарушений и проведения когнитивной реабилитации у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. 

На первом этапе после клинического и нейровизуализационного обследования неврологи начинают соответствующую медикаментозную терапию. Для лечения после инсульта используют лекарства с нейропротективными свойствами: церебролизин, цитиколин, актовегин, мексидол. Они способствуют восстановлению функций памяти, внимания, концентрации внимания.

На втором этапе реабилитации оценку когнитивных функций проводят повторно. При наличии нарушений назначают специфическое лечение. Оно может включать в себя не только препараты с нейропротективными свойствами, но и лекарственные средства, действующие на холинергическую (ингибиторы холинэстеразы – галантамин или ривастигмин) и глутаматергическую (аспартат, мемантин) системы. Когнитивная реабилитация пациентов после перенесенного инсульта в Юсуповской больнице включает:

• когнитивный тренинг;
• биологическую обратную связь по электроэнцефалографии;
• транскраниальную магнитную стимуляцию.

На третьем этапе назначают или продолжают медикаментозное лечение после соответствующей диагностики когнитивных функций, продолжают когнитивную реабилитацию.

Основные принципы реабилитации 

Реабилитационные мероприятия, которые проводятся с первых дней после инсульта в клинике неврологии Юсуповской больницы, помогают ускорить темп и сделать более полным восстановление нарушенных функций, предотвратить развитие вторичных осложнений (тугоподвижности суставов, тромбофлебитов, пролежней, застойного воспаления лёгких).

Комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий обеспечивают высококвалифицированные специалисты:

• неврологи;
• реабилитологи;
• методисты ЛФК;
• логопеды-афазиологи;
• физиотерапевты;
• психотерапевты;
• трудотерапевты.

Пациенты и члены их семей принимают активное участие в реабилитационном процессе (в выполнении «домашних заданий» во второй половине дня и в выходные дни).

Методы реабилитации 

Реабилитационная программа после острого нарушения мозгового кровообращения составляется с учетом тяжести поражения мозга. В связи с инсультом могут поражаться речевые навыки, слух, двигательная активность. Помимо этого, нарушается зрение и память. В тяжелых случаях пациенты не могут ходить.

В соответствии с перечисленными изменениями подбирается реабилитационный комплекс. Он должен иметь систематичность, последовательность и разнонаправленность. Шансы на успешное восстановление увеличиваются, если реабилитация начата своевременно.

Мнение эксперта

Автор: Елена Геннадьевна Петрова

Врач-физиотерапевт, кандидат медицинских наук

Пациенты, перенесшие инсульт, имеют возможность восстановить утраченные функции. Если реабилитация начата вовремя, шансы на полное устранение неврологического дефицита возрастают. В идеале начало реабилитации совпадает с окончанием реанимационных мероприятий.

Восстановление после инсульта должно быть комплексным, последовательным и непрерывным. Полноценную реабилитацию можно получить в стационаре Юсуповской больницы. Важность стационарного лечения обусловливает необходимость специального оборудования и постоянного наблюдения специалистами. Только в условиях стационара лечение становится эффективным.

Сразу после острого периода необходимо наблюдение за жизненными показателями и лабораторными данными, контроль положения в кровати, чтобы не допустить пролежней. При этом инструктор по ЛФК начинает заниматься с пациентом специальной гимнастикой, пока тот находится в положении лежа. После восстановления двигательной функции больные занимаются активной лечебной физкультурой по индивидуально составленной программе. Параллельно с пациентом работают логопед, эрготерапевт, массажист, специалист физиотерапевтического лечения, психолог. Реабилитация продолжается и после выписки больного из стационара. Специалисты Юсуповской больницы дадут рекомендации и программу упражнений для поддержания состояния дома.

Восстановление двигательных функций

Согласно статистике, около 90-95% больных, перенесших инсульт, страдают от нарушения двигательных функций. Они выражаются в парезах или параличах. Подобные изменения связаны с поражением определенных участков коры головного мозга. Одной из основных задач реабилитации считается восстановление движений.

В результате нарушения мозгового кровообращения первым делом страдают верхние и нижние конечности. У больного теряется возможность управлять собственными мышцами. Это приводит к потере способности к ходьбе, а также других возможностей. Тяжелые формы инсульта характеризуются двусторонним поражением. Для восстановления требуются тренировки. С этой целью разрабатываются специальные комплексы ЛФК. Регулярно выполняемые упражнения способствуют постепенному возвращению движений в руках, ногах, восстановлению мелкой моторики.

Занятия ЛФК начинают уже в первые дни после инсульта. Сначала это пассивная гимнастика, выполняемая в постели. Ее задача – постепенная подготовка тела и конечностей к восстановлению движений. Упражнения подбираются в зависимости от поражения. Большая их часть требует выполнения вращений, сгибаний, разгибаний рук и ног. Движения совершает не пациент, а инструктор-методист по лечебной физкультуре. Он производит простые, лёгкие движения в суставах как поражённых, так и здоровых конечностей. В дальнейшем упражнения усложняются, пациента начинают сажать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели. Некоторые пациенты начинают вставать с 3-5 дня после инсульта, в других случаях на восстановление этого навыка уходит 2-3 недели.

Сроки активизации пациентов определяют многие факторы:

• тяжесть инсульта (размеры кровоизлияния или инфаркта, величина отёка, дислокация мозговых структур);
• общее состояние пациента;
• состояние гемодинамики;
• тяжесть пареза.

Важным этапом реабилитации является обучение стоянию и ходьбе. У пациентов с выраженным парезом ноги этому этапу предшествует имитация ходьбы сидя в кресле или лёжа в постели. Затем пациентов учат стоять с помощью вертикализаторов, позже – с поддержкой инструктора ЛФК, потом самостоятельно, придерживаясь за спинку кровати. В дальнейшем инструктор ЛФК обучает пациента ходьбе. Сначала это ходьба на месте, затем – по палате с опорой на прикроватную раму, потом самостоятельно с опорой на четырехножную или трехножную трость. При хорошей устойчивости пациента сразу учат ходить с опорой на палку.

Лечебная физкультура не должна перенапрягать больного. Переутомление может спровоцировать ухудшение состояния. При появлении боли рекомендуется прекратить или ограничить интенсивность комплекса. Сложные упражнения требуют предварительной подготовки в виде массажа. Продолжительность занятия определяется индивидуально в зависимости от тяжести состояния. В среднем упражнения не должны занимать более 1 часа 2 раза в день.  

В клинике реабилитации пациентам проводят электростимуляцию нервно-мышечного аппарата с целью реабилитация руки или ноги после инсульта, применяют метод биологической обратной связи. В его основе лежит постоянное отслеживание различных физиологических параметров (величины мышечного напряжения, состояния равновесия) и передача их пациенту и врачу с помощью различных электронных приборов в форме звуковых, зрительных или иных сигналов обратной связи. Для пациента эти сигналы являются источником дополнительной информации о результатах выполнения движений. Упражнения с использованием биологической обратной связи в виде компьютерных игр не только способствуют восстановлению нарушенных функций, но и повышают активность пациента, улучшают функцию внимания, быстроту реакции.

Борьба с осложнениями после инсульта

Одним из осложнений постинсультного периода является нарастание тонуса мышц конечностей. Нарастание спастичности может привести к развитию контрактур – тугоподвижности суставов. В Юсуповской больнице реабилитологи проводят комплекс мероприятий, направленных на уменьшение спастичности и предотвращение развития контрактур:

• лечение положением (укладка конечностей с использованием специальных лонгет таким образом, чтобы мышцы, в которых наблюдается повышение тонуса, были растянутыми);
• избирательный массаж мышц, в которых повышен тонус, предполагает лёгкое поглаживание в медленном темпе, а в мышцах-антагонистах, где тонус или не изменён, или слегка повышен, проводят растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе;
• теплолечение (парафиновые или озокеритовые аппликации);
• назначение миорелаксантов (сирдалуда, баклофена, мидокалма).

Другим осложнением, которое возникает у ряда пациентов в постинсультном периоде, являются трофические изменения в суставах паретичных конечностей, артропатии и синдром больного плеча. Лечение артропатий включает:

• обезболивающие процедуры (электролечение, магнитотерапию, лазеротерапию и иглотерапию);
• процедуры, улучшающие питание поражённых тканей (парафиновые или озокеритовые аппликации, гидропроцедуры);
• назначение анаболических гормонов, антидепрессантов;
• ношение фиксирующей повязки при синдроме больного плеча.

Лечение артропатий начинается при первых же проявлениях (небольшой болезненности при движении, припухлости) и проводится на фоне кинезотерапии.

Методика восстановления памяти

Относится к числу наиболее сложных этапов реабилитационного периода. Продолжительность и интенсивность занятий зависит от степени поражения памяти. Нарушения могут касаться только профессиональных навыков, способности ориентироваться в пространстве. В тяжелых случаях больные перестают узнавать близких. 

Реабилитационные мероприятия по восстановлению памяти включают в себя упражнения по запоминанию слов, объектов, изображений. Для этого врачи часто рекомендуют использовать настольные игры. Реабилитация может занять продолжительный период времени. В некоторых случаях полное восстановление не представляется возможным.

Методика восстановления речи

Более чем у 30% пациентов после инсульта наблюдаются речевые нарушения: афазия и дизартрия. Восстановление речи после инсульта –длительный процесс. С пациентами работают логопеды-дефектологи, инструкторы ЛФК, психологи Юсуповской больницы. Занятия по речевой реабилитации включают упражнения по восстановлению обычно нарушенных при афазии и сохранных при дизартрии счёта, письма и чтения.

Восстановление речевых навыков происходит поэтапно. Это может занять продолжительное время. В самом начале пациенты заново учатся произносить звуки, складывать их в слоги и слова. Для разработки лицевых мышц врачи рекомендуют выполнять определенные упражнения.

В тяжелых случаях врачи предупреждают, что восстановление речи может не произойти. Такой прогноз возникает при поражении участков левого полушария. Помимо этого, расстройства речи могут произойти в результате паралича мышц, которые отвечают за артикуляцию.

Очень опасна речевая изоляция пациента. Врачи Юсуповской больницы внушают родным и близким больного, что не только специальные занятия, но и обычный постоянный бытовой речевой контакт с пациентом сами по себе способствуют восстановлению у него как собственной речи, так и пониманию речи окружающих.

Физиотерапия и массаж

Физиотерапевтические процедуры и массаж входят в обязательный реабилитационный комплекс после инсульта. Они помогают снять мышечное напряжение, нормализовать кровообращение, улучшить обменные процессы. Среди физиотерапевтических методов чаще всего используют:

• магнитотерапию;
• мануальную терапию;
• электростимуляцию;
• грязелечение;
• лазеротерапию.

Уход за лежачим пациентом

В результате нарушения мозгового кровообращения может развиться частичный или полный паралич. За такими больными требуется постоянный посторонний уход. Они всё время находятся в лежачем положении, поэтому для них разработано специальное реабилитационное оборудование. В него входят:

• Кровать. Имеет широкое основание и жесткий матрас. На кровати располагается поручень, облегчающий движения пациента.
• Судно. Необходимо для сбора мочи и кала.
• Противопролежневые матрасы. Разработаны для снижения риска образования пролежней, которые утяжеляют течение реабилитационного периода.

Для лежачих больных врачи рекомендуют приобретать подгузники. В связи с инсультом возможно развитие недержания мочи и кала. Для профилактики развития застойной пневмонии пациента необходимо перемещать на бок. Манипуляцию рекомендуется проводить каждые 2-3 часа.

Приспособления для людей, пострадавших от инсульта

В связи с нарушениями двигательных функций больным после инсульта могут понадобиться следующие приспособления:

• Инвалидная коляска. Облегчает передвижение. По мере восстановления возможен полный отказ от инвалидной коляски.
• Костыли или трости. Требуются при частичной потере двигательной активности.
• Эспандеры, резиновые кольца. Позволяют восстановить мелкую моторику и двигательные функции мышц рук.

Кормление

Инсульт часто сопровождается нарушением глотания. Оно утрачивается частично или полностью. Для облегчения кормления пищу рекомендуется перетирать до состояния пюре. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в сутки. Кормление насильно запрещено. Оно может спровоцировать рвоту.

Диета при реабилитации

Диетическое питание входит в состав комплексной восстановительной терапии после инсульта. В ежедневном меню должны содержаться:

• морепродукты;
• нежирные сорта мяса и рыбы;
• растительные масла;
• свежие овощи и фрукты.

В сутки рекомендуется выпивать не менее 2 литров воды. При наличии ограничений со стороны сердечно-сосудистой или мочевыделительной систем объем жидкости уменьшается до 1-1,5 литров. Из рациона исключаются острые, копченые, соленые блюда, консервы, маринады и кондитерские изделия. Из напитков не рекомендуется употреблять крепкий чай или кофе, а такж