Виленский современная тактика борьбы с инсультом
Высокая нейротрофическая, нейромодуляторная, антигипоксическая, антиоксидантная и антиапоптическая активность Церебролизина (Ц) в острой стадии ишемического инсульта (ИИ) доказана многими клиническими и экспериментальными исследованиями [1–11].
Церебролизин с успехом используется во многих странах мира. Однако результаты проспективных исследований эффективности Ц в доступных источниках информации не публиковались.
Цель исследования: определение влияния назначения Ц в острой стадии верифицированного по данным МРТ ишемического инсульта полушарной локализации на выраженность неврологического дефицита, показатели повседневной жизненной активности (ПЖА) и состояние когнитивных функций к концу года с момента заболевания.
Тип исследования – проспективное, радомизированное контрольно–групповое, соответствующее положениям JCP.
Пациенты и методы исследования. В исследование включены 3 группы по 25 больных полушарным ИИ, поступавших в стационар в течение первых 12 часов с момента заболевания. Средний возраст – 67±3,1 года, Критерии включения в исследование: возраст не старше 70 лет; первый в жизни инсульт; угнетение сознания к моменту начала лечения более 6 баллов по шкале Глазго. Критерии исключения: возраст старше 70 лет; инсульт и/или инфаркт миокарда в анамнезе; угнетение сознания к моменту начала лечения менее 6 баллов по шкале Глазго; выраженная сердечно–сосудистая недостаточность.
Обследование включало соматическое и неврологическое исследование, МРТ для подтверждения ишемического характера инсульта, транскраниальную ультразвуковую допплерографию, клинический и биохимический анализы крови.
Режимы назначения Ц. Больным 1–й – основной – группы Ц вводился, начиная с первых суток, в/в по 10 мл/сут. на протяжении 10 дней. В последующем через 4 месяца (120 дней) и 8 месяцев (240 дней) с момента заболевания проводились аналогичные курсы введения Ц.
• Больным 2–й группы Ц вводился, начиная с первых суток, в/в по 10 мл/сут. на протяжении 10 дней. В последующем Ц не назначался.
• Больным 3–й – контрольной – группы Ц не вводился.
Всем наблюдавшимся больным проводилась стандартная базисная терапия, направленная на коррекцию нарушений дыхания и кровообращения, стабилизацию гомеостаза и предупреждение осложнений. Ноотропы не назначались.
Регистрация состояния больных осуществлялась с использованием следующих шкал:
• шкала NIHSS для оценки выраженности неврологического дефицита;
• шкалы Рэнкин для оценки ПЖА;
• шкала MMSE для оценки состояния когнитивных функций.
Критерии эффективности. Комплексная оценка состояния пациентов с использованием указанных шкал осуществлялась по следующим точкам контроля: 1, 21, 120, 240, 360 дней с момента заболевания. По данным на 21–й день определялись ближайшие результаты; по данным на 360–й день – отдаленные результаты.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрического t–критерия Стьюдента и непараметрического U–критерия Манна–Уитни.
Результаты исследования. К началу лечения степень тяжести состояния больных, включенных в 3 группы, была идентичной. Динамика состояния больных на протяжении исследования отражена в таблицах 1–3 и на рисунках 1–3.
Выраженность неврологического дефицита по шкале NIHHS на различных этапах исследования обобщена в таблице 1 и рисунке 1.
Приведенные в таблице 1 и на рисунке 1 данные свидетельствуют о следующем:
1) к 21–му дню неврологический дефицит в 1–й и 2–й группах характеризовался 5,3 и 5,1 баллами соответственно, в контрольной группе он составил 7,1 балла (р<0,05).
2) к концу года в 1–й группе неврологический дефицит характеризовался 3,7 баллами, в контрольной группе он составил 6,4 баллов (р<0,01).
3) к концу года во 2–й группе неврологический дефицит характеризовался 5,1 баллами, в контрольной группе он составил 6,4 баллов (р>0,05).
Таким образом, курсовое лечение Ц достоверно улучшает отдаленные исходы ИИ по степени регресса неврологического дефицита. Назначение препарата только в течение первых 10 дней такого действия не оказывает.
Характеристика показателей ПЖА по шкале Рэнкин на различных этапах исследования отражена в таблице 2 и на рисунке 2.
Приведенные в таблице 2 и на рисунке 2 данные свидетельствуют о следующем:
1) к 21–му дню показатели ПЖА в 1–й и 2–й группах были равны 2,1 пункта, а в контрольной группе – 2,6 пункта (р>0,05).
2) к концу года в 1–й группе показатель ПЖА составил 1,5 пункта, а в контрольной группе – 2,5 пункта (р<0,05).
3) к концу года во 2–й группе показатель ПЖА составил 2,3 пункта, а в контрольной группе – 2,5 пункта (р>0,05).
Таким образом, курсовое лечение Ц достоверно улучшает отдаленные исходы ИИ по показателю ПЖА. Назначение препарата только в течение первых 10 дней такого действия не оказывает.
Характеристика нарушений когнитивных функций (КФ) по шкале MMSE на различных этапах исследования отражена в таблице 3 и на рисунке 3.
Приведенные в таблице 3 и на рисунке 3 данные свидетельствуют о следующем:
1) к 21–му дню в 1–й и 2–й группах нарушения КФ характеризовались 23,0 и 23,3 баллами соответственно, а в контрольной группе – 20,3 баллами (р>0,05).
2) к концу года нарушения КФ в 1–й группе характеризовались 24,1 баллами, а в контрольной группе – 19,6 (р<0,05).
3) к концу года нарушения КФ во 2–й группе характеризовались 21,6 баллами, а в контрольной группе – 19,6 (р>0,05).
Таким образом, курсовое лечение Ц достоверно улучшает отдаленные исходы ИИ, уменьшая выраженность нарушений КФ. Назначение препарата только в течение первых 10 дней такого действия не оказывает.
Обсуждение. В результате проведенного проспективного рандомизированного контрольно–группового исследования установлено достоверное преимущество повторного курсового назначения Ц спустя 120 и 240 дней после развития полушарного ИИ перед введением препарата только в течение первых 10 дней. Положительный эффект повторного курсового назначения Ц подтвержден достоверным уменьшением к концу года выраженности неврологического дефицита, повышением показателей ПЖА и регрессом нарушений КФ. Повторное курсовое назначение может считаться новым направлением в использовании Ц, повышающим реабилитационный потенциал и улучшающим качество жизни больных, перенесших полушарный ИИ.
Литература
1. Виленский Б.С., Одинак М.М., Широков Е.А., Вознюк И.А. Опыт эндолюмбального введения церебролизина при полушарном ишемическом инсульте. //Журн. неврол. и психиатр. 2002; 11: 31–34.
2. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. – СПб, 2005.–288 с.
3. Гехт А.Б. Лечение инсульта в восстановительном периоде, применение церебролзина // IV Международный симпозиум «Церебролизин: фармакологические эффекты и место в клинической практике». Москва, 2002. – С. 46–55.
4. Гомазков О.А. Апоптоз нейрональных структур и биохимические механизмы эффективности церебролизина // там же: С. 17–21.
5. Гусев Е.И., Бурд Г.С, Скворцова В.И., Богомолова М.А., Селихова М.В., Фидлер С.М. Клинико–физиологическое исследование эффекта церебролизина в остром и восстановительном периодах полушарного ишемического инсульта. // Журн. неврол. и психиатр. 1994; 11: 9–13.
6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Церебролизин // В кн. Ишемия головного мозга. – М.: Медицина, 2001. – С. 277–287.
7. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.И. Ишемия мозга. Нейропротекторная терапия. Дифференцированный подход. – СПб.: ВМедА, 2002. – 77 с.
8. Скворцова В.И. Церебролизин в лечении острого ишемического инсульта // IV Международный симпозиум «Церебролизин: фармакологические эффекты и место в клинической практике». Москва, 2002. – С. 28–35.
9. Церебролизин. Опыт клинических и экспериментальных исследований. Унтерах. 2003 – 115 с.
10. Haffner Z., Javjr L., Windisch M., Gmeinbauer R. Cerebrolysin in acute stroke // Cephallag Hungr 1999; 52–53.
11. Ladurner G., Gmeinbauer R., Moessler H. Cerebrolysin in acute ichemic stroke; a randomized placebo–controlled clinical trial. // 10–th Europ. Stroke Confer; Cer Dis 2001; 11 (supp 4): 75–81.
Источник
Актуальность проблемы
Проблема предупреждения и лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), в последние годы, становится все более актуальной. Ежегодно в мире мозговой удар настигает более 15 млн. человек. Рост заболеваемости инсультом связывают с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве стран мира. Однако, существует и другая тенденция – инсульт молодеет. В последние годы не менее 20% ОНМК диагностируется у больных моложе 50 лет [4,7,8]. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, в ближайшие годы существенного снижения заболеваемости инсультом ожидать нельзя. Это связано только с большей распространенностью заболеваний сердечно-сосудистой системы в популяции, но и со значительной дистанцией между современными знаниями о природе инсульта и их практическим применением. Одним из наиболее перспективных направлений повышения эффективности борьбы с инсультом является направление индивидуальной профилактики, предполагающее своевременную диагностику, прогностическую оценку и коррекцию патологических процессов и клинических синдромов, способных привести к инсульту. Разработка этого направления требует глубокого изучения патокинеза инсульта – последовательных стадий развития патологического процесса, которые приводят к декомпенсации кровоснабжения мозга [8].
Гетерогенность инсульта предполагает существование различных механизмов нарушения мозгового кровообращения, которые укладываются в треугольнике: “сердце-сосуды-кровь” [1,3,8]. Современное кардионеврологическое обследование (исследование центральной и церебральной гемодинамики, лабораторные тесты, визуализация мозга и сосудов), позволяет выявить относительно небольшое количество клинических, клинико-лабораторных и клинико-инструментальных синдромов, “ответственность” которых за ОНМК доказана достоверным уменьшением числа инсультов при использовании соответствующей тактики превентивного лечения – репрезентативных синдромов. Такими синдромами являются: артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, гиперкоагуляция крови, атеросклеротические стенозы и окклюзии брахиоцефальных артерий [2,5,6]. Существуют и другие патологические процессы, течение которых осложняется ОНМК, но коррекция этих четырех симптомокомплексов имеет наибольший превентивный потенциал и может оказать заметное влияние на заболеваемость. Антигипертензивная терапия способна снизить частоту ОНМК на 28 – 30%, антикоагулянты и дезагреганты – на 30 – 60%, реконструктивные операции при стенозировании брахиоцефальных артерий – на 12-35% [5-8].
Идеологический сдвиг от множества бессистемных факторов риска к диагностике и коррекции репрезентативных синдромов, определяющих степень индивидуального риска, представляется существенным прогрессом в превентивной кардионеврологии. Однако, и репрезентативные синдромы составляют лишь звено длинной цепи патологических процессов, которые каждого больного своим путем приводят к сосудистой катастрофе. Репрезентативные синдромы создают необходимые условия для декомпенсации мозгового кровообращения, но не являются причинами инсульта. Артериальная гипертония может всю жизнь сопутствовать больному и никогда не осложниться ОНМК. Обнаруженный при ультразвуковом исследовании критический стеноз сонной артерии формируется много лет и не всегда приводит к инсульту. Между патологическим процессом, создающим условия для ОНМК, и мозговой катастрофой всегда происходит событие, которое декомпенсирует гемодинамические и гемостатические резервы. В патокинезе ОНМК существует одна общая закономерность: инсульт развивается внезапно на фоне длительного существования патологических процессов. Беспричинных инсультов не бывает. Непосредственной причиной инсульта всегда является гемодинамический криз – острое нарушение системной или региональной гемодинамики, приводящее к повреждению зависимых органов [8,10].
Гемодинамический криз и его варианты
Гемодинамический криз – результат накопления последовательно и параллельно протекающих патологических процессов, создающих “критическую массу” органических и функциональных нарушений, которые при определенном стечении обстоятельств, приводят к возникновению лавинообразно нарастающих изменений, затрагивающих всю систему кровообращения. Для большинства хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы характерно длительное течение с периодами обострений. Но в некоторых случаях такое обострение носит характер обвала, криза (crisis – внезапная перемена в течении болезни). Криз отличается от обострения болезни скоротечностью событий и декомпенсацией кровообращения на уровне центральной, региональной гемоднамики и микроциркуляции. Различные варианты гемодинамических кризов описывали отечественные и зарубежные клиницисты (P.Jacob, D.Brown, Ф.Л.Мясников, У.И.Шмидт, Н.К.Боголепов, И.В.Шхвацабая и другие). В клинической практике широко известны такие понятия как гипертонический (гипертензивный) или сосудистый криз. В последние годы, с внедрением в клиническую практику методов мониторирования ЭКГ и АД, ультразвуковых методов исследования сосудов, появилась возможность расширить представления о кризовом течении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Оказалось, что внезапные нарушения системной и региональной гемодинамики, которые можно характеризовать как гемодинамический криз, возникают в результате декомпенсации работы сердца, нарушения сердечного ритма, изменений сосудистого тонуса, увеличения вязкости крови, внутрисосудистого тромбообразования, активации атеросклеротических бляшек, гормональных нарушений. Термин “гемодинамический криз”, очевидно шире, чем “сосудистый” или “гипертонический”.
Гемодинамические кризы могут быть вызваны стрессом, изменениями климатических факторов, нарушениями режима или характера питания и другими факторами дестабилизации. Клинические данные, анамнез и современные методы исследования дают возможность выделять и идентифицировать восемь вариантов гемодинамических кризов: гипертонический, гипотонический, аритмический, коронарный, ангиодистонический, гемореологический, нейроэндокринный, обтурационный [8].
Гипертонический криз – одна из наиболее частых причин развития ОНМК. С гипертоническим кризом связано абсолютное большинство ОНМК, 20% поводов для вызова бригад скорой помощи и 30% всех оснований, требующих оказания неотложной помощи. Повышение артериального давления часто сопутствует другим гемодинамическим кризам, является следствием, а не причиной церебральной ишемии. Поскольку регистрация высоких цифр АД осуществляется, чаще всего, в ходе развития криза, можно предполагать, что с гипертоническим кризом связано меньшее количество ОНМК, чем это принято считать. Гипертонический криз может быть спровоцирован стрессом, употреблением алкоголя, отменой приема лекарств. В зависимости от сократительной функции сердца и состояния сосудов мозга, гипертонический криз может привести к развитию лакунарного, гемодинамического ишемического инсульта [7-9]. Снижение сократительной способности миокарда (фракции выброса и минутного объема крови) у больных гипертонической болезнью позволяет предполагать развитие лакунарного или крупноочагового гемодинамического инфаркта мозга. Другие признаки надвигающейся мозговой катастрофы отражает суточный профиль АД: извращение суточного ритма, ночные эпизоды повышения АД и другие изменения можно обнаружить задолго до инсульта.
В последние годы исследователи стали обращать внимание на абсолютную и относительную артериальную гипотонию у больных, адаптированных к высоким цифрам АД. Эпизоды снижения системного АД приобретают особое значение у больных с выраженными атеросклеротическими изменениями брахиоцефальных артерий [8]. Гипотонические кризы характерны для больных паркинсонизмом, они могут быть следствием неадекватного применения антигипертензивных лекарственных средств. По данным Научного центра неврологии не менее 21% ОНМК происходит на фоне значительного снижения АД, вызванного неадекватным использованием различных лекарственных средств. Гипотонический криз может быть связан с нарушениями суточного ритма АД, которые можно выявить методом длительного мониторирования. Идиопатическая артериальная гипотония приобретает клиническое значение в пожилом возрасте, вместе с проявлениями ишемической болезни сердца. Гипотонический криз может быть вызван интоксикацией, инфекцией, болью и другими внутренними и внешними факторами. Гипотонические кризы ассоциируются с серийными преходящими нарушениями мозгового кровообращения и гемодинамическими инсультами с мультифокальными мелкоочаговыми повреждениями мозга.
Коронарный криз – одна из частых, но не всегда диагностируемых причин декомпенсации мозгового кровообращения. Не только стенокардия, но и безболевая ишемия миокарда способны привести к снижению эффективной работы сердца. Не менее, чем у 16% больных с гемодинамическим инсультом при холтеровском мониторировании выявляются транзиторные эпизоды безболевой ишемии миокарда [9-12]. Кроме того, коронарная недостаточность часто сопровождается кратковременными нарушениями ритма сердца (желудочковой экстрасистолией, фибрилляцией предсердий). Коронарный атеросклероз, проявляющийся стенокардией или безболевой ишемией миокарда, как правило, сочетается со стенозами брахиоцефальных артерий. Кратковременное снижение ударного объема крови не может быть компенсировано патологически измененной артериальной системой мозга. Коронарный криз является причиной сочетанного повреждения сердца и мозга при инфаркте миокарда. Предикторы коронарного криза обнаруживаются на ЭКГ (признаки коронарной недостаточности, желудочковая экстрасистолия). С большей вероятностью коронарные эпизоды можно выявить при суточном мониторировании ЭКГ или нагрузочных пробах. Коронарный криз обычно приводит к развитию гемодинамического или кардиоэмболического инсульта.
Аритмический криз (пароксизмальные формы нарушений ритма сердца) – одна из самых частых причин ОНМК. Пароксизм мерцательной аритмии снижает минутный объем крови на 20 – 25%, что составляет патофизиологическую основу для ишемии мозга [1,11]. Фибрилляция предсердий создает условия для образования тромбов в полостях сердца. Известно, что синдром слабости синусового узла встречается значительно чаще у пациентов с инсультами не установленной этиологии. У 48% больных с инсультом, пароксизмы аритмии протекали бессимптомно [8,10-12]. Предикторы ОНМК в этом случае – выявляемые при суточном мониторировании ЭКГ пароксизмальные нарушения ритма. В некоторых случаях при ЭхоКГ удается обнаружить пристеночные тромботические массы в полостях сердца или спонтанные эхо-контрастные тени. Аритмический криз является основной причиной кардиоэмболического инсульта. В некоторых случаях, при выраженных атеросклеротических изменениях артериальной системы мозга, возможен гемодинамический механизм церебральной ишемии.
Ангиодистонический криз обычно сопутствует вертеброгенным нарушениям сосудистого тонуса. Типичная иллюстрация – синдром позвоночной артерии. Для ангиодистонических кризов характерны эпизоды недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Проявлением ангиодистонического криза может служить приступ мигрени. Тяжелые формы мигрени предполагают возможность очаговых повреждений мозга (мигренозный инсульт). Вторичные ишемические повреждения головного мозга, возникающие при внутричерепных кровоизлияниях, являются следствием спазма внутримозговых артерий. Предикторы ангиодистонического криза выявляются при транскраниальной ультразвуковой допплерографии – асимметрия, увеличение линейной скорости в дистальных отрезках внутримозговых артерий. Ангиодистонический криз чаще приводит к преходящим нарушениям мозгового кровообращения, реже – к развитию гемодинамического ишемического инсульта с мелкоочаговыми повреждениями мозга [8].
Нейроэндокринный криз – всегда следствие гормональной дисфункции или нарушений нейрогенной регуляции. Нейроэндокринные кризы можно наблюдать у женщин в период климакса, у больных с тиреотоксикозом. Наиболее демонстративны проявления нейроэндокринного криза у больных с нейроэндокринными опухолями. В этом случае патофизиологической основой повреждения сердечно-сосудистой системы является массивный выброс в кровь катехоламинов, который кроме выраженных гемодинамических эффектов, приводит к повреждению миокарда и сосудистой стенки. Не случайно феохромоцитома примерно в 20% случаев дебютирует ОНМК. Не только феохромоцитома, но и карциноиды, другие опухоли, могут стимулировать нейроэндокринные кризы. Предикторами нейроэндокринного криза являются, определяемые соответствующими лабораторными тестами, признаки, подтверждающие повышенное содержание в крови катехоламинов, гистамина, серотонина и продуктов их деградации. Нейроэндокринные кризы приводят к развитию гемодинамических и атеротромботических ишемических инсультов [7-9].
Гемореологический криз – одна из наиболее частых причин декомпенсации мозгового кровообращения. Гиперкоагуляция, гипервискозность крови служат основой для системных нарушений микроциркуляции. При определенных условиях (гипертермия, обезвоживание, интоксикация, стресс) системные расстройства регионального кровообращения могут привести к блокаде микроциркуляции. Микроциркуляторный блок создает условия для ишемии стандартных органов-мишеней: мозг, сердце, почки. Артериальная гипертония в таких случаях носит симптоматический характер и лишь увеличивает нагрузку на миокард. Гемореологический криз осложняется ОНМК по типу гемореологической микроокклюзии (гемореологический инсульт), гемодинамическим или атеротромботическим инсультом. Предикторами гемореологического криза могут служить результаты лабораторных исследований, свидетельствующие о гипергкоагуяции, снижении гемостатических резервов и высокой вязкости крови.
Обтурационный криз предполагает острую закупорку артерии среднего или крупного калибра тромбом или фрагментом распадающейся атеросклеротической бляшки. Расслаивание стенки артериального ствола так же может стать причиной обтурации. Закупорка крупной артерии обычно возникает в местах наиболее выраженных артеросклеротических изменений вследствие “активации” бляшек или тромботических осложнений. Предикторы обтурационного криза – рыхлые, гетерогенные бляшки, атеросклеротические стенозы и окклюзии брахиоцефальных артерий, обнаруживаемые при ультразвуковом сканировании или ангиографии. В результате обтурационного криза развиваются тяжелые крупноочаговые ишемические повреждения мозга, протекающие по типу атеротромботического инсульта.
Гемодинамические кризы и их связь с патогенетическими подтипами ишемического инсульта
Патофизиология различных вариантов гемодинамических кризов имеет много общего. Критическое повышение или снижение системного АД, коронарная недостаточность, аритмия с нарушениями внутрисердечной гемодинамики, микроциркуляторный блок или закупорка крупной артерии – приводят к возникновению комплекса патологических процессов, которые завершаются развитием инсульта [8,10]. Эксплозивное течение гемодинамического криза связано с феноменом взаимного отягощения, который характерен для декомпенсированных патологических процессов. Гиперкоагуляция и артериальная гипертония составляют ядро любого гемодинамического криза, выступая в качестве пускового и (или) поддерживающего механизма каскада взаимосвязанных нарушений системной и региональной гемодинамики и микроциркуляции. Несмотря на общность патофизиологии различных вариантов гемодинамических кризов, они ассоциируются с определенными подтипами ишемических инсультов. Целенаправленный анализ 200 наблюдений больных, госпитализированных в специализированный неврологический стационар, позволил провести необходимые сопоставления (Таблица 1).
Таблица 1. Гемодинамические кризы и их связь с патогенетическими подтипами ишемического инсульта
| Гемодинамический криз | Связь с инсультом | Патогенетический подтип ишемического инсульта |
| Гипертонический | 30% | Лакунарный, гемодинамический |
| Аритмический | 24% | Кардиоэмболический, гемодинамический |
| Обтурационный | 16% | Атеротромботический |
| Гемореологический | 10% | Гемореологическая микроокклюзия, атеротромботический |
| Гипотонический | 8% | Гемодинамический |
| Ангиодистонический | 6% | Гемодинамический |
| Коронарный | 4% | Кардиоэмболический, гемодинамический |
| Нейроэндокринный | 2% | Лакунарный, атеротромботический, гемодинамический |
Необходимость клинической оценки гемодинамических кризов обусловлена тем важным обстоятельством, что кризы предшествуют ОНМК и определяют характер будущего инсульта. Результаты тщательного кардионеврологического обследования в большинстве случаев дают достаточные основания предполагать развитие того или иного варианта гемодинамического криза. [8,12]. Предполагая возможную причину ОНМК можно прогнозировать патогенетический подтип инсульта. Полученные сведения могут оказать существенное влияние на тактику ведения больного. Превентивное лечение становится эффективным, если оно с достаточной степенью надежности устраняет гемодинамические кризы – непосредственные причины ОНМК. Концепция гемодинамических кризов в превентивной кардионеврологии позволяет выработать оптимальные алгоритмы клинического, лабораторного и инструментального обследования больных и, в конечном счете, повысить эффективность индивидуальных профилактических программ.
Литература
1. Артериальная гипертония и профилактика инсульта. (Краткое руководство для врачей под редакцией Верещагина Н.В. и Чазова Е.И). -М:, -1996. –31 с.
2. Бокарев И.Н. Атеросклероз – проблема современности. Тромбоз, гемостаз и реология. 2000; 1: 6-7.
3. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2003. 9: 8-9.
4. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. –СПб.: ООО “Издательство ФОЛИАНТ”, 2005. – 288 с.
5. Гогин Е.Е. Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптационных нарушений. Клин. Мед. 2002; 11: 4 – 7.
6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина. 2000. –328 с.
7. Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С. Профилактика инсульта: традиции и перспективы//Военно-мед. журн. 1999. 4: 31 – 34.
8. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентиваня кардионеврология. –СПб: ООО “Издательство ФОЛИАНТ”, 2008. – 224 с.
9. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях. Клиническая фармакология и терапия. 2002; 5: 83 – 87.
10. Широков Е.А., Симоненко В.Б. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта. Клиническая медицина. -2001. 8: 4 – 7.
11. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Патогенетическая оценка нарушений ритма сердца и ишемии миокарда при гемодинамическом инсульте. Клин. Мед. –2002; 10: 17-20.
12. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. –СПб.: ИНКАРТ, 2005. – 224 с.
Источник