Вич и инфаркт миокарда
Сердечно-сосудистые заболевания у людей с ВИЧ. Способы профилактики
Вирус иммунодефицита человека «открывает ворота» различным заболеваниям, в том числе, и сердечнососудистым. Так, риск возникновения заболеваний сердца и сосудов у людей, живущих с ВИЧ, больше чем среди людей не инфицированных. Поэтому особое внимание нужно уделять профилактике подобной патологии, и это должен знать каждый человек с положительным статусом.
Какие заболевания относятся к сердечно-сосудистым?
Название этой группы заболеваний говорит само за себя. К ней относят болезни сердца и кровеносных сосудов, наиболее распространенными из которых являются:
· Ишемическая (коронарная) болезнь сердца – вследствие которой страдают кровеносные сосуды снабжающие кровь сердечную мышцу;
· Атеросклероз – поражает коронарную артерию, аорту и наиболее крупные ее ветви, включая почечные артерии.
· Гипертоническая болезнь – в результате которо, страдают сосуды, отвечающие за снабжение кровью головной мозг;
· Варикозное расширение вен – болезнь периферических артерий отвечающих за кровоснабжение сосудов рук и ног;
· Тромбоэмболия легких – закупорка сосудов легкого оторвавшимся тромбом;
· Ревмокардит – болезнь поражающая сердечные мышцы и клапаны;
· Врожденный порок сердца – деформации в строении сердца, существующие с рождения.
Причины развития ССЗ самые разные: неправильное питание, недостаточная физическая активность человека, наличие вредных привычек (курение, алкоголизм). Это относится и к ВИЧ-инфицированным, однако имеются данные о том, что ВИЧ-инфекция непосредственно связна с повышением риска развития ССЗ. Следовательно, при наличии ВИЧ-инфекции они развиваются чаще, но их достаточно просто предотвратить, придерживаясь здорового образа жизни, правильного питания и проходя регулярные клинические обследования.
Первые научные данные относительно связи болезней сердца и сосудов с ВИЧ были получены еще в середине 1990-х годов, когда начали появляться сообщения о проявлении инфаркта миокарда у молодых людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.
Ранее уже было доказано негативное влияние ВИЧ-инфекции на работу сердечнососудистой системы, в частности, были изучены некоторые механизмы поражения сердечной мышцы:
- Осуществляется проникновение вируса в миокард через внутреннюю оболочку сосудов.
- В сердечной мышце происходит инфицирование ВИЧ находящихся там макрофагов и лимфоцитов. В результате этого начинаетcя воспалительная реакция за счет вовлечения в процесс других макрофагов и Т-лимфоцитов.
- Вирус быстро распространяется по миокарду и запускает процесс самоуничтожения – апоптоз – в результате чего кардиомиоциты начинают гибнуть.
Сердечнососудистая недостаточность
Не так давно проводилось интересное исследование, результаты которого были опубликованы в Archives of Internal Medicine за апрель 2011 года. Основная цель его проведения заключалась в определении зависимости между ВИЧ-инфекцией и развитием первично диагностированной ишемической болезни сердца, которая нередко приводит к сердечной недостаточности. В исследовании участвовало 8486 человек, из которых 28,2% были ВИЧ-инфицированные. Полученные данные свидетельствовали о том, что при поражении вирусом иммунодефицита человека возрастает и риск развития сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность при ВИЧ чаще всего развивается по типу дилатационной кардиомиопатии. При данной патологии наблюдается снижение сократительной функции миокарда, а также его растяжение. Вследствие этого развиваются такие симптомы, как одышка, отеки при различной степени физической нагрузки. Тактика лечения и диагностики сердечной недостаточности у ВИЧ-инфицированных людей такая же, как у ВИЧ-негативных пациентов.
Перикардит у людей, живущих с ВИЧ
Данное заболевание относится к возможным осложнениям протекания ВИЧ-инфекции. В одних случаях развивается с выпотом, а в других с тампонадой сердца, то есть с полной остановкой его работы. Пока не была разработана эффективная антиретровирусная терапия (АРТ).
Перикардит может протекать с минимальным количеством клинических признаков. Для проведения диагностики используется эхокардиография, а если необходимо подтвердить диагноз, назначается магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ).
Эндокардит
Различают тромботический и инфекционный эндокардит. Последний вид заболевания часто развивается у тех ВИЧ-инфицированных, которые употребляют наркотики, причем чаще всего затрагивается правосторонний клапан. Воспаление внутренней оболочки сердца приводит к изменениям внутренних структур органа, в результате чего развивается недостаточность одного или нескольких клапанов.
Эндокардит в 75% случаев вызывается золотистым стафилококком, хотя нередко участвуют пневмококки и гемофильная инфекция. Диагноз эндокардита чаще всего устанавливается на основе обследования пациента и результатов проведенных лабораторных и инструментальных исследований. С началом использования высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) количество эндокардитов значительно уменьшилось.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Является болезнью кровеносных сосудов, которые снабжают кровью сердечную мышцу. Развитие данного заболевания при ВИЧ-инфекции связано с ранним атеросклерозом (Morgello, 2002). Стенки сосудов заметно ослабляются, а в сердечной мышце появляются участки ишемии, которые влияют на сократительную способность миокарда. В тяжелых случаях ИБС становится причиной развития инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца.
Для постановки диагноза ИБС проводят физикальное обследование больного, электрокардиографию, экографию и исследуют лабораторные показатели. При необходимости делают функциональные пробы, когда используют различные нагрузочные тесты (беговую дорожку, велотренажер, степ тест).
Профилактика развития сердечно-сосудистых заболеваний у ВИЧ-инфицированных
В 2006 году было проведено «Первое итальянское собрание по диагностике, профилактике и лечении сердечнососудистых осложнений у ВИЧ-инфицированных больных в эру ВААРТ», по результатам которого был создан документ, который в себя включал рекомендации по оценке, профилактики и лечении сердечнососудистых заболеваний у людей, живущих с ВИЧ. Главное, на что следует обратить внимание, проводя профилактику ССЗ, лечить или не допускать появление дислипидэмии, сахарного диабета, инсулинорезистентности. Важный акцент был сделан на учете метаболических нарушений и антропометрических особенностей каждого пациента. Благодаря действию современной ВААРТ количество возникновения ССЗ все же со временем должно уменьшиться.
В 2007 году Всемирная Организация Здравоохранения предоставила карманное пособие по оценке и снижению риска ССЗ, которое можно просмотреть на сайте ВОЗ. Основная цель разработки данного пособия – предоставить полную информацию о снижении вероятности развития первичных и повторных случаев, возникших в результате развития коронарной болезни сердца и цереброваскулярной болезни сердца.
В основном, профилактика ССЗ при ВИЧ-инфекции такая же, как и при ее отсутствии:
1. Правильное рациональное питание – следует обратить внимание на фрукты и овощи, рыбу и бобовые, блюда из нежирного мяса и цельного зерна. В небольших количествах можно употреблять соль, сахар.
2. Регулярные физические упражнения – для поддержания сердечнососудистой системы в оптимальном состоянии: следует регулярно хотя бы по полчаса делать физзарядку.
3. Отказ от вредных привычек – курение и алкоголь так же, как и сама ВИЧ-инфекция, значительно повышают риск развития ССЗ, в частности, инсульта и инфаркта. Поэтому если на протяжении года не употреблять табачные изделия, тогда риск развития ССЗ сразу снижается на 50%.
ВИЧ-инфицированным людям настоятельно рекомендуется знать свое артериальное давление, уровень сахара и липидов в крови, а также отслеживать вирусную нагрузку в организме. Тогда станет возможным значительно снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и жить активной, полноценной жизнью.
Источник
По сообщению исследователей из Университета Копенгагена (Дания), нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы абакавир и диданозин, а также ингибиторы протеазы индинавир и лопинавир/ритонавир повышают риск развития инфаркта миокарда у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Риск возникновения инфаркта миокарда у ВИЧ-инфицированных лиц на фоне терапии 13 различными антиретровирусными препаратами был оценен в рамках исследования «Сбор данных о нежелательных явлениях антиретровирусных препаратов» (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs, D:A:D). В исследовании приняли участие 33308 пациентов. Риск развития инфаркта миокарда определялся в зависимости от кумулятивного (за год) или недавнего (текущего или за последние 6 месяцев) применения антиретровирусных препаратов. Регрессионные модели Пуассона коррегировались в соответствии с сердечно-сосудистыми факторамм риска, составом когорты, календарномым годом, а также при использовании других антиретровирусных препаратов.
В течение 178835 человеко-лет наблюдения 580 ВИЧ-инфицированных пациентов перенесли инфаркт миокарда. Не было выявлено зависимости между использованием тенофовира, зальцитабина, зидовудина, ставудина или ламивудина и риском развития инфаркта миокарда. Однако при недавнем воздействии абакавира или диданозина риск развития инфаркта миокарда увеличился до 73% и 30%, соответственно. Подобным образом кумулятивное воздействие индинавира и лопинавира/ритонавира повысило риск инфаркта миокарда, составив 8% и 9% за год соответственно (показатель относительного риска за год 1,12 и 1,13, соответственно). Не было выявлено связи между кумулятивным воздействием невирапина, эфавиренца, нелфинавира или саквинавира и риском развития инфаркта миокарда.
Полученные высокие значения риска развития инфаркта миокарда снизились после коррегирования данных по содержанию липидов, однако от уровня других метаболических показателей не зависели (относительный риск за год 1,08 [95% доверительный интервал 1,02-1,14] и 1,09 [95% доверительный интервал 1,01-1,17] соответственно). Абсолютный риск развития инфаркта миокарда при приёме любого из препаратов оставался невысоким, не превышая 8 случаев на 1000 человеко-лет за период наблюдения.
Таким образом, среди рассмотренных препаратов только индинавир, лопинавир/ритонавир, диданозин и абакавир приводили к увеличению риска развития инфаркта миокарда у ВИЧ-инфицированных пациентов. Учитывая наблюдательный характер исследования, полученные в ходе него результаты следует интерпретировать с осторожностью. Необходимо продолжить исследования в данной области с целью раскрытия механизмов патогенеза повышения риска развития инфаркта миокарда при приеме антиретровирусных препаратов и разработки мероприятий по его снижению.
Worm S.W., Sabin C., Weber R., Reiss P., El-Sadr W., Dabis F., De Wit S., Law M., Monforte A.D., Friis-Møller N., Kirk O., Fontas E., Weller I., Phillips A., Lundgren J.
Risk of myocardial infarction in patients with HIV infection exposed to specific individual antiretroviral drugs from the 3 major drug classes: the data collection on adverse events of anti-HIV drugs (D:A:D) study.
J Infect Dis 2010; 201(3): 318-30
12607
инфаркт миокарда, антиретровирусные препараты, индинавир, лопинавир/ритонавир, диданозин, абакавир, тенофовир, зальцитабин, зидовудин, ставудин, ламивудин
Источник
Второе Универсальное Определение Инфаркта Миокарда (#ИМ) разделило ИМ на различные типы. ИМ 1-го типа происходит спонтанно из-за нестабильности атеросклеротической бляшки, в то время как ИМ 2-го типа происходит из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его, как при тяжелой гипотензии. ИМ 2-го типа является довольно редким в общей популяции и его частота среди пациентов с вирусом иммунодефицита человека (#ВИЧ) до сих пор оставалась неизвестной.
Целью нового исследования стала характеристика типов ИМ и причин возникновения ИМ 2-го типа типа у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также сравнение демографических и клинических характеристик пациентов с ВИЧ, перенесших ИМ 1-го и 2-го типа.
В данном исследовании, с помощью базы данных Сети Исследовательских Центров по борьбе со СПИДом, ученые идентифицировали 571 пациентов с ВИЧ (75% мужчин; средний возраст 49 лет), у которых произошел ИМ в период с 1 января 1996 года по 1 марта 2014 года и которые получили медицинскую помощь в восьми клинических центрах США.
Были изучены медицинские данные пациентов, включая данные ЭКГ, проведенных процедур, сердечных биомаркеров и клинических лабораторных анализов. Два эксперта – доктора изучали каждое событие и разделяли каждый определенный или вероятный случай ИМ на тип 1 или тип 2, описывая при этом причины ИМ 2-го типа.
В общей сложности 370 событий были классифицированы как достоверные ИМ и 201 событие – как вероятные. В 283 (49,6%) случаях состоялся ИМ 1-го типа, а в 288 (50,4%) случаях – ИМ 2-го типа. Еще 79 пациентов, перенесших коронарное вмешательство по поводу тяжелого атеросклероза, были включены в анализ как перенесшие ИМ 1-го типа.
Пациенты с ИМ 2-го типа значительно чаще, чем перенесшие ИМ 1-го типа или коронарное вмешательство, были моложе 40 лет (16,3% против 8,8%), были женщинами (28,1% против 19,1%), были афро-американцами (70,1% против 43,1%), и не получали антиретровирусную терапию (АРТ) (46,5% против 25,1%).
Наиболее распространенными причинами ИМ 2-го типа были #сепсис или #карбункул (100 [34,7%]) и предшествующее использование кокаина или других запрещенных наркотиков (39 [13,5%]).
Пациенты с ИМ 2-го типа имели более неблагоприятные показатели ВИЧ, чем пациенты с ИМ 1-го типа (медиана текущего числа лимфоцитов CD4 – 230 клеток/мкл против 383 клеток/мкл; вирусная нагрузка ВИЧ – 1808 клеток/мл против 116 клеток/мл), однако их уровни липидов были значительно ниже (средний уровень общего холестерина – 167 мг/дл против 190 мг/дл), а 10-летний риск по шкале Framingham – ниже (8% против 10%).
Результаты показали, что примерно половина всех среди ВИЧ-инфицированных пациентов перенесли инфаркт миокарда 2-го типа, причинами которого были гетерогенные клинические условия, в том числе сепсис, карбункул и предшествующее употребление кокаина или других запрещенных наркотиков. Демографические характеристики и сердечно-сосудистые факторы риска перенесших два типа ИМ различались, что говорит о необходимости конкретного рассмотрения типов инфаркта миокарда ВИЧ-инфицированных лиц для более эффективной профилактики и лечения ИМ у этих пациентов.
#Типы_ИМ, #type_2_MI, #type_1_MI, #HIV
Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org
Передрук матеріалів сайту вітається , при наявності прямого гіперпосилання (hyperlink) без редіректа на https://www.webcardio.org.
Источник
Более 10% летальности среди ВИЧ-инфицированных (ВИЧ-и) пациентов связано с кардиоваскулярными заболеваниями (КВЗ), риск которых увеличивается под влиянием антиретровирусной терапии (АРТ). Известно, что длительный прием ингибиторов протеаз (ИП), вызывая дислипидемию, повышает риск инфаркта миокарда (ИМ). ИП, как правило, назначаются в комбинации с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ), которые также могут увеличивать риск КВЗ. Международное исследование, посвященное Сбору Данных о Негативных Проявлениях Анти-ВИЧ Препаратов (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs; D:A:D), ранее установило, что использование ставудина (С) и зидовудина (З) ассоциируется с развитием дислипидемии, инсулинорезистентности, увеличением толщины интима-медиа артерий, повышенным риском сахарного диабета, что, безусловно, вносит вклад в реализацию риска КВЗ. В то же время остается неясным вопрос, увеличивают ли НИОТ риск ИМ у ВИЧ-и пациентов. В рамках D:A:D проведен анализ результатов приема НИОТ с учетом первичной гипотезы, что именно С и З могут повышать риск развития ИМ.
Методы и ход исследования.
D:A:D – это международное исследование, включающее 11 когорт ВИЧ-и пациентов. На 01.02.2007 г под наблюдением находилось 33347 ВИЧ-и лиц из 212 клиник Европы, США и Австралии, включенных в исследование в 1999-2005 гг. Изучались 5 наиболее часто используемых НИОТ – С, З, диданозин (Д), ламивудин (Л) и абакавир (А). В соответствии с целью исследования анализировали социально-демографические, клинические, лабораторные данные, лечение, которое получали пациенты (как АРТ, так и другие лекарственные средства [ЛС], ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [ННИОТ] и липидснижающие препараты). Учитывали уровень АД, индекс массы тела (ИМТ), уровень общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, неблагоприятные факторы, которые усиливают риск КВЗ при их сочетании с АРТ (курение, семейный анамнез КВЗ, предшествующие сердечно-сосудистые события), а также уровень CD4 клеток и вирусную нагрузку (ВН). Все ВИЧ-и лица наблюдались проспективно от момента включения в D:A:D до даты первого ИМ либо смерти, или же до 01.02.2007 г. Для подсчета риска ИМ использовали 3 модели анализа. Первая модель оценивала кумулятивное воздействие (КВ) НИОТ (то есть прием НИОТ6 лет). Вторая модель оценивала и кумулятивное и текущее воздействие (ТВ) НИОТ (в настоящее время или в течение предшествующих 6 мес.). Третья модель оценивала кумулятивное, текущее и прошлое воздействие (ПВ) воздействие НИОТ (>6 мес. назад). Анализ проводили с поправкой на вес, пол, группу риска, ИМТ, показатели липидного спектра и другие исследуемые факторы.
Результаты.
В общей сложности 33347 ВИЧ-и пациентов наблюдались 157912 человеко-лет. За время наблюдения у 517 из них развился ИМ, в том числе у 26% фатальный. Средний уровень CD4 в последнее перед ИМ исследование был 420 (1-1686) клеток/мкл; 15% пациентов (n=262) имели ВН6 мес. назад. Текущее воздействие других НИОТ не давало взаимосвязей с развитием ИМ. Модель 3 не выявила ассоциаций между использованием каких-либо НИОТ в прошлом (>6 мес.) и развитием ИМ. Однако и в этой модели анализа сохранялась взаимосвязь между ТВ Д и А и повышенной частотой ИМ (на 53%; р=0,01 и на 94%; р=0,0001 соответственно).
Дополнительно проведенный более чувствительный анализ (оценка только текущего, но не кумулятивного воздействия) не повлиял на полученные результаты. Не выявлено какого-либо значимого взаимодействия между текущим использованием Д или А и текущим использованием ИП или ННИОТ. Анализ с поправкой на прогнозируемый 10-летний риск ИБС показал, что текущее использование Д или А сохраняло ассоциацию с повышением частоты ИМ на 49% (р=0,004) и 89% (р=0,0001) соответственно. Анализ комплексной конечной точки исследования, учитывающей случаи ИМ, смерти вследствие КВЗ или инвазивных кардиоваскулярных процедур, также подтвердил взаимосвязь текущего использования Д или А с этими событиями.
Выводы.
В противовес первичной гипотезе не выявлено взаимосвязи между частотой развития ИМ и использованием С или З. Неожиданным результатом исследования D:A:D была значительно повышенная частота ИМ у ВИЧ-и лиц, принимавших А и в меньшей степени у лиц, принимавших Д. Влияние было статистически достоверным при приеме препаратов в настоящее время либо в течение предшествующих 6 мес. Повышенный риск ИМ нельзя было объяснить индивидуальным риском КВЗ, поскольку все модели анализа с поправками на различные исследуемые показатели дали сходные результаты.
С чем была связана более высокая частота ИМ у лиц, принимавших А или Д? Этот вопрос остается пока без ответа. Авторы доказали, что А и Д не могли провоцировать развитие ИМ через метаболические факторы риска. Исследователи полагают, что развитие ИМ при текущем использовании А или Д может быть опосредовано сосудистым воспалением. Это подтверждает и быстрое обратное развитие негативного эффекта спустя 6 мес. после окончания приема этих ЛС.
В комментариях к опубликованной статье группа авторов в составе Amy Cutrell, Cindy Brothers, Jane Yeo, Jamie Hernandez, Didier Lapierre также говорят о том, что результаты анализа D:A:D стали неожиданными. Они также затрудняются объяснить, за счет каких биологических механизмов А и Д влияли на повышенную частоту ИМ. В противовес результатам D:A:D они приводят суммарные данные 54 клинических испытаний, спонсированных компанией GlaxoSmithKline, в которых показано, что прием А не повышал частоту коронарных/миокардиальных событий.
Тем не менее, все исследователи сходятся во мнении, что полученные результаты следует учитывать в медицинской практике. Врач, назначающий АРТ, должен оценить все позитивные и негативные свойства ЛС и проводить индивидуальный подбор лечения каждому пациенту с учетом всех факторов риска, в том числе риска КВЗ.
Источник.
D:A:D Study Group. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in the D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet. Apr 26, 2008;371:1417-26.
Источник