Восстановительные методики после инсульта

Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.

Есть ли жизнь после инсульта?

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.

По механизму возникновения инсульт может быть:

Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.

Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:

артериальной гипертензии;
атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
внутрисосудистом тромбообразовании.

Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.

Причиной гемодинамического криза может быть:

резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
декомпенсация деятельности сердца;
повышение вязкости крови;
формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.

И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:

слабости в отдельных группах мышц;
нарушения чувствительности отдельных участков тела;
внезапного головокружения;
нарушений координации движений, походки;
внезапного нарушения речи;
внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
нарушений глотания.

В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).

Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.

Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:

нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.

В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.

В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:

сохранность интеллекта больного;
раннее начало реабилитации;
адекватная программа восстановления;
активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.

Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.

Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута

Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:

Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.

Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.

Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.

Методы постинсультной реабилитации: программы и средства

Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:

раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
непрерывность;
последовательность;
интенсивность ежедневной терапии.

Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.

Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…

Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.

Восстановление речи после инсульта

Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.

Восстановление когнитивных функций

Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.

Восстановление глазодвигательных и зрительных функций

После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.

Работа с психоэмоциональной сферой

Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).

Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.

Вероятность повторения: как снизить риск

Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].

Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:

Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.

Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.

Источник

Несмотря на то, что в России за последние 5 лет количество смертей от инфарктов и инсультов сократилось на 40%, эти заболевания по-прежнему остаются основными причинами смертности населения страны, причем инсульт находится на втором месте после болезней сердца. Причиной высокой летальности является пренебрежение экстренной госпитализацией и необходимостью реабилитации после инсульта в специализированных отделениях. Всего 15–20% процентов больных, перенесших это опасное состояние, прибегают к услугам реабилитационных отделений и центров.

Вероятность инсульта резко увеличивается с возрастом: 95% инсультов происходит у людей старше 45-ти лет, 2/3 — старше 65-ти лет, причем чаще данное состояние возникает у мужчин. Дополнительными факторами риска служат хронические заболевания сердца, артериальная гипертензия, транзиторные ишемические атаки, ожирение и сахарный диабет. Курение и нервные перегрузки также оказывают негативное влияние. Наконец, вероятность инсульта повышается при наличии аналогичного заболевания у кого-либо из прямых родственников.

Согласно официальной статистике Минздрава РФ, в 2014 году зарегистрировано более 380 тысяч случаев заболевания различными формами инсульта. Большую часть из них составляет ишемический тип (инфаркт мозга) — 70%. По данным Росстата, в 2014 году от инсультов умерло 190,5 тысяч человек.

Последствия инсульта

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, которое влечет за собой гибель нервных клеток от кислородного голодания. Заболевание развивается стремительно — от нескольких минут до нескольких часов — и часто приводит к смерти больного, даже при своевременно оказанной помощи. Поражая те или иные участки головного мозга, отвечающие за различные неврологические функции, инсульт приводит к нарушениям памяти, речи, слуха, двигательных функций, психики и к потере чувствительности. Вне зависимости от тяжести перенесенного удара, больному в обязательном порядке необходима реабилитация после инсульта, основной задачей которой является восстановление утраченных функций.

Согласно статистике, ранняя тридцатидневная летальность у больных после инсульта наступает в 43% случаев при самостоятельном лечении. При прохождении лечения в стационаре данный показатель составляет всего 24%.

Инсульт подразделяют на 3 вида:

Ишемический — самый распространенный вид, который развивается в 70–85% случаев, также называется инфарктом головного мозга. При данном заболевании происходит сдавливание или закупорка сосудов в результате тромбоза, эмболии или других патологий сосудов, сердца или крови. Смертность при ишемическом инсульте составляет порядка 15%.
Геморрагический — внутримозговое кровоизлияние, причиной которого в 85% случаев является гипертоническая болезнь. При данном типе инсульта происходит разрыв сосудов с последующим кровоизлиянием в мозг, под его оболочки или в желудочки. Частотность составляет 20–25%, а смертность — порядка 33%.
Субарахноидальное кровоизлияние — наиболее серьезный и редкий вид инсульта, который регистрируется в 1–7% случаев. Имеет травматическую природу и происходит вследствие разрыва артериальной аневризмы или получения черепно-мозговой травмы. При этом кровь поступает в пространство между паутинной и мягкой оболочками мозга. Смертность при субарахноидальном кровоизлиянии достигает 50%.

Реабилитацию после инсульта необходимо проходить в специализированных центрах — только так можно рассчитывать на максимальное восстановление утраченных функций. Реабилитационные центры оснащены всем необходимым оборудованием, их штат укомплектован квалифицированными специалистами из различных областей медицины. Реабилитация — крайне сложный процесс, в котором должны принимать участие профессиональные травматологи и реабилитологи, врачи ЛФК и массажисты, педагоги и логопеды, эрготерапевты, психологи, физические терапевты, нейрологи. Из вышесказанного видно, что провести полноценную реабилитацию после инсульта в домашних условиях почти невозможно.

Этапы восстановления

При обнаружении признаков инсульта важно как можно скорее вызвать скорую помощь, описав диспетчеру обнаруженные симптомы. Таковыми могут являться: нарушение речи и движения, кривая улыбка, головные боли, рвота, гипертензия, потеря сознания, ригидность мышц затылка. Возможно также кровоизлияние в сетчатку глаза.

Правила первой помощи больному до приезда скорой заключаются в следующем:

Больному нельзя давать есть и пить, так как органы глотания могут быть парализованы.
При появлении рвоты голову нужно повернуть на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.
Больного нужно уложить, при этом голова и шея должны быть на одном уровне. Необходимо подложить подушки так, чтобы линия головы и шеи находилась под углом 30% к горизонтали.

Важно помнить, что больному нельзя совершать резких движений. Тесную одежду, галстуки, ремни и прочие сдавливающие предметы гардероба необходимо ослабить. По возможности следует измерить давление и помочь пациенту принять лекарство для его нормализации. Если больной потерял сознание и при этом его дыхание не является ритмичным, необходимо провести сердечно-легочную реанимацию.

В реанимационные меры входит остановка острой фазы, нейропротекция, восстановление в крови баланса электролитов, устранение отека мозга, недопущение развития сопутствующих заболеваний. Восстановительное лечение можно начинать уже через неделю после инсульта. При геморрагическом типе — через 2–3 недели. Практика показывает, что ранняя реабилитация после инсульта значительно улучшает прогнозы восстановления и снижает риск повторных приступов. При этом организм быстрее мобилизуется на борьбу с осложнениями, такими как тромбоз глубоких вен, застойная пневмония, формирование контрактур и пролежней. В целом первые полгода процесс реабилитации после инсульта проходит с наибольшими результатами и скоростью.

Профилактика инсульта прежде всего направлена на контроль факторов риска, перечисленных выше, и их коррекцию. Общий риск повторного инсульта в первые 2 года после первого приступа составляет от 4 до 14%. Во избежание повторных ударов необходимо выяснить причины первичного инсульта и заняться их предупреждением. К сожалению, здесь все зависит от мотивации самого пациента, от его готовности изменить образ жизни, режим питания, избавиться от вредных привычек, ввести в практику умеренные физические нагрузки.

Методы реабилитации после инсульта

Главный секрет успешного восстановления — умелое сочетание новейших и классических методик, а также индивидуальный подход к пациенту. После перенесенного инсульта у каждого пациента возникает уникальный комплекс нарушений, а значит и реабилитационная программа должна разрабатываться персонально. Внимание следует уделять не только восстановлению утраченных функций, но также психологическому состоянию пациента, бытовой и социальной адаптации.

Память

Нарушения памяти относятся к когнитивным расстройствам и возникают при органическом повреждении правого полушария мозга. Данная дисфункция требует вмешательства множества специалистов, таких как нейропсихолог, нейрофизиолог, психоневролог, психолог. В ходе реабилитации комбинируется специальное медикаментозное лечение с когнитивными тренингами и диетой.

Речь

Восстановление речевых функций может продолжаться очень долго, иногда на это требуется более 2-х лет. Нужно понимать, что речь не восстанавливается сама собой, — для этого требуются ежедневные занятия и тренировки, которые являются обязательной составляющей реабилитации после инсульта. Программа занятий, разработанная с помощью психологов, нейропсихологов, педагогов и логопедов, поможет восстановить речевые функции наиболее быстро и эффективно. Попытка восстановить речь в домашних условиях, без обладания должными знаниями и методиками, скорее всего, не принесет желаемого результата.

Зрение

Частичная или полная потеря зрения может возникнуть, когда очаг поражения находится в сосудах, снабжающих кровью зрительные центры головного мозга. Чаще всего у больных после инсульта наблюдается пресбиопия — трудности с нормальным восприятием предметов. Кроме того, нередко возникает выпадение отдельных участков поля зрения. В случае нарушения зрительных функций пациенту необходимы квалифицированные медицинские услуги врача-офтальмолога. Ни один другой специалист не может заняться лечением подобной патологии. Возможно как медикаментозное, так и хирургическое лечение проблемы. При незначительных поражениях применяется восстановительная гимнастика для глаз.

Подвижность

Восстановление подвижности является одной из наиболее сложных и важных составляющих в процессе реабилитации после инсульта. Здесь применяется огромное количество разнообразных методик. Ниже приведены лишь некоторые из них:

метод PNF, основанный на принципах нейрофизиологии и функциональной анатомии, используется для исправления дефектов осанки, снятия болей и неравномерной нагрузки на мышцы, для повышения гибкости и силы мышечных тканей, улучшения координации;
технология Экзарта, подразумевающая нервно-мышечную активацию, коактивацию глубоких мышц с поверхностными, сенсомоторную тренировку;
кинестетика — метод обучения новым двигательным навыкам, который помогает восстанавливать утраченные движения;
рефлексотерапия особенно полезна при мышечно-тонических синдромах, спастических геми- и парапарезах;
бобат-терапия, разработанная Карлом и Бертой Бобат в 40-х годах XX века в Великобритании. Реализуется в процессе физиотерапии, направлена на подавление патологических двигательных моделей и стимулирование развития правильных движений.

Моторика

Моторика является составляющей двигательной активности организма и восстанавливается в ходе вышеперечисленных методов реабилитации после инсульта. Работа с крупной моторикой происходит в ходе ЛФК, физиотерапии, во время занятий на тренажерах. Мелкая моторика разрабатывается в процессе бытовой и трудовой адаптации. Например, трудотерапия может включать в себя настольные игры, работу руками, столярные работы, упражнения с использованием различных средств (для восстановления мелкой моторики), а также компьютерные игры и упражнения для восстановления когнитивных функций.

Наконец, одним из самых эффективных методов в данном направлении является эрготерапия. Методика широко известна на Западе, однако в России применяется только в высококлассных реабилитационных центрах. Эрготерапия, подобно трудотерапии, помогает восстановить утраченные навыки самообслуживания и деятельности в повседневной жизни и в работе.

Длительность периода реабилитации после инсульта

Длительность восстановительного лечения зависит прежде всего от обширности и локализации повреждений в головном мозге. На восстановление каждой отдельно взятой функции требуется время. К сожалению, большинству пациентов удается реабилитироваться лишь частично. Стандартный срок восстановления после ишемического инсульта составляет 12 месяцев и более. При геморрагическом инсульте на реабилитацию уходит несколько лет, и, как правило, пациентам не удается полностью устранить нарушения опорно-двигательной системы.

Источник