Васюк ю а сердечная недостаточность

РЕЦЕНЗИИ

Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при сердечно-сосудистых заболеваниях. М., 2006

В последние годы наметилась тенденция к ликвидации искусственных барьеров между различными сферами патологии (и в частности, между аффективными и кардиологическими заболеваниями), представляющими собой, как об этом свидетельствуют фундаментальные клинические и патофизиологические исследования, единый психосоматический комплекс. Рецензируемое учебное пособие, созданное сотрудниками кафедры клинической и функциональной диагностики ФПДО МГМСУ под руководством проф. Ю.А.Васюка при участии ведущего научного сотрудника МНИИ психиатрии МЗ РФ канд. мед. наук Т.В.Довженко, является одним из свидетельств полипрофессионального подхода к анализу проблемы депрессий при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ).
В обоснование актуальности оценки влияния депрессивных состояний на течение и прогноз CCЗ авторы приводят не только необходимость научного поиска, но и потребности практической медицины, поскольку хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – инвалидизирующее заболевание, нередко осложняющееся депрессией. По эпидемиологическим данным, распространенность ХСН среди жителей Западной Европы, достигших 45–50 лет, составляет 1,6–2,2%, а среди россиян – 5,6%. ХСН является одной из причин смертности взрослого населения экономически развитых стран: примерно половина пациентов умирают в течение 4 лет с момента установления диагноза, а при тяжелых формах – уже в течение первого года. Подчеркивается, что среди больных ССЗ доля страдающих депрессией составляет 18–61%, что не только существенно превышает распространенность этой патологии в населении, но и значительно выше, чем при других формах соматической патологии. Ссылаясь на итоги проведенного специалистами из 35 городов России масштабного клинико-эпидемиологического исследования “КОМПАС”, авторы подчеркивают, что частота расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике составляет 45,9% и достигает максимума (61%) именно у больных с ХСН. Депрессия, коморбидная ХСН, повышает риск повторных госпитализаций, ухудшает прогноз и качество жизни. Затраты на лечение таких больных на 30% выше, чем расходы на лечение пациентов без сопутствующей аффективной патологии.
Работа делится на два примерно равных по объему раздела. В первом представлены краткие сведения о классификации депрессий, механизмах развития и патогенетической взаимосвязи этой патологии и ССЗ, ее влиянии на течение и прогноз ХСН, приводится информация о клинических проявлениях, подходах к выявлению депрессивных расстройств в общемедицинской практике. Во второй части рассматриваются вопросы терапии депрессий, коморбидных ССЗ, обобщается собственный опыт лечения таких состояний.
Особого внимания заслуживают изложенные в первой части работы теоретические представления о механизмах развития депрессии и ее патогенетической взаимосвязи с ССЗ. Опираясь на модель патогенеза депрессии, основанную на особенностях нарушения функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной, симпатико-адреналовой, а также иммунной, противовоспалительной и некоторых других систем организма, авторы показывают, что стресс, лежащий в основе депрессии, обусловливает патогенетическую взаимосвязь аффективной патологии и ССЗ. Передняя доля гипофиза после стимуляции кортикотропин-рилизинг-фактором, выделенным гипоталамусом, отвечает высвобождением адренокортикотропного гормона, что стимулирует выброс кортизола и норадреналина из мозгового слоя надпочечников. В норме эти процессы прекращаются по механизму обратной отрицательной связи, который в условиях стресса, по-видимому, нарушается. Подобные нейробиологические нарушения могут приводить не только к депрессии, но и к гиперкортизолемии, дислипидемии, гиперкоагуляции, нарушениям функции эндотелия, лежащих в основе вазоконстрикции, атерогенеза, тромбообразования, повышения уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений (в связи с гиперпродукцией норадреналина), возникновению аритмий (что, возможно, связано с избыточной продукцией кортизола). Интересным в этом плане представляется исследование, показавшее снижение риска развития депрессии у больных ИБС на фоне применения статинов, обладающих противовоспалительным эффектом.
Большое значение для клинической практики имеют данные литературы о влиянии депрессий на течение и прогноз заболеваний, приводящих к ХСН. Подчеркивается, что пациенты с депрессивными нарушениями относятся к группе риска развития ССЗ и, наоборот, у больных с этой патологией повышен риск развития расстройств аффективного спектра. Рассматриваются результаты исследований, подтверждающие, что у больных ХСН и депрессией при неэффективной терапии антидепрессантами показатели смертности значительно выше, чем у той же категории больных при эффективном лечении.
Своевременное выявление депрессии при ХСН, безусловно, является одной из наиболее важных тем публикации. В работе в сжатом виде приводится информация о различных проявлениях депрессивных расстройств у пациентов с ССЗ и ХСН, подчеркивается сложность разграничения “общих” симптомов: резкое снижение массы тела, усталость, слабость, бессонница. Указывается, что при расспросе наиболее значимы такие симптомы депрессии, как тоска, суточный ритм, идеи самообвинения, суицидальные мысли, периодичность манифестации болезненной симптоматики. В качестве одного из дополнительных диагностических критериев рассматривается улучшение, связанное с проведением психофармакотерапии антидепрессантами.
Очевидно, что в рамках небольшой по объему публикации было бы излишним детально описывать клинические проявления всего спектра депрессивных расстройств, но в то же время с точки зрения психиатра характеристика клинической картины депрессивного расстройства могла бы быть уточнена. Авторы ограничиваются критериями МКБ-10 и перечислением собственно аффективных, эмоциональных, интеллектуальных, психомоторных и соматических симптомов, хотя уместно было бы более подробно осветить клиническую картину депрессивных расстройств, наиболее часто наблюдаемых в условиях кардиологического стационара. Речь, в частности, идет о картине нозогенных депрессий, выявляющихся более чем у 1/3 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в сравнении с сосудистыми депрессиями, достоверно чаще связанными с ССЗ и встречающимися приблизительно у 5,7% больных.
К достоинствам обсуждаемой работы следует отнести данные о лечении депрессивных расстройств психотропными препаратами у кардиологических больных. Авторы присоединяются к положению о том, что средством выбора в таких случаях являются антидепрессанты, обладающие наиболее благоприятным профилем переносимости и безопасности. Выбор препаратов определяется их высокой терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью, избирательностью действия, отсутствием или незначительной выраженностью побочных эффектов и нежелательных явлений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. В качестве необходимого условия терапии рассматривается безопасность применения антидепрессантов в обычных терапевтических дозах при длительных курсах терапии и прежде всего отсутствие нежелательных взаимодействий этих средств с сердечно-сосудистыми препаратами.
В связи с небольшим числом работ, посвященных лечению депрессии у больных ХСН, особый интерес представляет исследование, в котором авторам удалось показать не только благоприятное действие одного из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – сертралина – на течение ХСН, но и использовать антиагрегантные свойства этого антидепрессанта. Оказалось, что даже на фоне антиагрегантной терапии аспирином сертралин обеспечивает дополнительное снижение активности тромбоцитов. Результаты другого выполненного авторами исследования свидетельствуют о том, что комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с коаксилом (ССОЗС) или сертралином повышает эффективность лечения ССЗ, улучшая показатели внутрисердечной гемодинамики, обеспечивая благоприятное воздействие на нейрогуморальные системы, дисбаланс которых играет главенствующую роль в формировании и неблагоприятном течении ХСН. По мнению авторов, использование современных антидепрессантов (коаксил, сертралин) обеспечивает редукцию основных клинических проявлений депрессии уже спустя месяц от начала терапии, клинически значимое снижение депрессивных проявлений в более поздние сроки и способствует повышению качества жизни пациентов.
К достоинствам работы следует отнести большой объем использованной литературы (преимущественно иностранной), хотя было бы уместно процитировать также отечественных авторов, представивших систематические исследования в данной области.
Нельзя не высказать и серьезных замечаний к табл. 26, в которой приводятся дозы антидепрессантов, превышающие назначаемые не только больным, страдающим ССЗ, но даже пациентам без коморбидной соматической патологии. В этом плане вызывает недоумение рекомендация к использованию необратимых ингибиторов моноаминоксидазы, которые даже в психиатрической практике сегодня почти не применяются, а также включение в число рекомендуемых препаратов средств, не зарегистрированных в РФ. Возможно (в том случае, если дефекты таблицы связаны с техническими причинами), авторам следует опубликовать список допущенных неточностей.
Однако изложенные замечания не снижают достоинств работы. Особо следует отметить и ее дидактическую ценность для кардиологов, терапевтов, клинических психологов, а также врачей других специальностей. Знания работающих в общей медицине врачей о влиянии депрессивных состояний на течение и прогноз ССЗ являются одним из условий достижения наиболее благоприятного результата лечения кардиологических больных.

Использованные источники: old.consilium-medicum.com

Васюк Юрий Александрович

Профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической функциональной диагностики ФПДО , ученый секретарь ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Общий стаж работы: с 1976 г.
Стаж работы по специальности: с 1986 г.
Преподает дисциплины: функциональная диагностика, кардиология
Среди наград и достижений:
· Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники
· Заслуженный врач РФ

Видеолекции

Фиксированная комбинация – эффективный инструмент современного врача

Недостаточность кровообращения у пациентов с ХБП

Сердечная недостаточность: от чего зависят продолжительность и качество жизни

АМКР у пациентов с ХСН: Контригра и захват инициативы

Атеросклероз, АГ, ИБС, СН: порочные связи

Ответы на вопросы

Хроническая сердечная недостаточность и сахарный диабет

Хроническая сердечная недостаточность и сахарный диабет. Вводное слово

д.м.н., проф. Васюк Юрий Александрович рассказывает о перспективах введения новых технологий в кардиологию

д.м.н., проф. Васюк Юрий Александрович рассказывает о неоднозначности научных данных по применению дигоксинга

д.м.н., проф. Васюк Юрий Александрович рассказывает о сотрудничестве с кардиологическими обществами разных стран и совместной актуализации проблемы увеличения продолжительности жизни в России

Кардиоонкология: роль методов визуализации.

Что нужно знать кардиологу о возможностях эхокардиографии.

Профилактика и лечение кардиотоксического действия химиотерапевтических средств.

Клиническое применение методики оценки деформации миокарда.

Интервью с профессором Васюком Ю.А.

Тревожно-депрессивные расстройства у женщин.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Использованные источники: internist.ru

Возможности статинов в патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности

О статье

Для цитирования: Васюк Ю.А., Школьник Е.Л., Серова М.К., Шупенина Е.Ю., Школьник М.Н. Возможности статинов в патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 2008. №4. С. 205

В настоящее время ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (cтатины) являются неотъемлемым компонентом в первичной и вторичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако данные по их эффективности и безопасности при хронической сердечной недостаточности (ХСН) противоречивы и требуют уточнения, поскольку больные ХСН систематически исключались из большинства крупномасштабных исследований со статинами [1]. Несмотря на то, что до последнего времени проводились лишь небольшие и неконтролируемые исследования по использованию статинов у пациентов с ХСН, в зарубежной литературе обсуждаются теоретические предпосылки и экспериментальные данные, не позволяющие исключить возможность их отрицательного действия. Так, в ряде исследований отмечено, что у больных ХСН, в отличие от ИБС, высокий уровень холестерина ассоциируется с более благоприятным течением заболевания [2].
Холестерин и ХСН
Гиперхолестеринемия относится к общеизвестным факторам риска развития ИБС, а также заболеваемости и смертности от сердечно–сосудистой патологии. Однако традиционная взаимосвязь между высоким уровнем холестерина и повышением заболеваемости и смертности не обнаруживается у пожилых пациентов с тяжелыми острыми и хроническими заболеваниями. Более того, выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем холестерина и внутрибольничной смертностью пациентов с инфекционными заболеваниями и острыми воспалительными процессами, сопровождающимися кахексией [3–8].
По данным Фрамингемского исследования, дислипидемия является фактором риска развития ХСН [9], что подтверждается данными и других исследований [10–12]. Однако при детальном анализе результатов Фрамингемского исследования была выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем холестерина и общей смертностью у больных до 40 лет, незначимая – у пациентов в 50–70–летнем возрасте и отрицательная у больных 80 лет и старше [13]. При этом хорошо известно, что распространенность ХСН значительно увеличивается с возрастом. Вместе с тем доказано, что статины весьма эффективны у пожилых пациентов [14]. В некоторых исследованиях описана взаимосвязь между уровнем холестерина и исходом ХСН. В 1998 году D.I. Vredevoe с соавт. была обнаружена значимая зависимость между низким уровнем холестерина и высокой смертностью у больных тяжелой ХСН неишемического генеза [15]. По данным других исследований, напротив, высокий уровень холестерина ассоциировался с более низкой смертностью пациентов с ХСН как ишемической, так и неишемической этиологии [2,16–20]. По результатам ROC–анализа пороговое значение концентрации холестерина при оценке смертности больных ХСН в исследовании T.B. Horwich с соавт. составило 4,9 ммоль/л (с 70% чувствительностью предсказания смертности в течение 5 лет) [2], а в работе M. Rauchhaus с соавт. – 5,2 ммоль/л (с 80% чувствительностью и 63% специфичностью предсказания смертности в течение года) [16]. При снижении общего холестерина на 1 ммоль/л ниже порогового уровня смертность возрастала на 25%. С другой стороны, в исследовании M. Christ с соавт. у пациентов с дилатационной кардиомиопатией уровень холестерина не являлся независимым предиктором смертности, а служил лишь маркером тяжести сердечной недостаточности [21].
Подобное явление «перевернутой» эпидемиологии ХСН отмечается не только для холестерина, но и для таких показателей, как индекс массы тела и диастолическое АД [22]. Следует отметить, что вышеуказанные исследования по изучению роли холестерина в прогнозе ХСН являются обсервационными и не обладают значительной доказательной ценностью. Низкий уровень холестерина, как и кахексия, может быть маркером прогрессирования нарушенных метаболических возможностей организма и тяжелого общего состояния у больных ХСН [23]. Так, недавно была показана высокая степень корреляции между уровнем холестерина и чувствительным маркером нутритивного статуса – преальбумином у больных ХСН, не принимавших статины (r=0,84, p 28.02.2008 Изменения реологических свойств крови у .

Метаболический синдром (МС) – комплекс метаболических нарушений и сердечно–сос.

В последние годы отмечается рост частоты заболеваний сердечно–сосудистой системы, ср.

Использованные источники: www.rmj.ru

Источник