Ведение больных после инфаркта миокарда

Ведение пациентов после инфаркта миокарда.

Ведение пациентов после выписки из стационара, госпитализация которых была связана с развитием острого инфаркта миокарда, может быть осуществлено терапевтом, врачом общей практики, кардиологом.

Наличие постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) существенно повышает сердечно-сосудистый риск, с определением степени риска как очень высокий. Вот почему медикаментозная терапия пациентов с ПИКС должна быть максимально эффективной и отвечать всем требованиям современной доказательной медицины.

Вклад немедикаментозной терапии весьма значителен, соблюдение которой позволит улучшить сердечно-сосудистый прогноз и корректировать многие модифицируемые факторы риска. Важно, в доступной форме объяснить пациенту суть заболевания и возможные последствия при несоблюдении назначенной терапии и изменений образа жизни. Модификация факторов сердечно-сосудистого риска осуществляется по общей схеме для всех пациентов с хронической ишемией (см. выше).

· препараты АСК (А);

Важно отметить, что все указанные препараты пациенты с ПИКС и имеющие стенокардию должны принимать постоянно.

Антитромбоцитарная терапия у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имеет свои особенности.

· Препарат АСК должен быть назначен на постоянный прием в дозировкемг/сут в любой ситуации, за исключением случаев развития нежелательных явлений или индивидуальной непереносимости.

· Показана двойная антитромбоцитарная терапия в течение 12 месяцев после развития острого инфаркта миокарда, т.е. к препарату АСК в стандартной дозировке необходимо добавить 75 мг/сут клопидогрела.

· Если пациенту была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда, с установлением голометалического стента в коронарную артерию, то двойная антитромбоцитарная терапия также должна быть назначена на срок до 12 месяцев.

· При установке стентов с лекарственным покрытием в артерии сердца двойная антитромбоцитарная терапия назначается не менее чем на 12 месяцев.

· В случае выполнения прямой реваскуляризации миокарда (коронарного шунтирования) необходимости в назначении двойной антитромбоцитарной терапии нет. Пациенты получают монотерапию препаратами АСК в стандартной дозировкемг/сут. При непереносимости препаратов АСК пациенты должны получать клопидогрел 75 мг/сут на постоянный прием.

БАБ(небивалол, бисопролол, метапролола сукцинат в форме замедленного высвобождения),статины и иАПФ(периндоприл, рамиприл), как уже отмечалось выше, имеют прямые показания к назначению пациентам с сердечно-сосудистой катастрофой в анамнезе (I,А). Режим дозирования и основные моменты правил назначения данных классов препаратов аналогичны рекомендациям их применения у пациентов со стабильной стенокардией.

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А)

Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А)

Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А)

Бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А)

Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В)

Клопидогрель как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В)

3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В)

Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В)

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).

Оценить эффективность бета1-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).

При плохой переносимости или низкой эффективности бета-блокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (А), длительно действующим нитратом (С).

Если монотерапия бета-блокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).

При плохой переносимости бета-блокатора назначить ингибитор If каналов синусового узла – ивабрадин (В).

Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-блокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).

Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Актуальность как первичной, так и вторичной профилактики у пациентов со стенокардией не вызывает сомнений. В предыдущих разделах были представлены данные о необходимости и важности коррекции модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска. Стратегия борьбы с факторами риска и является основой профилактики развития и прогрессирования стенокардии.

Приоритетным в снижении сердечно-сосудистого риска является: отказ от курения, достижение целевых уровней АД при наличии АГ, компенсация углеводного статуса у больных сахарным диабетом, борьба с дислипидемией, снижение веса с достижением целевых значений ОТ (у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см), исключение гиподинамии (занятие ЛФК, ходьба, плавание), профилактика или лечение хронических заболеваний почек.

Прогноз больных со стенокардией определяется индивидуально, с учетом сердечно-сосудистого риска по известным шкалам, наиболее распространенной среди которых является шкала SCORE.

1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. / ВНОК. – М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008. – 7(6). – прил.4

2. Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. V пересмотр / М., 2012.

3. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. / Под. ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 400с.

4. Национальные рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. / ВНОК. – М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007. – 6(6). – прил 3.

Таблица 1. ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов

Таблица 2. Классы рекомендаций

Таблица 3. Уровни доказательств

Таблица 4. Дозирование БАБ у пациентов с ИБС

Таблица 5. Целевые уровни липидограммы

Таблица 6. Дозирование статинов у пациентов ИБС

Таблица 7. Дозирование БМКК у пациентов ИБС

Рисунок 1. Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 0,8 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

Рисунок 2. Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,0 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

Рисунок 3. Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,4 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

В США каждый год происходит более миллиона инфарктов миокарда.Наблюдается снижение смертности от инфаркта, но заболеваемость им остается высокой. Задача врача — начать борьбу с факторами риска и медикаментозное лечение на больничном этапе реабилитации после инфаркта миокарда. Некоторые средства, в частности бета-адреноблокаторы и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, назначают слишком редко.

Психологическая реабилитация пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является важной составляющей комплексной программы восстановительной терапии. В течение первых недель после приступа с пациентом работают психологи Юсуповской больницы. Их работа важна по той причине, что пациент именно сейчас сталкивается с осознанием своей болезни и её последствий, чувствует себя беспомощным, испытывает острый страх перед повторным инфарктом.

Восстановление положительного настроя благотворно сказывается на скорости выздоровления. Психологи применяют современные методики реабилитации: арт-терапию, метод биологической обратной связи, телесно-ориентированную терапию. Высокий профессионализм специалистов Юсуповской больницы, индивидуальный подход и коррекция программы реабилитации в зависимости от состояния пациента, непрерывность процесса до достижения заявленных целей позволяют стабилизировать психологическое состояние и провести эффективную реабилитацию больных после инфаркта миокарда.

Команда специалистов клиники реабилитации применяет современные методы физической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Для удобства пациентов разработана комплексная программа реабилитации, позволяющая уменьшить расходы на лечение и сэкономить время. Для того чтобы пройти лечение, направленное на восстановление кровотока после инфаркта миокарда, адекватную реабилитацию, звоните по телефону Юсуповской больницы.

Этапы реабилитации после инфаркта миокарда

Выделяют несколько этапов реабилитации при инфаркте миокарда:

• стационарный – протекает в палате клиники терапии;
• ранний стационарный – проходит в клинике реабилитации;
• амбулаторно-поликлинический – в первые месяцы после выписки из больницы проводится под контролем кардиолога Юсуповской больницы.

На стационарном этапе реабилитации мероприятия по реабилитации проводятся на любом сроке заболевания, при отсутствии противопоказаний и осложнений. Пациент восстанавливает минимальные физические навыки, ему назначается программа питания, даются дальнейшие рекомендации по реабилитации. В клинике реабилитации Юсуповской больнице работает опытные врачи. Они предпринимают мультидисциплинарный подход к восстановлению здоровья пациентов, используют инновационные методики реабилитации.

Постстационарный период реабилитации обычно продолжается от полугода до года. Кардиологи рекомендуют начать с одного или нескольких курсов санаторно-курортного лечения, а после стабилизации состояния пациента приступить к восстановлению организма дома. Поддерживающий этап восстановления включает в себя:

• соблюдение диеты;
• ведение правильного образа жизни;
• адекватные физические нагрузки;
• приём поддерживающих медикаментозных препаратов;
• регулярное наблюдение кардиологами Юсуповской больницы.

Этот период реабилитации продолжается всю последующую жизнь: следование предписанным рекомендациям позволяет снизить риски повторных приступов ишемической болезни сердца.

Лекарственная реабилитация после инфаркта миокарда

В каждый из рассмотренных периодов реабилитологи и кардиологи Юсуповской больницы применяют комплекс мер, которые помогают организму восстановиться после перенесенного приступа:

• назначают эффективные лекарственные препараты;
• проводят физические упражнения;
• обеспечивают пациентов диетическим питанием;
• дают рекомендации по изменению образа жизни.

В первую очередь кардиологи наркотическими анальгетиками устраняют болевой синдром. Для ликвидации тромбоза коронарных артерий проводят системный тромболизис. Применяют прямые и непрямые антикоагулянты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ.

В постстационарный и поддерживающий периоды реабилитации лекарственные препараты назначают индивидуально, в зависимости от сопутствующих заболеваний, причин образования тромба и особенностей организма. Это средства для снижения давления, уменьшения свёртываемости крови, снятия отёчности. Кардиологи Юсуповской больницы проводят регулярный мониторинг состояния пациента и в случае ухудшения оперативно назначают необходимые лекарства.

Физическая активность

Восстановлению физических навыков реабилитологи Юсуповской больницы уделяют особое внимание с первых дней после инфаркта. В клинике терапии дают незначительные физические нагрузки: пациентам помогают возвратить навыки сидеть и поворачиваться на кровати, самостоятельно умываться, чистить зубы. По мере рубцевания поврежденной ткани миокарда врачи проводят гимнастику простыми упражнениями, разрешают пациенту передвигаться по палате, затем — по больничному коридору и лестницам.

После стационарного лечения физические нагрузки плавно увеличиваются. Пациентам разрешают ходить, назначают комплекс упражнений лечебной гимнастики, аэробики. Начинают занятия с 15 минут в день, еженедельно увеличивая время на 5 минут до достижения одного часа. Определяет количество и тип упражнений реабилитолог, поскольку чрезмерное усердие может привести к негативным результатам.

Гиподинамия (малое количество физических нагрузок) помимо очевидных проблем (избыточный вес), не дает нам возможности реализовать стресс так, как в нас это заложено природой. Когда антилопа видит тигра, в кровь выплескивается огромное количество гормонов стресса, которые играют адаптивную роль – пульс учащается, артериальное давление повышается, дыхание становится чаще, что позволяет антилопе со всех ног бежать по саванне.

После чего у везучей антилопы все показатели приходят в норму. А вот представить себе менеджера, который полчаса бегает вокруг своей конторы после того, как на него наорал начальник, как-то не получается. Гормоны стресса выплескиваются, работа сердца усиливается, но реализовывается не в физическую активность, а в закрепление высокого давления, частого пульса, что со временем повреждает сосуды и ускоряет развитие атеросклероза. Физические нагрузки помогают снять стресс, улучшают настроение, регулируют аппетит, сжигают калории и помогают снижать вес.

Кроме того, умеренная физическая активность сама по себе вызывает образование в стенке сосудов веществ, защищающих их от повреждения, нормализующих давление и т.п. При движении «сгорают» лишние жиры (снижается уровень холестерина, триглицеридов) и углеводы (снижается уровень сахара у больных сахарным диабетом).

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Бадалян Л. О. Невропатология. — М.: Просвещение, 1982. — С.307—308.
• Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва — Пермь. — 1998.
• Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. — С.608.

Оценка риска после инфаркта миокарда

Оценка риска после инфаркта миокарда нужна для решения вопроса о необходимости реваскуляризации. Все больные после инфаркта миокарда должны активно бороться с факторами риска.

Возраст

Возраст сильнее всего влияет на смертность после инфаркта миокарда. Показано, что молодых больных лечат гораздо активнее, чем пожилых, при том что смертность у молодых низкая (