Внок рекомендации по диагностике инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда – очень грозное заболевание, как не крути. Даже малосимптомные проявления, которые практически не беспокоили, дадут о себе знать в будущем. Поэтому так много сил и времени уделяется максимально ранней диагностике этого недуга.

Источник картинки: pixabay.com

Инфаркт миокарда – это острый коронарный синдром, который возникает из-за внезапного и полного прекращения кровотока в коронарной артерии в связи с тромбозом и с последующим развитием очагов ишемического некроза в сердечной стенке.

В США показатель догоспитальной смертности составляет около 50% всех случаев острого ИМ, а практически все случаи первичной фибрилляции желудочков происходят в первые 4 часа после начала инфаркта миокарда. Думаю вы и сами понимаете, насколько это опасное заболевание и насколько важно быстро его диагностировать.

Диагностические методы

Чтобы врачу определить, что перед ним именно инфаркт миокарда, нужно сопоставить три важных показателя: клиническую картину, изменения на ЭКГ, повышение маркеров в крови.

Если говорить о клинической картине (затяжная, более 20 минут, ангиозная боль, которая не снимается нитроглицерином), то её трактовка достаточно субьективна, и некоторые врачи могут не обратить на неё внимание, либо не иметь достаточных знаний чтобы распознать, к примеру, атипичные клинические проявления.

Типы боли при инфаркте миокарда. Источник: Внутренняя медицина за Неттером.

Всё вышесказанное можно отнести и к ЭКГ (электрокардиография), которая, хоть и способна показать изменения, обладает довольно существенным минусом – необходимостью в интерпретации, из-за чего субьективность расшифровки, а, следовательно, возможная неквалифицированность медика сыграет злую шутку с больным.

Вид инфаркта на ЭКГ. Отчётливо видна элевация сегмента ST в отведенияз V1-V5, avR, avL. Если хотите понять, что видно на ленте – добро пожаловать в мою статью про ЭКГ на канале.. Источник картинки – Я.Картинки

Вот тут мы и подходим к третьему пункту диагностики инфаркта и, по совместительству, темой нашего сегодняшнего разговора – сердечным маркерам. Давайте разбираться, что это.

Маркеры инфаркта миокарда

Что же такое биохимические маркеры заболевания? Это специфические вещества, наличие в крови которых в норме минимально, либо отсутствует вовсе. Их повышение сигнализирует о том, что в организме случился сбой, и повредился именно тот орган, с которым конкретный маркер ассоциирован. Для всего организма существуют самые различные маркеры (тот же альфа-фетопротеин как онкомаркер рака печени, аминотрансферазы как маркеры повреждения почек, печени, поджелудочной железы, сердца(в меньшей степени). Все они повышаются при тех или иных патологиях.

Конкретно для сердца существуют четыре основных маркера: миоглобин, сердечные тропонины, КФК-МВ, ЛДГ. Остановимся на каждом из них.

Миоглобин

Миоглобин – это белок, который транспортирует кислород в скелетные мышцы и миокард. При повреждении мышечной ткани концентрация этого белка в крови повышается в 5-10 раз. Поскольку миоглобин содержится не только в сердечных мышцах, он не является специфическим маркером, однако реагирует он одним из первых: уже через час концентрация его в крови значительно вырастает.
Кроме ИМ, миоглобин выявляется при синдроме длительного сдавливания, травмах мышц, после хирургических операций.

Сердечные тропонины

Сердечные тропонины – тропонин I и тропонин Т – обнаруживаются только в сердечной мышце. Это белки, которые так же, как и миоглобин, в норме не обнаруживаются в крови, и высвобождаются при повреждении сердца. Повышение значений происходит несколько позже, чем у миоглобина – через 4-5 часа, и держится повышенным до 10-14 дней.

Креатинфосфокиназа-МВ

Креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ) – даный маркер повышается в крови спустя 4-8 часов, что немного уступает по скорости тому же миоглобину. Однако он обладает значительным преимуществом перед коллегами – его уровень снижается уже на 3 сутки (вышеописанный тропонин начинает снижаться только с 8-10 дня), что даёт возможность определить повторный инфаркт миокарда в случае его возникновения.

Лактатдегидрогеназа

Лактатдегидрогеназа 1 и 2 (ЛДГ) – это ферменты гликолиза, которые преобладают в сердце (Другие изоформы ЛДГ преобладают в лёгких, поджелудочной железе). Не является специфическим показателем инфаркта, так как изоформы 1 и 2 также находятся в других органах, хоть и в меньшей мере. Имеет самый длительный период выхода в кровь (выявляется только спустя 8-10 часов), и не имеет первоочередную ценность в диагностике инфаркта миокарда, однако в сумме с остальными маркерами всё же используется.

Источник картинки: Передерий, Ткач. Основы внутренней медицины, 2009г.

Суммируя всё вышесказанное, стоит сказать, что ни один из маркеров не лишён недостатков, однако в комплексной диагностике они дают чёткую картину развития инфаркта миокарда.

Спасибо, что читали статью! Подписывайтесь, чтобы получать новую дозу интересных и познавательных статей из мира медицины!

Источник

Инфаркт миокарда – одно из тяжелейших осложнений ишемии сердца, смертность от которого еще несколько десятилетий назад была очень высока.

острый инфаркт миокарда Сегодня развитие медицины и фармакологии позволило снизить смертность при инфаркте, однако заболевание продолжает стремительно «молодеть». Диагноз «инфаркт миокарда» устанавливают тогда, когда доказан некроз сердечной мышцы вследствие острого нарушения кровообращения в ней.

В половине случаев ИМ является первым клиническим проявлением не выявленной ранее ишемической болезни сердца.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Коды ИМ по МКБ-10

I21 Острый инфаркт миокарда
I22 Повторный инфаркт миокарда
I24.0 Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда
I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца

Рассмотрим клинические рекомендации по диагностике и лечению инфаркта миокарда.

Чтобы сэкономить время, используйте готовый шаблон первичного осмотра пациента для врача-кардиолога от экспертов Системы Консилиум.

Клинрекомендации по инфаркту миокарда

Клинические рекомендации по острому инфаркту миокарда составлены Обществом специалистов по неотложной кардиологии.

Они касаются пациентов взрослого возраста и подлежат пересмотру 1 раз в 3 года.

Осложнения

Выделяют следующие основные осложнения ИМ:

застой в малом круге кровообращения;
нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы;
кардиогенный шок;
отек легких.

При наиболее тяжелых механических осложнениях инфаркта рассматривается возможность и целесообразности применения различных методов поддержки кровообращения пациента.

✔ Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST: как прогнозировать оценку, информация в Системе Консилиум

клинические рекомендации инфаркт миокарда 2019 Скачать документ

Острый ИМ

Острый коронарный синдром – состояние, означающее период обострения ИБС, когда любая группа симптомов дает основания заподозрить острый инфаркт или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» включает в себя следующие понятия:

Острый инфаркт миокарда.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST).
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST).
Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам или по поздним ЭКГ-признакам.
Нестабильная стенокардия.

Понятие острого коронарного синдрома было введено во врачебную практику, когда обнаружилось, что решение об использовании некоторых методов лечения должно приниматься как можно быстрее, часто еще до того, как установлен диагноз «острый инфаркт».

Доказано, что характер и срочность терапевтических мероприятий, направленных на восстановление коронарного кровотока, зависит от положения сегмента ST к изоэлектрической линии на ЭКГ – при его смещении вверх больному показана коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна тромболитическая терапия.

Восстановление коронарного кровотока при ОКСп ST проводится немедленно.

Подъем сегмента ST чаще всего происходит из-за трансмуральной ишемии сердечной мышцы при полной непроходимости одной из коронарных артерий. В этих случаях, как правило, возникает инфаркт миокарда, обозначающийся как ИМпST. ОКСпST ЭКГ, как правило, является следствием окклюзирующего тромбоза коронарной артерии.

Тромб образуется на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, имеющей большой липидное ядро, истонченную оболочку и богатой различными воспалительными элементами.

Чтобы избежать ошибок, используйте проверенные критерии опрелеления атипичных форм инфаркта миокарда от экспертов Системы Консилиум.

Также возможно возникновение окклюзирующего тромба на дефекте (эрозии) эндотелия коронарной артерии над антриовентрикулярной блокадой.

Чаще всего непроходимость возникает в месте гемодинамически незначимого стеноза коронарной артерии. Однако при обширном инфаркте миокарда не всегда в ранние сроки заболевания отмечается стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ.

Диагностика заболевания

При диагностике острого коронарного синдрома с понижением ST необходимо основываться на анамнестических данных, наличии факторов риска ишемии сердца, особенностях острых симптомов заболевания, характере изменений на электрокардиограмме, а также (не всегда) на сведениях о локальной сократительной функции желудочков.

Согласно клиническим рекомендациям по инфаркту миокарда 2019 года, при недостаточной информативности ЭКГ применяются дополнительные методы обследования. Как правило, это необходимо для того, чтобы исключить болезни сердца с похожей клинической картиной, а также для выявления инфаркта миокарда и оценки рисков неблагоприятного прогноза заболевания.

Характерные симптомы ИМ:

чувство давления и сжатия за грудиной;
боль, похожая по субъективным ощущениям на боль при приступе стенокардии, однако более выраженная по силе и длительности;
характер боли – давящий, жгучий, сжимающий, иногда описывается больным как чувство дискомфорта;
боль не купируется до конца приемом нитроглицерина, а в ряде случаев – и инъекциями наркотических обезболивающих препаратов;
боль может быть разной по силе – от незначительной до мучительной и невыносимой;
болевые ощущения накатывают «волнами» и длятся от 20 минут до нескольких часов;
боль чаще всего иррадирует в левую руку, под левую лопатку, в челюсть, плечо, зону эпигастрия и др.

Атипичные формы ИМ с понижением ST:

абдоминальная;
астматическая;
аритмическая;
цереброваскулярная;
малосимптомная (безболевая).

Лечение по клинрекам

Если боль не исчезает и не ослабевает после устранения провоцирующего фактора (чаще всего им выступает физическая нагрузка) или возникла в состоянии покоя, больному нужно принять нитроглицерин в виде таблеток под язык или спрея. Если через 5 минут после этого приступ не прекратился, но переносимость нитроглицерина хорошая, рекомендовано принять повторную дозу. Если и после этого через 5 минут боль и дискомфорт не исчезли, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи и еще раз принять дозу нитроглицерина.

Однако нужно иметь ввиду, что в редких случаях больному для купирования приступа необходим прием нескольких доз нитроглицерина, но при условии,что интенсивность и характер боли остаются неизменными.

Как не нарушить врачебную тайну

Инструктаж и пакет документов для медработников, которые помогут выполнить новые требования Минздрава, смотрите в Системе Консилиум

Скачать инструкции от юриста >>

Для снятия болевых ощущения при ИМ предпочтительнее использовать препараты на основе морфина. Они способствуют снятию страха и нервного возбуждения, снижают симпатическую активность, повышают тонус блуждающего нерва, расширяют периферические вены и артерии, уменьшают работу дыхания.

Доза наркотического анальгетика рассчитывается индивидуально и зависит от особенностей организма пациента, его возраста и веса.

Принимать препараты для профилактики осложнений наркотических анальгетиков нецелесообразно. При сильном беспокойстве и нервном перевозбуждении оправдано дополнительное использование транквилизаторов.

✔ Медикаментозное лечение инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, таблица в Системе Консилиум

инфаркт миокарда клинические рекомендации 2019 Скачать документ

Клинические рекомендации по лечению инфаркта миокарда гласят, что в терапии данного заболевания очень важна своевременная антитромботическая терапия, а именно – неопределенно долгое использование ацетилсалициловой кислоты (если нет противопоказаний).

Для получения быстрого эффекта оправдано использование однократной нагрузочной дозы ацетилсалициловой кислоты 250 мг (150 мг внутривенно), а также сочетание ацетилсалициловой кислоты с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (если не планируется срочная операция коронарного шунтирования и при отсутствии противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений).

Также при отсутствии противопоказаний и при планировании первичного чрескожного коронарного вмешательства к ацетилсалициловой кислоте добавляется Тикагрелор.

Перейти на прием этого препарата можно и пациента, ранее получавшим Клопидогрел. Применение Тикагрелоране исключает возможность использования блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов при выполнении чрескожного коронарного вмешательства.

При одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты и Тикагрелора перед коронарным шунтированием и другими крупными вмешательствами последний отменяется за 5-7 дней, кроме тех случаев, когда опасность отказа от срочной операции превосходит риск кровотечения.

Клопидогрел в комплексе с ацетилсалициловой кислотой назначается больным, которые не могут принимать Тикагрелор или нуждаются в приеме пероральных антикоагулянтов.

Данный препарат может использоваться вместо ацетилсалициловой кислоты, когда ее использование не представляется возможным из-за аллергии или выраженного расстройства функции ЖКТ в ответ на прием препарата.

Клинические рекомендации по инфаркту миокарта требуют продолжать двойную антитромбоцитарную терапию в течение года независимо от тактики лечения и типа установленного стента (при отсутствии противопоказаний).

В частности, эта мера показана конкретным больным, имеющим высокий риск тромботических осложнений и низкий риск кровотечений.

Минимальная длительность двойной антитромботической терапии:

после установки голометаллического стента – 1 месяц;
после установки стента, выделяющего лекарственный препарат – 3-6 месяцев.

Больным, находящимся на двойной антитромботической терапии и имеющим высокий риск развития кровотечения их ЖКТ, показаны ингибиторы протонного насоса.

При чрескожном коронарном вмешательстве и широком применении ДАТТ в случае возникновения тромботических осложнений или высокого риска их развития назначаются ингибиторы ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов.

В случаях, когда чрескожное коронарное вмешательство может быть проведено в течение 2 часов с момента обращения за медицинской помощью, оно предпочтительнее тромболитической терапии. При этом должно использоваться сочетание ацетилсалициловой кислоты, блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Тикагрелор или Клопидогрел) и внутривенного введения антикоагулянта. В ряде случаев показано введение блокатора ГП IIb/IIIa тромбоцитов.

Больным с тяжелой острой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком ЧКВ предпочтительнее тромболитической терапии.

При первичном чрескожном вмешательстве достаточно провести операцию на инфаркт-связанном сосуде. Это не касается больных с кардиогенным шоком и сохранением ишемии после вмешательства на стенозе, который спровоцировал инфаркт.

Некоторым гемодинамически стабильным больным с многососудистым поражением либо во время первичного ЧКВ, либо в качестве планового поэтапного вмешательства показано ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии.

Клинические рекомендации по инфаркту миокарда утверждают, что рутинная аспирация тромба нежелательна.

Тромболизис при отсутствии противопоказаний должен начинаться в течение получаса с момента контакта больного с медицинским работником. Противопоказания для этой процедуры:

ранее перенесенное ОНМК неясного происхождения или геморрагический инсульт;
ишемический инсульт в течение полугода;
травмы и опухоли центральной нервной системы;
ЧМТ или операция в течение 21 дня до госпитализации;
кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца;
геморрагический диатез;
расслаивающая аневризма аорты;
пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинного мозга и др.) в течение предыдущих суток.

Относительные противопоказания к тромболизису:

ТИА в предыдущие полгода;
артериальная гипертензия, плохо поддающаяся контролю;
тяжелые патологии печени;
инфекционный эндокардит;
перенесенная длительная СЛР;
беременность и первая неделя послеродового периода;
введение стрептокиназы более 5 дней назад или аллергия на нее;
язвенная болезнь в остром периоде;
прием антикоагулянтов непрямого действия.

Клинические рекомендации по осложнениям инфаркта миокарда гласят, что при тромболитической терапии фибринолитик должен использоваться в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, Клопидогрелом и внутривенным антикоагулянтом.

✔ Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации инфаркта в Системе Консилиум

пациентов с имспst Скачать документ

Реабилитация

Больные с ИМ включаются в программы вторичной профилактики и реабилитации. Адекватно составленная программа повышает приверженность больного к медикаментозному лечению и пересмотру образа жизни, включающему правильное питание, отказ от пагубных привычек и регулярную физическую активность.

Программа реабилитации по возможности должна включать в себя кардионагрузки 3 раза в неделю по полчаса. Пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, нужно активно стимулировать к выполнению реабилитационных программ с нагрузками малой интенсивности.

Профилактика ИМ включает в себя:

коррекцию факторов риска;
изменение поведения в сторону ЗОЖ;
отказ от табакокурения и спиртного;
постоянный (чаще всего пожизненный) прием нескольких групп медикаментов.

Смотреть список литературы

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

Для цитирования: Куценко М.А., Антонов В.Н. Алгоритм оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. РМЖ. Медицинское обозрение. 2015;10:549.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является, по данным ВОЗ, одной из ключевых патологий седечно-сосудистой системы, неслучайно ее называют эпидемией ХХ в. Основаниями для этого послужили возрастающая частота заболеваемости ИБС людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности.

Особую актуальность имеет ведение больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) как самым грозным проявлением течения ИБС. При остром ИМ умирает примерно 35% заболевших, причем чуть более половины из них — до того, как попадают в стационар. Еще 15–20% больных, перенесших острую стадию ИМ, умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без ИМ в анамнезе.

Несколько лет назад результаты исследований и международные тенденции были обобщены Всероссийским научным обществом кардиологов в Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных с ИМ с подъемом сегмента ST (STИМ) (2007 г.), без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией (2006 г.). В 2010 г. опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов по выбору методов реваскуляризации миокарда, национальные рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в Австралии и Великобритании, результаты международного консенсуса по ведению больных с ОКС. В 2013 г. Американское кардиологическое общество (ACCF/AHA) обновило рекомендации по ведению больных ОКС с подъемом сегмента ST.

За прошедшие годы появились новые данные, новые лекарственные препараты и диагностические подходы, которые позволяют успешнее лечить больных ИМ. Еще более очевидной стала важность раннего контакта больного с медицинским работником, раннего начала терапии вообще и реперфузионной терапии в частности. Отсюда — важнейшее значение организации лечения, тесного взаимодействия медработников на догоспитальном и последующих этапах медицинской помощи.

Практический врач нередко встречается с ситуациями, в которых не получается буквально следовать рекомендациям. В таких случаях особенно важны опыт, знания врача, умение реализовать современную идеологию лечебного процесса в конкретных условиях. Положения клинических рекомендаций зачастую трудно реализовать практически в силу их относительной громоздкости и иногда сложного изложения материала. Поэтому актуальным является алгоритмизация основных этапов оказания медицинской помощи, что позволяет упростить донесение информации до практического врача.

Предложенный алгоритм оказания медицинской помощи больным со STИМ (табл. 1–5, прил. 1–6) обобщает основные российские и европейские подходы к ведению больных с ОКС и в достаточно сжатой и логичной форме позволяет использовать их в практической деятельности большинства лечебных учреждений страны.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Источник