В адреноблокаторы при хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Интерес во всем мире к изучению различных аспектов ХСН обусловливается плохим прогнозом заболевания, увеличением числа больных с ХСН, увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН, неудовлетворенностью качеством лечения, ростом затрат на борьбу с ХСН. Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа больных с ХСН во всех странах, независимо от политической и экономической ситуации. В настоящее время распространенность клинически выраженной ХСН в популяции составляет не менее 2,0%. С возрастом (у лиц старше 65 лет) частота встречаемости ХСН возрастает до 6–10% и является самой частой причиной госпитализации пожилых больных. За последние 15 лет число госпитализаций больных с ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз. Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%, а риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции. Точной статистики о количестве пациентов в России нет, тем не менее можно предположить, что их не менее 3–3,5 млн человек, причем это только пациенты со сниженной насосной функцией левого желудочка (ЛЖ) и явными симптомами ХСН. Примерно столько же больных имеют симптомы ХСН при нормальной систолической функции сердца и их вдвое больше, чем имеющих бессимптомную дисфункцию ЛЖ, поэтому речь может идти о 12–14 млн больных с ХСН [1]. Доказано, что в наши дни именно ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в сочетании с артериальной гипертонией или без нее) является самой частой причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев декомпенсации. В связи со сказанным своевременная диагностика ХСН и знание современных методов лечения весьма актуально.

Подходы к лечению во многом зависят от понимания основных патофизиологических процессов, обусловливающих клинические проявления ХСН. Следует отметить, что в последние десятилетия ХХ века произошли значительные изменения взглядов как на саму проблему понимания развития ХСН, так и ее лечения. Получила распространение так называемая «миокардиальная теория патогенеза хронической сердечной недостаточности». В ее основе лежало представление о чрезмерной активации нейрогормональных систем — ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатико-адреналовой (САС). Хорошо известно, что при снижении сердечного выброса, обусловленного нарушением систолы ЛЖ, происходит активация САС, которая носит компенсаторный характер. Это приводит к следующему:

• повышение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда обеспечивает насосную функцию сердца;
• происходит поддержание артериального давления (АД) в условиях сниженного сердечного выброса (СВ);
• потенцируется веноконстрикция, обеспечивая венозный возврат и повышение давления наполнения сердца через механизм Франка–Старлинга.

Когда необходимость в интенсификации кровообращения проходит, то нет необходимости в повышении активности САС. В условиях же постоянной гемодинамической (и иной) перегрузки сердца происходит длительная гиперактивация САС, нивелирующая положительные моменты активации данной системы.

Нежелательные эффекты длительной активации САС заключаются в следующем:

1. Происходит дополнительная (помимо основного патологического процесса) гибель кардиомиоцитов в результате некроза и апоптоза. Развитие дисфункции и некроза мышечных волокон происходит вследствие их перегрузки кальцием и угнетения митохондрий, что опосредуется через бета1- и бета2-адренорецепторы сердца и циклического АМФ.
2. Увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) способно непосредственно негативно влиять на работу сердца при ХСН, независимо от развития ишемии миокарда и нарушений ритма сердца. В норме сила сокращений возрастает при увеличении ЧСС, в пораженном же сердце происходит дальнейшее снижение сократительной способности миокарда.
3. Провоцируется ишемия вне зависимости от состояния коронарного русла.
4. Провоцируются нарушения ритма сердца.
5. Стимулируется секреция ренина, снижается почечный кровоток, задерживается жидкость вследствие повышения реабсорбции натрия.

Однако длительная терапия бета-адреноблокаторы (бета-АБ) больных ХСН тормозит и вызывает регрессию патологического ремоделирования сердца (гипертрофию и изменение формы полостей сердца), улучшает функцию сердца (уменьшение тахикардии, торможение апоптоза и кардиотоксического действия катехоламинов, электрическую нестабильность миокарда и косвенно активность РААС). Без преувеличения можно сказать, на сегодняшний день бета-АБ являются неотъемлемой частью лечения ХСН. Долгое время считалось, что бета-АБ противопоказаны у больных ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

Пересмотр представлений о возможности применения бета-АБ у больных ХСН начался в 80-е годы, когда Swedberg и соавт. [2] сообщили, что длительное назначение небольших доз бета-АБ (в сочетании с диуретиками) улучшает функцию ЛЖ и увеличивает продолжительность жизни больных с дилатационной кардиомиопатией (за 3 года наблюдения смертность среди больных, получавших бета-АБ, составила 48%, тогда как в контрольной группе — 90%). С того времени выполнено достаточное количество контролируемых исследований, посвященных изучению влияния различных бета-АБ на показатели функции ЛЖ и продолжительность жизни больных с ХСН.

В настоящее время бета-АБ являются неотъемлемым компонентом комплекса лекарственных средств, предназначенных для лечения больных ХСН различной этиологии. Особое внимание привлекает кардиоселективный бета-АБ 2-й генерации бисопролол (Конкор®). Так, в 1994 г. было проведено двойное слепое многоцентровое европейское исследование CIBIS [3]. В это исследование был включен 641 больной с III–IV функциональным классом ХСН, в добавление к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и мочегонным больные получали бисопролол (2,5–5 мг/сут) или плацебо в течение 2 лет. Риск смерти снизился на 20% среди больных, получавших бисопролол, наиболее успешной была терапия у тех пациентов, ЧСС которых была более 80 уд./мин, а также среди больных с ХСН неишемической этиологии. Это исследование отчетливо показало целесообразность применения бета-АБ (а конкретно, бисопролола) у больных с ХСН (достаточно тяжелой). Исследование CIBIS II [4] включало уже 2647 больных с ХСН III-IV функциональных классов и фракцией выброса ЛЖ менее 35%. Период наблюдения составил в среднем 1,3 года. Бисопролол (Конкор®) назначали в дозе 1,25 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 10 мг/сут. Результаты исследования оказались весьма впечатляющими: выявлено снижение общей смертности на 32%, снижение частоты внезапной смерти на 42%, снижение частоты госпитализаций на 15% (в том числе по поводу сердечной декомпенсации на 32%). Важно отметить, что эффективность бисопролола (Конкора®) не зависела от тяжести и этиологии ХСН (у больных с ИБС эффект был даже более выраженным, чем при дилатационной кардиомиопатии). Риск декомпенсации, требующей госпитального лечения, под влиянием бисопролола снижался на 30%. Существенно, что бисопролол переносился так же хорошо, как и плацебо, частота вынужденной отмены препарата составила всего 15%. Основной опасностью при лечении больных с ХСН может быть развитие атриовентрикулярной блокады или выраженной гипотонии. Предупредить эти осложнения можно, начиная с назначения небольшой дозы препарата (1,25 мг), которая постепенно повышается. CIBIS II — первое крупное исследование, доказавшее положительное влияние кардиоселективного бета-АБ бисопролола на течение заболевания у больных с выраженной ХСН независимо от характера заболевания, приведшего к развитию декомпенсации. Это исследование показало способность бисопролола продлевать жизнь больных с ХСН.

В настоящее время бисопролол внесен Международными кардиологическими обществами, а также ВНОК в число препаратов, предназначенных для лечения ХСН различной этиологии.

Представляется также весьма интересным вопрос: можно ли начинать лечение больных с ХСН с назначения бета-АБ и, в частности, бисопролола? Дело в том, что в процессе развития ХСН САС активируется раньше, чем РААС, в то же время бета-АБ более эффективно снижают концентрацию норадреналина, нежели иАПФ (кроме того, бета-АБ способны снижать также активность РААС). иАПФ, в свою очередь, более эффективно снижают концентрацию ангиотензина II (А II) у больных ХСН (которые уже находятся на терапии бета-АБ, последние положительно влияют на «ускользание» влияния иАПФ на содержание АII). Сказанное позволяет утверждать, что на начальных этапах развития ХСН, возможно, более целесообразно назначать бета-АБ. На этот вопрос весьма недвусмысленный ответ дает многоцентровое исследование CIBIS III [5], основная гипотеза которого состоит в утверждении, что начало терапии больных с ХСН можно начинать с бета-АБ (в частности, бисопролола) к которому в дальнейшем добавляется иАПФ. Таким образом, основная цель CIBIS III состояла в том, чтобы показать, что стартовая терапия бисопрололом (к которому затем присоединялся эналаприл) сравнима (не хуже) с обратным назначением препаратов (сначала эналаприл, а затем бисопролол) в профилактике смерти и госпитализации по различным причинам (в первую очередь — кардиальным). В исследовании участвовало 1010 пациентов с ХСН II–III функционального класса. В одной группе больных бисопролол (Конкор®) титровался начиная с 1,25 мг/сут до целевой дозы в 10 мг/сут, в другой — эналаприл (Энап) начальную дозу составил 5 мг/сут, конечная доза была равна 20 мг/сут (данная фаза исследования составила 6 мес, затем в течение 18 мес больные получали одновременно оба препарата (бисопролол (Конкор®)— с 1,25 мг/сут до 10 мг/сут, эналаприл (Энап) — начиная с 5 мг/сут до 20 мг/сут). Было установлено, что монотерапия бисопрололом в начале лечения ХСН не только не уступает по эффективности эналаприлу, а по некоторым показателям даже превосходит монотерапию иАПФ. Конкор® так же безопасен, как и иАПФ, при использовании в качестве монотерапии в начальной стадии лечения ХСН. Таким образом, результаты исследования CIBIS III поддерживают концепцию «свободного выбора» для начальной терапии ХСН бета-АБ или иАПФ, основанную на личном решении врача с учетом индивидуальных особенностей больного. Вопрос стоит так: можно ли назначить больному с ХСН бета-АБ без иАПФ? Однако вопрос стоит не в противопоставлении иАПФ бета-АБ, а в выборе оптимального режима стартовой терапии. Внезапная смерть во время первых 6 месяцев монотерапии в группе больных, получавших бисопролол, отмечена в 8 из 23 смертельных исходов; смертельных исходов в группе, получавших эналаприл, — 16 из 32. В течение первого года в группе начинавших лечение бисопрололом было 16 (из 42), в группе начинавших лечение эналаприлом эти показатели равнялись соответственно 29 из 60 (то есть на 46% меньше в группе больных, начинавших лечение Конкором®). Это позволило сделать вывод, что у больных 65 лет и старше с легкой или умеренной стабильной ХСН (фракцией выброса, равной или менее 35%) начало терапии с назначения Конкора® достоверно превосходит начало терапии с назначения эналаприла по снижению случаев внезапной смерти в течение первого года. Достоверные различия в количестве случаев внезапной смерти между стратегиями терапии сохранялись после 6 месяцев комбинированной терапии. Тем не менее современные рекомендации предлагают начинать лечение ХСН с иАПФ, вслед за чем советуют добавлять высококардиоселективный бета-АБ (в данном случае — бисопролол).

Применение бета-АБ существенно снижает смертность больных с ХСН. Таким образом, всех пациентов с ХСН и кардиомегалией следует рассматривать как претендентов на лечение бета-АБ. Для начала терапии необходима гемодинамическая стабильность пациента. Применение бета-АБ не является вариантом неотложной терапии в большинстве случаев ХСН. Необходимо начинать лечение с малых доз (применительно к бисопрололу — это 1,25 мг/сут), через две недели доза удваивается, что делается с целью предотвращения побочных явлений. Не следует значительно увеличивать дозу в интервале 2 нед. Именно постепенность в наращивании дозы препарата — залог успеха в применении бета-АБ у больных ХСН. Снижение ЧСС более 10 уд./мин является достоверным критерием бета-адреноблокады.

В настоящее время трудно представить лечение ХСН без применения высокоселективных бета-АБ; не случайно в учебнике «Внутренние болезни» S. Davidson (20-е издание, 2006 г.) приведены следующие слова: «Добавление пероральных бета-АБ в увеличивающихся дозах к стандартной терапии, включающей иАПФ, у больных с ХСН уменьшает частоту смерти и госпитализации. Число больных, которых следует лечить 1 год, чтобы предотвратить одну смерть, равно 21» [6].

Литература

1. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса // Cons medicum. 2002, № 3, с. 112–114.
2. Swedberg K., Hjalmarson A. et al. Prolongation of survival in congestive cardiomyopathy during treatment with beta-blocer // Lancet. 1; 1374–1376.
3. CIBIS Investigators. A randomized trial of beta-blocade in heart failure. The Cardiac Insufficiensy Bisoprolol Study (CIBIS) // Circulation. 1994; 90: 1765–1773.
4. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac InsufficiensyBisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. 1999; 353: 9–13.
5. Willenheimer R., van Veldhuisen D. J., Silke B. et al. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol by enalapril, as compared with the opposite sequence // Circulation. 2005; 112: 2426–2435.
6. Lechat P., Parker M., Chalon S. et al. Clinicaleffects of beta-adrenergic blokad in chronic heart failure: a meta-analysis of double, placebo-controlled trials // Circulation. 1998, vol. 98, p. 1184–1199.

В. И. Маколкин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
Ф. Н. Зябрев

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: dvmak@mail.ru

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Медицинский алфавит. больница — все для ЛПУ»; 3; 2012; стр. 3-6.

Ж. М. Сизова, д. м. н., проф., зав. кафедрой медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И. М. Сеченова»

Резюме
Проанализированы и обоснованы показания к применению бета-адреноблокаторов у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с позиций доказательной медицины. В последнее время кардинально изменилось отношение к бета-адреноблокаторам в лечении больных ХСН. В арсенале практического врача имеется большой выбор не только оригинальных бета-адреноблокаторов, но и дженерических препаратов, которые должны назначаться сразу после диагностирования ХСН как препараты, надежно снижающие риск внезапной смерти, наиболее высокий в первый год заболевания. Лечение бета-адреноблокаторами должно проводиться индивидуально, с постепенным возрастанием дозировок до рекомендованных целевых значений.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, бета-адреноблокаторы, бисопролол, фармакотерапия, оригинальный препарат, дженерик.

Summary
Analyzed and justified indications of the using beta-blockers to patients with chronic heart failure (CHF) from the positions of evidence-based medicine. Recently, the relation to beta-blockers has changed. General practitioner has a great selection not only of the original beta-blockers, but also generic drugs, which must be appointed immediately after the diagnosis of CHF as drugs, reducing the risk of sudden death, the most high in the first year of the disease. Treatment with the beta-blockers should be carried out individually, with a gradual increase of doses to the recommended values
Key words: chronic heart failure, beta-blockers, bisoprolol, pharmacotherapy, the original drug, generic.

Несмотря на успехи в понимании патогенеза и возможности современной фармакотерапии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из причин инвалидизации и смертности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в экономически развитых странах.

Распространенность ХСН очень велика, это самый частый диагноз у больных старше 65 лет. В настоящее время сохраняется устойчивая тенденция роста количества больных ХСН, что связано с повышением выживаемости при других ССЗ, в первую очередь при острых формах ИБС [13]. По данным ВОЗ, пятилетняя выживаемость больных ХСН не превышает 30-50 %. В группе пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), до 50 % умирает в течение первого года после развития недостаточности кровообращения, связанной с коронарным событием. Поэтому наиболее важной задачей оптимизации фармакотерапии ХСН является поиск препаратов, увеличивающих продолжительность жизни такой категории больных.

Одним из наиболее перспективных классов препаратов, эффективных как для профилактики развития, так и для лечения ХСН, признаны бета-адреноблокаторы [3], поскольку активация симпатоадреналовой системы (САС) является одним из ведущих патогенетических механизмов развития ХСН.

Препараты этой группы прошли эволюционный путь от полного отрицания до единодушного признания. Длительное время ХСН традиционно считалась противопоказанием для назначения бета-адреноблокаторов в связи с их возможным кардиодепрессивным действием. Однако положительный клинический опыт их применения у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и у лиц, перенесших ИМ, на фоне имевшейся у них сердечной недостаточности, позволил считать опасность кардиодепрессивного действия бета-адреноблокаторов значительно преувеличенной.

Более того, исследования последних лет убедительно продемонстрировали, что бета-адреноблокаторы не только не ухудшают прогнозу этих больных, но, напротив, длительное применение их снижает риск смерти, приводит к улучшению гемодинамических показателей, снижению степени выраженности клинических симптомов ХСН и частоты госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения [11, 14, 16]. Посредством блокады САС и ренин-ангиотензиновой (РААС) систем бета-адреноблокаторы предупреждают развитие процессов ремоделирования миокарда, уменьшают степень выраженности гипоксии миокарда, предотвращают гибель кардиомиоцитов вследствие некроза и апоптоза, уменьшают застойные явления [3, 7].

Одним из первых исследований, которое подтвердило теоретические предпосылки возможности назначения бета-адреноблокаторовпри ХСН, стало двойное слепое многоцентровое европейское исследование CIBIS. Результаты исследования показали, что добавление бисопролола к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), мочегонным и сердечным гликозидам снижает риск смерти больных ХСН. Была выявлена категория больных, у которых такая терапия могла быть более успешной: это пациенты с ЧСС более 80 уд. в минуту, более тяжелой ХСН и низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка и больные ХСН неишемической этиологии. Анализируя результаты исследования CIBIS, можно предположить, что лишь небольшое число пациентов, включенных в протокол, не позволило достичь статистически значимого различия в показателях смертности пациентов.

В настоящее временя накоплен достаточный опыт по оценке эффективности и безопасности бета-адреноблокаторов при ХСН. Метаанализ результатов основных исследований (CIBIS-II, MERIT-HF, US Carvedilol Heart Failure Trials Program, COPERNICUS и др.) по изучению эффективности бета-адреноблокаторов у больных ХСН показал, что дополнительное назначение этой группы препаратов к ингибиторам АПФ не только улучшает гемодинамические показатели и самочувствие больных, но и способствует улучшению показателей качества жизни, снижает частоту госпитализации по поводу сердечной декомпенсации на 41 % и риск смерти больных ХСН на 37 % [12].

Следует отметить, что достоверные данные о положительном действии бета-адреноблокаторов при долгосрочном лечении ХСН получены лишь при применении бисопролола, карведилола, метопролола и небиволола, соответственно только эти препараты могут рассматриваться при выборе лечения ХСН.

Одним из бета-адреноблокаторов, имеющих высокую степень селективности, мягкий профиль клинического действия и хорошую безопасность, является бисопролол. В исследовании CIBIS-II было доказано, что присоединение бисопролола к терапии ингибиторами АПФ позволяет снизить риск смерти больных ХСН на 34 % (р < 0,0001) [9, 10].

Наш собственный опыт применения бисопролола в составе комбинированной фармакотерапии (ингибиторы АПФ, диуретики и антагонисты альдостерона) у больных тяжелой ХСН с ФВ левого желудочка менее 35 % и активацией системы цитокинов показал, что через 24 недели непрерывной терапии отмечалось снижение уровня фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) с 12,37 ± 6,00 до 2,24 ± 1,28 пг/мл (р < 0,0001) по сравнению с группой больных ХСН, не получавших бисопролол: с 14,88 ± 8,77 до 8,30 ± 3,80 пг/мл (р < 0,05).

Снижение уровня ФНО-а под влиянием комбинированной терапии, включающей бисопролол, сопровождалось значительным улучшением функционального класса (ФК) ХСН (с 3,5 ± 0,53 до 2,25 ± 0,46, т. е. на 35,4 %, р < 0,001), морфофункциональных параметров сердца (ФВ левого желудочка увеличилась с 34,5 ± 4,34 до 40,63 ± 4,27 %, р < 0,005) и показателей толерантности к физической нагрузке по данным шестиминутного теста ходьбы (с 128,6 ± 16,4 до 215,7 ± 20,1 м, р < 0,0005). В группе больных ХСН, не получавших бисопролол, динамика клинико-морфофункциональных параметров была менее выраженной: через 24 недели наблюдения отмечено снижение ФК ХСН с 3,43 ± 0,53 до 2,57 ± 0,98 или на 26,9 %, (р < 0,01), увеличение ФВ ЛЖ с 34,7 ± 3,15 до 38,14 ± 3,98 %, (р < 0,05).

Комбинированная фармакотерапия ХСН в сочетании с бисопрололом и без бисопролола вызывала прирост толерантности к физической нагрузке у больных обеих групп. Однако у больных ХСН с активацией системы цитокинов, получавших бисопролол, прирост пороговой мощности нагрузки, общего объема работы и максимального времени нагрузки был достоверно более выраженным по сравнению с больными группы контроля, получавшими комбинированную терапию ХСН без бисопролола.

Повышение уровня цитокинов у больных ХСН, главным образом ФНО-а, вероятно, объясняется высокой активностью САС. В литературе представлены данные об изменении уровня катехоламинов на различных стадиях прогрессирования ХСН, начиная с момента развития инфаркта миокарда и заканчивая терминальной стадией ХСН [15]. Результаты этих исследований показали, что уровень циркулирующих медиаторов САС прямо пропорционален тяжести клинических проявлений и длительности заболевания. Эти данные в свете представлений о взаимодействии САС и системы цитокинов помогают объяснить полученные нами результаты о наличии более длительного анамнеза ХСН у больных с повышенным уровнем ФНО-а плазмы крови.

Сопоставление степени выраженности клинико-инструментальных проявлений ХСН и уровня концентрации ФНО-а плазмы крови выявило достоверную корреляционную связь между степенью выраженности ХСН и концентрацией ФНО-а плазмы крови.

Важным аспектом фармакотерапии любого заболевания является переносимость лекарственных препаратов. Большинство побочных реакций, возникших у больных ХСН, принимавших бисопролол, имели место в ходе фазы титрации дозы препарата. Возникшие побочные реакции не требовали отмены препарата ни у одного пациента и были устранены путем снижения дозы бисопролола и изменениями в режиме поддерживающей фармакотерапии.

Ухудшение клинического состояния и морфофункциональных показателей в начальный период лечения бисопрололом отмечены у 18 % больных ХСН, что указывает на особую осторожность в ходе титрования дозы препарата пациентов тяжелой ХСН с активацией системы цитокинов.

В связи с этим остается обсуждаемым вопрос: с какой группы препаратов следует начинать лечение ХСН — с ингибиторов АПФ или бета-адреноблокаторов? Какую стратегию лечения ХСН выбрать? Каков оптимальный режим стартовой терапии?

Согласно европейским рекомендациям 2005 года, начинать лечение ХСН рекомендовано с ингибиторов АПФ и только затем добавлять бета-адреноблокаторы. Однако известно, что в процессе развития ХСН симпатоадреналовая система активируется раньше, чем РААС, при этом бета-адреноблокаторы более эффективно снижают концентрацию норадреналина, чем ингибиторы АПФ, которые, в свою очередь, более эффективно снижают концентрацию ангиотензина II. Это позволяет предположить, что на начальных этапах развития ХСН, преобладании выраженной тахикардии и невысоком АД возможно и, более того, целесообразно начинать лечение ХСН с бета-адреноблокаторов.

Результаты исследования CIBIS III показали, что начало лечения больных со стабильной легкой или средней степени выраженности ХСН с бета-адреноблокатора с последующим применением ингибитора АПФ (эналаприла) так же эффективно и безопасно, как и с ингибитора АПФ. Обе стратегии клинически сопоставимы. Более того, бета-адреноблокаторы, назначаемые в первую очередь, могут снижать риск смерти, особенно в первые годы лечения [16]. Известно, что основной причиной летальности в начальной стадии ХСН является внезапная смерть [13]. Доказано преимущество профилактики внезапной смерти бета-адреноблокаторами над ингибиторами АПФ. Однако такой подход к лечению является возможным у больных ХСН только после стабилизации состояния из-за опасности развития отрицательного инотропного эффекта бета-адреноблокаторов в начале лечения.

Не менее важным вопросом при долгосрочном лечении больных ХСН является необходимость замены одних бета-адреноблокаторов на другие. Наиболее часто такие замены касаются перевода пациента с оригинального препарата на воспроизведенный препарат (дженерник). Для России данная проблема приобретает особое значение в связи с тем, что в нашей стране использование зарегистрированных дженериков порой не обеспечивает воспроизведение такой же клинической эффективности и безопасности, как у оригинального препарата [1, 5].

Оригинальным препаратом бисопролола фумарата, зарегистрированного в России, является препарат Конкор®, хорошо зарекомендовавший себя в современной кардиологической практике, в том числе в лечении ХСН. В последнее время бисопролол стал производиться рядом фармацевтических компаний в виде препаратов-дженериков: Арител® — первый российский дженерик Конкора®, Коронал, Бисопролол Тева и другие. Арител® (производства ЗАО «Канонфарма продакшн») имеет широкую линейку дозировок: таблетки 5 и 10 мг и Арител® Кор в таблетках по 2,5 мг для однократного применения у больных ХСН.

Арител® подтвердил свою терапевтическую эквивалентность оригинальному препарату в исследовании Кардиоканон [6], в котором сравнивалась комплексная терапия пациентов с ИБС оригинальными препаратами и дженериками.

Полученные результаты о клинической эквивалентности оригинального бисопролола (Конкор®) и первого российского дженерика (Арител®), помимо уже имеющихся данных о биоэквивалентности, позволяют говорить о равнозначном клиническом эффекте при проведении вторичной профилактики ССЗ и их осложнений, в том числе и у больных ХСН.

Использование дженериков при длительной терапии ХСН позволяет значительно снизить затраты на лечение. В результате более низкой стоимости дженерики доступны большему числу пациентов.

Особого внимания заслуживает фармакотерапия ХСН у больных пожилого возраста и с когнитивными нарушениями. Одним из требований современной фармакотерапии при лечении ХСН у таких больных является удобство применения препарата [2]. Необходимо отметить, что больным ХСН пожилого возраста и с когнитивными расстройствами трудно принимать лекарства со сложным режимом титрования, они обычно не фиксируют побочных эффектов или симптомов передозировки препаратов. Это требует назначения лекарственных препаратов с простым режимом приема (лучше однократным), низкой вероятностью лекарственных осложнений, а также удобных лекарственных форм (таблетки, которые больной может свободно проглотить) [4]. Таким препаратом является бисопролол, который полностью отвечает современным требованиям рациональной фармакотерапии пожилых больных ХСН.

Таким образом, в последнее время кардинально изменилось отношение к бета-адреноблокаторам в лечении больных ХСН. В арсенале практического врача имеется большой выбор не только оригинальных бета-адреноблокаторов, но и дженерических препаратов (Арител®), которые должны назначаться сразу после диагностирования ХСН как препараты, надежно снижающие риск внезапной смерти, наиболее высокий в первый год заболевания. Лечение бета-адреноблокаторами должно проводиться индивидуально, с постепенным титрованием дозировок до рекомендованных целевых значений.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)