В беларуси с инсультом

Взгляд рентгенэндоваскулярного хирурга

Курс на доступность

Эндоваскулярное лечение ишемических инсультов — направление, которое активно развивается в нашей клинике. Пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения становится все больше. По данным Всемирного банка, в странах с низким и средним уровнем дохода на одного жителя число инсультов превышает количество инфарктов.

В 2018-м принят план действий по инсульту в Европе до 2030 года. Согласно документу, 90 % пациентов с ОНМК должны лечиться в специализированных стационарах, доступность реперфузионной терапии (при селекции пациентов) достигнет 95 %. 

Время от начала ОНМК до проведения тромболитической терапии (ТЛТ) — менее 120 минут, механической тромбоэкстракции (МТ) — менее 200 минут. Ожидается, что ТЛТ будет оказана более 15 % пациентов, перенесших ишемический инсульт, а количество МТ превысит 5 %. Также план действий по инсульту предполагает снижение летальности при внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияниях на 25 %, увеличение числа дееспособных пациентов на 50 %. Еще один приоритет — сократить число ОНМК на 10 %. Здесь играет роль первичная и вторичная профилактика.

В европейских странах растет потребность в интервенционных специалистах и катетеризационных лабораториях. По данным проведенного в Швейцарии исследования, ТЛТ показана 12 % пациентов, которые поступают в стационар с ишемическим инсультом. В то время как для МТ этот показатель увеличивается до 42–46 %.

В прошлом году белорусские врачи ознакомились с опытом Литвы. В соседней республике созданы 6 экспертных центров, куда поступают пациенты для проведения МТ на фоне тромболизиса или без него. В нашей стране с 2018 года действует приказ Минздрава № 47. Утвержденная дорожная карта позволяет использовать интервенционные методики при лечении ишемического инсульта. Конечно, есть некоторые сложности, например стентирование при острых ситуациях. В зарубежных странах применяют блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. В Беларуси этот препарат, как, впрочем, и аспизол (внутривенный аспирин), пока не зарегистрирован.

Интервенция против инсульта     

В ГКБСМП Минска — 3 отделения острых нарушений мозгового кровообращения на 150 коек, отделение нейрохирургии, нейрохирургическая реанимация на 18 коек, КТ, МРТ, рентгеноперационные. Это те условия, которые необходимы для работы экспертного центра.

За год в клинику поступают свыше 2 200 пациентов с ишемическим инсультом. Бригада скорой помощи связывается по телефону с дежурным неврологом приемного покоя, и тот принимает решение о госпитализации и предполагаемом объеме помощи. Пациентам с инсультом выполняют КТ, компьютерную ангиографию. Затем собирается консилиум. 

Невролог, рентгенэндоваскулярный хирург, анестезиолог-реаниматолог принимают решение о тактике лечения. Таких тактик четыре: ТЛТ, ТЛТ + МТ, МТ, медикаментозная терапия. Пациенты должны сразу поступать в кабинет КТ, а после радиологической оценки направляться на лечение. Процесс организован так, чтобы как можно быстрее оказать человеку медицинскую помощь.

Пациентам с инсультом чаще выполняют КТ, чем МРТ, поскольку это занимает меньше времени. К тому же в открытом КТ-аппарате человек чувствует себя спокойнее и не делает лишних движений, а значит качество изображения будет лучше.

В западных странах ТЛТ начинается сразу в кабинете КТ. Мы тоже к этому стремимся. Если сроки начала болезни неизвестны, делаем КТ-перфузию головного мозга. Изучаем кровоток и видим, какая зона уже омертвела.

ТЛТ проводится в течение 4,5 часа от начала инсульта, если, конечно, у пациента нет противопоказаний (таких 10–15 %). 

Препараты, растворяющие тромб, далеко не всегда эффективны. Интервенционные вмешательства могут помочь гораздо большему числу пациентов. Механическую тромбоэкстракцию проводят не только спустя 6–8 часов после начала инсульта, но даже через сутки, если пациенту показано интервенционное вмешательство.

В лечении инсульта время играет решающую роль. Чем быстрее удален тромб и восстановлен кровоток, тем больше вероятность, что пациент будет вести нормальную жизнь. Преимущества интервенционных технологий уже очевидны. 

Проведение механической тромбоэкстракции помогает снизить уровень инвалидизации пациентов, перенесших инсульт. 

Эффективность восстановления кровотока достигает 80–90 %. Результаты зависят от того, насколько в клинике готовы оказать помощь пациентам с инсультом, какие созданы условия.

После проведения МТ более 50 % пациентов выписываются дееспособными или с минимальными неврологическими нарушениями. Приоритетная задача — снизить уровень инвалидизации пациентов, перенесших инсульт. На летальность проведение МТ не влияет. Уменьшить показатель смертности возможно, если заниматься первичной и вторичной профилактикой инсультов, принимая адекватные меры.

МТ, если нет противопоказаний, проводится на фоне ТЛТ. Результаты впечатляют: пациент поступает в клинику с неврологическим дефицитом, ему удаляют тромб — и он начинает разговаривать.

Вопрос еще в том, кто должен выполнять интервенционные вмешательства пациентам с инсультом — интервенционные кардиологи, интервенционные радиологи или интервенционные нейрорадиологи? Такому врачу нужна соответствующая подготовка. В Беларуси механическую тромбоэкстракцию выполняют рентгенэндоваскулярные хирурги, а в Швеции, Франции — интервенционные кардиологи.

Что дальше?

Чтобы улучшить результаты лечения пациентов с инсультом, предстоит решить следующие задачи:

• подготовка кадров;
• лекарственное обеспечение (в республике не зарегистрированы современные дезагрегантные препараты);
• расходный инструментарий (пока эффективных устройств на белорусском рынке недостаточно);
• создание экспертных центров (в Минске, областных городах и межрайонных центрах, поскольку при направлении пациентов не в специализированные отделения вероятность осложнений и неблагоприятного исхода значительно возрастает).

Уверен, организация экспертных центров, в которых есть необходимое оснащение и подготовленные врачи, позволит вывести на новый уровень лечение пациентов с инсультом и увеличить количество тех, кто после болезни вернется к прежней жизни.

Взгляд невролога

Каждый год инсульты случаются более чем у 30 тысяч жителей Беларуси. Для сравнения: это население города Береза. 

Условно каждые 15 минут кто-то в нашей стране переживает сосудисто-мозговую катастрофу, которая может полностью изменить жизнь самого человека и его семьи. Есть общемировая статистика, согласно которой около 30 % перенесших инсульт возвращаются к обычной жизни. Остальные пациенты остаются инвалидами или умирают.

В лечении инсульта важнейшее значение имеет время, когда будет оказана экстренная медицинская помощь. При остром ишемическом инсульте каждые 15 минут задержки в лечении ухудшают прогноз выздоровления на 4 %. 

По рекомендациям Американской ассоциации по лечению инсульта нейровизуализация головного мозга (КТ или МРТ) должна быть выполнена в первые 20 минут поступления пациента в приемное отделение по крайней мере у 50 % пациентов, которым, возможно, понадобится тромболизис и/или тромбоэкстракция. На сегодняшний день это два наиболее эффективных способа лечения инсульта, которые при отсутствии противопоказаний предлагаются международными рекомендациями диагностики и лечения ишемического инсульта.

Лучшее время для восстанавливающего мозговой кровоток тромболизиса — первые 2 часа после возникновения инсульта, допустимое время — 4,5 часа. Для тромбоэкстракции возможен период до 6 часов от начала приступа. В отдельных случаях терапевтическое окно для обоих методов может быть расширено.

В Минске пациентов с подозрением на острый инсульт в первые 3 часа везут в ГКБСМП. Время «от двери до иглы» (в него входят необходимые исследования для постановки диагноза — компьютерная томография головы и КТ-ангиография) чаще всего не превышает одного часа. Сразу после этого принимается решение о необходимом лечении. Соблюдение правила золотого часа позволяет провести большее количество тромболизисов. Так, за 2019 год их выполнили 5,1 % пациентов, поступивших с острым инсультом (108 человек), еще 50 была проведена тромбоэкстракция или тромболизис с последующей тромбоэкстракцией, всего процедуры реканализации сосудов мозга получили 7,4 % пациентов с острым ишемическим инсультом. Из них больше половины (55 %) ушли без неврологического дефицита либо с минимальными функциональными нарушениями. Эти люди вернулись к нормальной жизни и не нуждаются в уходе и реабилитации. 

Европейская организация по борьбе с инсультом планирует к 2030 году выполнять тромболизис более 15 % пациентам с ишемическим инсультом в странах Евросоюза, уменьшить количество инсультов на 10 %. К сожалению, в Беларуси дело движется не так быстро, как хотелось бы. Тромболизисов делается недостаточно. Наша цифра — 5,1–7,4 %. В ГКБСМП больные попадают в период терапевтического окна, когда помощь максимально эффективна. Без соблюдения этого условия не будет и результатов.

Можно ли как-то повлиять на увеличение числа проводимой тромболитической терапии? Я считаю, что для этого необходимы действия в двух направлениях — массированная информационная кампания по распознаванию инсульта в СМИ и на телевидении для населения и обучение врачей. 

Убийственное незнание 

В рекомендациях Американской ассоциации по лечению инсульта пропаганда раннего обращения пациентов с подозрением на инсульт в медучреждения — это пункт № 1. Европейская организация по борьбе с инсультом призывает правительства стран Европы профинансировать кампании по информированию общественности, чтобы каждый знал признаки инсульта и понимал необходимость немедленного вызова скорой помощи. Европейцы хорошо знают «цену» инсульта: на борьбу с этим заболеванием приходится 3–4 % всех расходов на здравоохранение. А ведь кроме прямых затрат на лечение есть еще расходы на реабилитацию, дальнейшую финансовую поддержку людей, получивших инвалидность, а также упущенная выгода работодателя, потерявшего сотрудника. 

С информированием населения у нас дела обстоят не лучшим образом. Население недостаточно знает о том, что представляет собой инсульт и как правильно действовать при его первых симптомах. 

Родственники и пациенты часто ждут, что симптомы сами уйдут, скорую помощь вызывают в самый критический момент. Мало кто с ходу назовет основные признаки сосудисто-мозговой катастрофы. 

Простейший и самый распространенный тест — лицо-рука-речь:

• лицо: человек не может симметрично улыбнуться. Уголок рта с одной стороны опускается вниз;
• рука: человек не может поднять одновременно две руки на 90 градусов и удерживать их 10 секунд. Одна из них будет опускаться;
• речь: человек говорит нечетко, неразборчиво, путает слова и буквы или не может выговорить слово.

Всего один из этих симптомов уже причина набрать 103. С этого момента на счету каждая минута.

Что можно сделать?

Нужна масштабная социальная реклама с размещением в людных местах, например в общественном транспорте. Так несколько лет назад делали коллеги-неврологи из одного областного центра Беларуси. Их статистика показала существенное увеличение ранних обращений при инсультах. Размещение видеороликов на телевидении обязательно помогло бы донести жизненно важную информацию до широкого круга людей. 

Разрыв шаблона 

Еще одна причина, почему тромболизисов выполняется недостаточно, в том, что у части врачей есть внутренний барьер, преодолеть который они не могут или не хотят. Много десятилетий неврологов учили лечить пациентов с инсультом лекарственными средствами, про которые в настоящее время можно уверенно сказать, что они либо не обладают доказанной эффективностью, либо имеют доказанную неэффективность. Высокоэффективный тромболизис в Беларуси начали выполнять с 2007 года. Прошло больше 10 лет, а избавиться от шаблонного мышления у некоторых не получается. 

И это несмотря на имеющиеся у нас в стране протоколы лечения инсульта (они ничем не уступают западноевропейским или американским), доступность самой актуальной медицинской информации, в том числе из иностранных источников. Казалось бы — изучай, используй, внедряй. Но так не происходит. 

Некоторые врачи боятся выполнять тромболизис из-за возможных осложнений, например кровоизлияний в мозг (встречаются в 6–8 % случаев). Этот риск уменьшается, если пациент попадает к неврологу в первые два часа после возникновения инсульта. 

В ГКБСМП тромболизисы выполняются с 2008 года. К счастью, у врачей нашей клиники такого барьера уже нет. 

Где искать информацию?

Для этого сегодня есть все возможности. К примеру, с 2019 года начато сотрудничество с международной общественной инициативой Angels, которая объединяет больницы в 95 странах мира и направлена на улучшение качества лечения пациентов с инсультом. 

Angels — международная образовательная площадка для врачей скорой помощи, неврологов, радиологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей приемного отделения и медсестер. На сайте организации (https://ru.angels-initiative.com) доступны обучающие материалы на русском языке, мастер-классы, консультации. В рамках данного проекта белорусские врачи-неврологи обучаются на симуляционных семинарах, как максимально быстро и профессионально провести тромболизис при инсульте.

ЦИФРЫ

По данным ВОЗ, каждый год 15 миллионов человек  умирают от инсультов и ишемической болезни сердца.

За одну секунду  развития инсульта  погибает 32 тысячи клеток мозга, за минуту — почти 2 миллиона, за час —  120 миллионов. 

Вероятность  повторного инсульта  в течение первого  года составляет 15 %,  в течение пяти лет  возрастает до 50 %.

Инсульт стремительно молодеет во всем мире, равно как и заболевания, приводящие к нему, свидетельствует Всемирная организация здравоохранения. В Беларуси этот диагноз все чаще ставят мужчинам и женщинам после сорока лет. Нередки примеры, когда острое нарушение кровоснабжения головного мозга происходит и у людей помоложе.

medicalnewstoday.com

Как стресс провоцирует инсульты? Почему мужчины боятся обращаться к врачу из-за высокого давления? Что мешает пациентам успешно пройти курс амбулаторной реабилитации? В поисках ответов на эти и другие вопросы корреспондент “НГ” обратилась к исполняющему обязанности заведующего районным кардиологическим центром Советского района города Минска, кандидату медицинских наук, врачу-кардиологу Андрею Пилипцевичу.

— Андрей Николаевич, инсульт всегда предваряется высоким артериальным давлением. Почему оно порой “зашкаливает” и у молодых людей?

— Артериальная гипертензия — часто диагностируемая патология сердечно-сосудистой системы, которая сопровождается пролонгированным повышением давления. При ней давление будет выше 140/90 мм ртутного столба. Болезнь часто возникает при наличии патологий внутренних органов, систем. Но в большинстве случаев выявить основной фактор, спровоцировавший развитие АГ, не представляется возможным, поскольку это почти всегда комплекс причин. Например, достоверно установлено, что в группе риска находятся люди, которые часто подвергаются стрессам. Это в первую очередь объясняет стремительное “омоложение” инсульта: у нас нет баланса между информационной и физической нагрузкой учеников школ, студентов вузов, дети находятся в постоянном нервном напряжении в преддверии ЦТ, вступительной кампании, во время сдачи сессий. Поэтому подростки и молодежь часто жалуются на головную боль и головокружения, на высокое давление. Также АГ провоцирует неправильное питание — избыток жирной, калорийной пищи, пристрастие к фастфуду.

— Правда ли, что артериальная гипертензия чаще поражает женщин?

— Достоверно установленного различия нет. Просто женщины чаще обращаются к врачам с тревожными симптомами, не запускают свое здоровье. И это на самом деле большая трагедия гендерных стереотипов: большинство мужчин до последнего не желают признавать, что организм дает сбой. Что требуется не только медикаментозное лечение, но и изменение образа жизни — режима сна и бодрствования, пищевых пристрастий, умения расслабляться после трудовой недели, причем не в традиционном духе “Ну, по соточке!”, что в итоге выливается в литр поглощенного спиртного. Многие (речь идет прежде всего о водителях общественного транспорта, шоферах-дальнобойщиках, представителях силовых структур и т. д.) не обращаются к врачам из опасений, что об их диагнозе узнают на работе, ведь это может стать причиной непродления контракта. В итоге люди терпят муки, пьют обезболивающие препараты, и болезнь, которую можно было “поймать” на начальной стадии, к моменту обращения к врачу уже находится в запущенном состоянии.

А вот количество зарегистрированных случаев инсульта, пусть и на самую малость, действительно превалирует среди женщин старше 45 лет. Во многом это связано с периодом постменопаузы, когда женский организм проходит этап разбалансировки. Снижение уровня женских половых гормонов в период климакса самым негативным образом сказывается на состоянии сосудов: в них скапливается “плохой” холестерин, кровеносные русла сужаются, образуются атеросклеротические бляшки, кровь сгущается. Женщины страдают от повышенного артериального давления, головных болей, приливов жара. Как результат — в разы возрастает риск развития инсульта.

— Инсульт относится к заболеваниям, которые чаще всего заканчиваются инвалидностью. Почему так происходит?

— Безусловно, многое зависит от степени поражения мозга. Однако не менее важным фактором остается период реабилитации пациента. Он традиционно

подразделяется на три этапа: стационарный (в Минске его проводят на базе 11-й клинической больницы), амбулаторно-поликлинический (на базе территориальной поликлиники) и санаторный. К сожалению, до третьего этапа доходит далеко не каждый: если у пациента сохраняются парезы, к примеру, ноги и руки, если он не в состоянии самостоятельно себя обслуживать и передвигаться, ни о каком санатории, разумеется, речи не идет.

Основная проблема реабилитации связана со вторым этапом. К сожалению, в наших поликлиниках пока недостаточное количество врачей-реабилитологов и медсестер по лечебной физкультуре. Они могут уделить каждому пациенту ограниченное количество времени, а реабилитация должна охватывать различные аспекты и продолжаться 8—10 часов в день до получения стойкого эффекта. Поэтому работа по мотивации пациента, его социализации перекладывается на плечи близких родственников. Что далеко не всегда приводит к положительным результатам, ведь члены семьи человека, пережившего инсульт, продолжают работать, немногие могут позволить себе “осесть” дома и выхаживать больного по часам, разрабатывая ему конечности, делая массаж, заставляя его заново учиться говорить. Услуги же соцработников стоят денег, да и желательно, чтобы у них было медицинское образование, а это большая редкость.

Врачи могут сотворить чудо в течение 3—6 часов после приступа инсульта, но дальше уже в бой должны вступать организм пациента и его близкое окружение. От их настойчивости зависит многое. Приведу такой пример. Еще лет 20 назад после перенесенного инфаркта миокарда пациенту предписывался постельный режим в течение месяца и дольше. Как только человек вставал с кровати — в подавляющем большинстве случаев следовал повторный приступ. Поэтому сегодня мы настаиваем на том, что после инфаркта и инсульта нужно как можно быстрее начинать двигаться, возвращать в тонус мышцы, разрабатывать опорно-двигательный аппарат.

— Что можно назвать лучшим средством профилактики инсульта?

— Прозвучит банально, но это — здоровый образ жизни. Загрязнение окружающей среды, пребывание в состоянии хронического стресса, употребление вредной пищи — с этими и другими неблагоприятными факторами сталкивается большинство из нас. Все они приводят к снижению функциональности сосудов, что сказывается на кровоснабжении головного мозга. Со временем к этому присоединяется возрастной фактор, ситуацию усугубляют гормональные перестроения в теле.

Очень важно следить за своим давлением: инсульт оказывается результатом повышения АД в 99% случаев. В группу риска попадают те, у кого данные показатели превышают 140/90 мм ртутного столба. Ишемический инсульт нередко возникает на фоне образования тромбов в сосудах. Профилактика тромбоза предусматривает применение антикоагулянтов и антиагрегантов. Прием подобных препаратов показан людям с наличием в анамнезе тромбофлебита, варикозной болезни, плохих результатов анализов крови, любых видов оперативного вмешательства, мерцательной аритмии.

Большое значение имеет физическая активность: 10—15 минут зарядки утром и 20—30 минут ходьбы, бега или других физических упражнений вечером в разы снижают риск инсульта.

Кроме того, нужно пересмотреть свои кулинарные предпочтения: забыть о жареных, соленых, копченых продуктах, есть мясо, приготовленное в духовке или на пару, вареное. Не употреблять в пищу куриную кожу. Жирную рыбу вроде скумбрии и карпа заменить треской, хеком, минтаем. Вместо соли, провоцирующей рост давления, использовать специи — карри, смесь перцев. Не увлекаться магазинными фруктами и овощами в зимний и весенний периоды: количество витаминов в них весьма условно, зато наличие пестицидов, удобрений и стимуляторов роста не подлежит сомнению. Категорично — забыть о сигаретах: курение крайне негативно влияет на наши сосуды. Ну и, разумеется, нужно знать меру в употреблении спиртного: максимально допустимая доза крепких алкогольных напитков вроде коньяка, виски, водки — 50 граммов в 2—3 дня.

Инсульт — следствие многих заболеваний, которые долгие годы подтачивали здоровье человека

В ЧЕМ РАЗНИЦА МЕЖДУ ИШЕМИЧЕСКИМ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТАМИ?

Ишемический инсульт — это инфаркт головного мозга, при котором наблюдается изменение кровообращения в определенных участках.

Геморрагический инсульт — патология, при которой происходит кровоизлияние в результате различных факторов. Этот вид инсульта развивается из-за разрыва артерии, тогда как ишемический возникает из-за недостаточного кровоснабжения с последующим кислородным голоданием.

В большинстве случаев заболевания можно заподозрить по совокупности симптомов: тошнота, рвота, помутнение сознания, пульсирующая или стреляющая головная боль, нарушение речи, онемение конечностей. Если возникли подобные признаки, необходимо срочно обратиться в скорую помощь, прилечь так, чтобы голова была чуть выше ног, открыть окно и обеспечить проветривание помещения. Однако нужно знать, что при геморрагическом инсульте болезнь развивается гораздо быстрее, и уже через несколько минут после начала приступа человек теряет сознание, развиваются парезы. Если в течение 1—2 часов пациент не получит медицинской помощи, велика вероятность летального исхода.

ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ

В момент наступления ишемического инсульта нарушается мозговое кровообращение, и восстановить его так быстро, как это возможно, — вопрос жизни и смерти. Каждая минута промедления стоит организму 2 миллионов клеток мозга, которые, погибая, вызывают порой необратимые повреждения или летальный исход. Поэтому от скорости реакции на болезнь зависит очень многое.

Существует быстрый тест, помогающий определить развивающийся инсульт. Необходимо попросить человека выполнить три несложных действия.

1. Улыбнуться: симметрично ли выглядят лицо, улыбка?

2. Поднять обе руки: не опускается ли одна рука (или обе) непроизвольно?

3. Повторить простое предложение: не звучит ли речь спутано, невнятно?

При обнаружении одного или нескольких из приведенных симптомов срочно вызывайте скорую помощь! Развитие паралича и других тяжелых последствий можно предотвратить, если в течение 3 часов после появления первых признаков инсульта ввести больному препараты, растворяющие тромбы и снижающие свертываемость крови.

МИГРЕНЬ И ИНСУЛЬТ. СВЯЗЬ НЕ УСТАНОВЛЕНА?

valleyhealthalliance.com

Проблемой взаимосвязи двух серьезных неврологических заболеваний — мигрени и инсульта — занимаются ученые по всему миру. На сегодня выводы медиков таковы: крайне редко одна болезнь может спровоцировать другую. Чтобы подобное произошло, необходимо сочетание сразу нескольких неблагоприятных обстоятельств. Риск развития инсульта незначительно повышается при мигрени с аурой (кратковременных, часто односторонних нарушениях чувствительности в области лица, рук и ног, зрения, при расстройстве речи и движений), склонности к образованию тромбов и приеме гормональных контрацептивов.

Как отличить

При мигрени головная боль возникает с одной стороны головы, чаще в области виска, может пульсировать и сопровождаться непереносимостью света, запахов, звуков и даже рвотой. Также наблюдаются зрительные нарушения, онемение в руке, в области лица, языка. Однако они длятся недолго, в среднем 30—60 минут. Если же перечисленные симптомы сохраняются более часа и не проходят после приступа — это повод срочно обратиться к врачу.

konopelko@sb.by