Узи картина инфаркта почки

Лучевая диагностика инфаркта почки

а) Определение:

• Ограниченная или тотальная зона ишемического некроза почки вследствие нарушения ее кровоснабжения:

о В большинстве случаев инфаркт почки развивается вследствие окклюзии главной почечной артерии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Клиновидная область отсутствия накопления контраста с ободком коркового вещества, накапливающего контраст

• Локализация:

о Различная, зависит от этиологии:

– Тромбоэмболия:

Обычно многоочаговая и двусторонняя

– Тромбоз in situ:

Односторонний (сегментарный или тотальный)

– Венозный инфаркт:

Чаще всего левосторонний (вероятно, из-за большей длины левой почечной вены)

о Двустороннее поражение наблюдают в 15% случаев

• Морфология:

о Различная, зависит от давности процесса:

– Острый инфаркт:

Клиновидный; почки нормального или немногоувеличенного размера, возможны субкапсулярное скопление жидкости и уплотнение околопочечной жировой клетчатки

– Хронический инфаркт:

Клиновидный; атрофия пораженного сегмента с ретракцией капсулы

2. Рентгенографические признаки инфаркта почки:

• Внутривенная пиелография:

о Сегментарный или субсегментарный инфаркт:

– Очаговое отсутствие или снижение площади нефрограммы

о Тотальный инфаркт:

– Полное отсутствие нефрограммы и экскреции

3. КТ при инфаркте почки:

• Признаки на КТ различны и зависят от этиологии и длительности инфаркта:

о Тромбоэмболический тип: обычно многоочаговый и двусторонний:

– Можно четко увидеть инфаркт других органов (селезенка)

о Тромботический инфаркт in situ: односторонний (сегментарный или тотальный)

• Острый инфаркт:

о Наиболее часто-сегментарный или субсегментарный

о Сегментарный или субсегментарный инфаркт:

– Четко отграниченный, дорсальные или вентральные сегментарные (или субсегментарные) области пониженного накопления контраста

– Демаркационная граница между нормальной, накапливающей контраст паренхимой, и измененной неконтрастируемой паренхимой

– Основание клина направлено в сторону почечной капсулы, верхушка – в сторону ворот почки

о Тотальный инфаркт:

– Нормальные или увеличенные почки; гладкий контур, возможно субкапсулярное скопление жидкости

– Отсутствие или уменьшение площади нефрограммы

– Возможна исчерченностьмозговогослоя: накопление контраста по типу «колеса со спицами» (коллатеральная циркуляция):

Отрыв почечной артерии: полное отсутствие контрастирования почки, большая околопочечная гематома

Тромбоз почечной артерии: полное отсутствие контрастирования почки, экскреции и околопочечной гематомы; сохранение контура почки

о Признак кортикального ободка:

– Сохранение капсулярного/субкапсулярного накопления контраста

– Встречают в 50% случаев инфаркта почки (интактный околопочечный коллатеральный кровоток)

– Обычно встречают спустя 6-8 ч после инфаркта

• Хронический инфаркт:

о Отсутствие/снижение накопления контрастного вещества в зоне инфаркта; отсутствие признака кортикального ободка

о Небольшой размер области инфаркта с ретракцией капсулы; гладкий или неровный контур

4. МРТ при инфаркте почки:

• Т1-ВИ:

о Различная картина; чаще всего гиперинтенсивный Т1-сигнал (по сравнению с нормальной почечной паренхимой)

• Т2-ВИ:

о Т2-сигнал зависит от давности инфаркта:

– Обычно изо- или гиперинтенсивный сигнал в острую фазу

– Гипоинтенсивный по отношению к паренхиме почки в хроническую фазу

• ДВИ:

о Острый инфаркт характеризуется ограниченной диффузией (не входит в перечень рутинных исследований)

• Постконтрастное Т1-ВИ:

о Отсутствие накопления контраста в области инфаркта

о Четкое отграничение от нормальной паренхимы, накапливающей контраст

5. УЗИ при инфаркте почки:

• Исследование в режиме серой шкалы:

о В зависимости от давности инфаркта поврежденные области могут иметь различную эхоструктуру; обнаружение в режиме серой шкалы может быть затруднительным

о Области хронического инфаркта обычно гиперэхогенные

о Тромбоз почечной вены: эхогенный дефект наполнения внутри просвета

• Цветовое допплеровское картирование:

о Отсутствие кровотока в области инфаркта

о Исследование может быть информативно для определения уровня артериальной окклюзии

6. Ангиография при инфаркте почки:

• Традиционная ангиография имеет диагностическую и лечебную цели:

о Лучшая визуализация уровня окклюзии и/или расслоения артерии:

– Помогает выявить основную патологию (фибромускулярную дисплазию, васкулит и др.)

о В области инфаркта наблюдают отсутствие перфузии и накопления контраста

7. Радионуклидная диагностика:

• ФЭКТ c Tc-99m DMSA

о Отсутствие поглощения радиометки в области инфаркта

P.S. DMSA – димеркаптосукцинат 99m-технеция.

8. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о МСКТ с контрастным усилением; цветовое допплеровское исследование; селективная почечная ангиография

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальная проекция: женщине 55 лет с фибрилляцией предсердий в анамнезе было проведено обследование на наличие образования почки; в правой почке была выявлена клиновидная зона с отсутствием контрастирования. Наличие кортикального ободка контрастирования и неизмененный контур почки указывают на то, что инфаркт острый или подострый.

(Справа) На соответствующем Т2-ВИ у этой же пациентки было выявлено снижение интенсивности Т2-сигнала в зоне инфаркта.


(Слева) КТ в динамике, аксиальная проекция: у этой же пациентки спустя год выявлено прогрессирование инфаркта с атрофией и деформацией контура в поврежденной области.

(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 47 лет с остро возникшей болью в правом боку после мотоциклетной аварии выявлен травматический инфаркт правой почки вследствие тупой травмы.


(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 38 лет, получившего тупую травму из-за автокатастрофы, выявлен обширный инфаркт почки с отсутствием контрастирования. Обратите внимание на слабое контрастирование кортикального ободка.

(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента обнаружена только небольшая контрастируемая область левой почки. Выявлен тромбоз левой почечной артерии в результате травматического расслоения.

в) Дифференциальная диагностика инфаркта почки:

1. Пиелонефрит:

• Клиническая картина и основное заболевание могут помочь в дифференциальной диагностике двух состояний

• Острый:

о Клиновидный или исчерченный корковый слой на нефрограмме:

– Может имитировать сегментарный или субсегментарный инфаркт

о Потеря нормального отграничения коркового и мозгового слоев

о Увеличение почек, фокальный отек

о Утолщение фасции Героты и уплотнение околопочечной клетчатки

о Сглаживание чашечек, расширение лоханки и мочеточника

• Хронический:

о Почки уменьшенных размеров с рубцами коркового слоя поверх расширенных чашечек

о Односторонний с компенсаторной гипертрофией контрлатеральной почки

2. Опухоль почки:

• Острый инфаркт редко имитирует опухоль почки (особенно на УЗИ)

• Отсутствие контрастного усиления, наличие кортикального ободка, накапливающего контраст, клиновидная форма и линейная демаркация помогают дифференциальной диагностике

3. Туберкулез почек:

• Множественные рубцы коркового слоя

• Паренхиматозные кальцификаты

• Стриктуры собирательной системы и мочеточника:

о «Окаменелая» почка на последней стадии кальцификации

4. Разрыв или гематома почки:

• Прерывистый, линейный или сегментарный участок ткани, не накапливающий контраст; субкапсулярная или околопочечная гематома

5. Васкулит:

• Узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия, наркотическое опьянение(кокаин)

• Обычно двусторонний, многоочаговый и субсегментарный

• Микроаневризматическое расширение малых сосудов

(Слева) УЗИ в режиме серой шкалы: у женщины с трансплантированной почкой выявлена клиновидная область пониженной эхогенности верхнего полюса трансплантата.

(Справа) На соответствующем цветовом допплеровском исследовании у этой же пациентки выявлено отсутствие кровотока в пределах верхнего полюса. Инфаркты часто плохо выявляют в режиме серой шкалы.


(Слева) На изображении артериального В-потока выявлен участок предполагаемого инфаркта.

(Справа) Недостаток кровоснабжения наиболее очевиден на данном изображении венозного В-потока. Пациенту в тот же день была выполнена биопсия почки, на которой была выявлена обширная область инфаркта, предположительно вследствие васкулита или хронического отторжения.


(Слева) УЗИ в режиме серой шкалы: у женщины 60 лет с трансплантацией почки и поджелудочной железы в анамнезе, а также жалобами на боль в нижней части живота выявлен сниженный внутрипочечный кровоток. Обратите внимание на небольшое расширение собирательной системы.

(Справа) КТ, аксиальная проекция: у этой же пациентки выявлены значительное увеличение и смещение трансплантированной почки (почка была пересажена в нижний левый квадрант). Пациентке проведено экстренное хирургическое вмешательство, при котором был обнаружен перекрут интраперитонеального трансплантата.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о В большинстве случаев причиной служит внезапная окклюзия главной почечной артерии или ее сегментарных ветвей:

– Венозный инфаркт чаще возникает у детей (вследствие венозного тромбоза); исключительно редко у взрослых

о Отсутствие причины инфаркта (идиопатический) у 1/3 пациентов

о Артериальный инфаркт:

– Тромбоэмболия

о Сердечного или аортального происхождения:

Частые причины: фибрилляция предсердий, эндокардит, инфаркт миокарда, искусственный клапан, расслоение аорты

– Тромбоз in situ:

Возникает вследствие травмы, васкулита, гиперкоагуляционных состояний и ятрогенных повреждений

Редкие причины-васкулиты (узелковый периартериит и др.) и употребление кокаина

Тромбоз сосудов аллотраплантата почки может возникнуть в случае отторжения аллотрансплантата

– Расслоение:

Возникает вследствие травмы, спонтанного расслоения, васкулита или ятрогенного поражения

Спонтанное расслоение может развиться в случае фибромускулярной дисплазии, синдрома Элерса-Данлоса и др.

о Венозный инфаркт (редко у взрослых):

– Наиболее частый фактор риска у детей-дегидратация

– Другие причины:

Нефротический синдром, гиперкоагуляционные состояния и ПКР

– Тромбоз почечной вены у взрослых редко вызывает инфаркт

о Перекручивание (редко):

– Редкое осложнение интраперитонеальной трансплантации почки

– Для того чтобы избежать этого осложнения, выполняют технику экстраперитонеальной трансплантации или профилактическую нефропексию

• Ассоциированные аномалии:

о Аномалии сердца, гиперкоагуляционные состояния, аневризма или расслоение аорты, инфаркт селезенки

2. Стадирование, степень дифференцировки и классификация инфаркта почки:

• Классификация по характеру процесса:

о Острый, подострый, хронический

• Классификация, основанная на анатомии и кровоснабжении:

о Сегментарный или субсегментарный (кора, иногда мозговой слой); наиболее часто:

– Одиночный или множественный, часто ассоциирован с другими повреждениями почки

о Тотальный

3. Макроскопические и хирургические признаки:

• Острый:

о Клиновидная область коагуляционного некроза белового или бледного цвета

о Сохранение непосредственно субкортикальной зоны (эквивалент признака кортикального ободка)

о Тромбоз или травматический разрыв почечной артерии

• Хронический:

о Клиновидная область атрофии

4. Микроскопия:

• Очаговый или тотальный

• Острый:

о Коагуляционный некроз клубочков и канальцев с областью гиперемии и ишемии вокруг

• Хронический:

о Клиновидные области атрофии и рубцевания

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Острое начало, боли в боку или в животе, тошнота, рвота

о Лейкоцитоз, гематурия

о Симптомы/признаки неспецифичны и проявляются сразу лишь в менее 50% случаев

2. Демография:

• Возраст:

о Заболевает любая возрастная группа

о Водной из когорт исследуемых средний возраст составил 53 года

• Пол:

о Мужчины и женщины заболевают одинаково часто

• Эпидемиология:

о Редкая патология (по данным аутопсии, распространенность составляет 1,5%)

о В большинстве случаев заболевание клинически не диагностируют, либо диагностируют поздно вследствие неспецифично-сти симптомов

3. Течение и прогноз:

• Осложнения (редко):

о Инфекция, формирование абсцесса

• Прогноз:

о Очаговый инфаркт: благоприятный

о Тотальный инфаркт: неблагоприятный

4. Лечение инфаркта почки:

• В острых случаях:

о Терапия антикоагулянтами

о Чрескожная эндоваскулярная терапия:

– Тромболизис, тромбэктомия, ангиопластика

о Нефрэктомия в случае необратимого травматического тотального инфаркта

• Антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ) показана в отдельных случаях артериальной гипертензии, вызванной инфарктом почки

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Связь с анамнезом: травма, заболевания сердца/аорты, тромбоэмболический феномен

2. Советы по интерпретации изображений:

• Пиелонефрит и острый инфаркт могут иметь схожую клиническую картину

• Демаркационная граница и кортикальный ободок характерны для инфаркта

• Уплотнение околопочечной клетчатки характерно для пиелонефрита

ж) Список использованной литературы:

1. Gavalas М et al: Renal Infarction Complicating Fibromuscular Dysplasia. Vase Endovascular Surg. ePub, 2014

2. Lucewicz A et al: Torsion of intraperitoneal kidney transplant. ANZ J Surg. 82(5):299—302, 2012

3. Kang KP et al: Renal infarction resulting from traumatic renal artery dissection. Korean J Intern Med. 23(2):103-5, 2008

4. Park BK et al: Imaging features of gray-scale and contrast-enhanced color Doppler US for the differentiation of transient renal arterial ischemia and arterial infarction. Korean J Radiol. 6(3): 179—84, 2005

5. Romano S et al: Association of splenic and renal infarctions in acute abdominal emergencies. EurJ Radiol. 50( 1 ):48—58, 2004

6. Kawashima A et al: Imaging evaluation of posttraumatic renal injuries. Abdom Imaging. 27(2): 199-213, 2002

7. Schreyer HH et al: Helical CT of the urinary organs. Eur Radiol. 12(3): 575—91, 2002

8. Suzer О et al: CT features of renal infarction. EurJ Radiol. 44(1):59—64, 2002

9. Kaushik S et al: Abdominal thrombotic and ischemic manifestations of the antiphospholipid antibody syndrome: CT findings in 42 patients. Radiology. 218(3):768-71,2001

10. Kawashima A et al: Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radiographics. 21(3):557-74, 2001

11. Kawashima A et al: CT evaluation of renovascular disease. Radiographics. 20(51:1321-40, 2000

12. Carey HB et al: Bilateral renal infarction secondary to paradoxical embolism. Am J Kidney Dis. 34(4):752-5, 1999

13. Dalla-Palma Let al: Delayed CT in acute renal infection. Semin Ultrasound CT MR. 18(21:122-8, 1997

14. Kawashima A et al: CT of renal inflammatory disease. Radiographics. 17(41:851 — 66; discussion 867-8, 1997

15. Kamel IR et al: Assessment of the cortical rim sign in posttraumatic renal infarction. J Comput Assist Tomogr. 20(5):803-6, 1996

16. Krinsky G: Unenhanced helical CT in patients with acute flank pain and renal infarction: the need for contrast material in selected cases. AJR Am J Roentgenol. 167(1):282-3, 1996

17. Nunez D Jr etal: Traumatic occlusion of the renal artery: helical CT diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 167(3):777-80, 1996

18. Saunders HS etal: The CT nephrogram: implications for evaluation of urinary tract disease. Radiographics. 15(5):1069-85; discussion 1086-8, 1995

19. Levine E: Acute renal and urinary tract disease. Radiol Clin North Am. 32(5):989-1004, 1994

20. Kim SH et al: Infarction of the kidney: role of contrast enhanced MRI. J Comput Assist Tomogr. 16(6):924-8, 1992

21. Fanney DR et al: CTin the diagnosis of renal trauma. Radiographics. 10(1):29-40, 1990

22. Ishikawa I et al: Magnetic resonance imaging in renal infarction and ischemia. Nephron. 51(1):99-102, 1989

23. Sant GR et al: Computed tomography in evaluation of blunt renal trauma. Potential for misdiagnosis of renal infarction. Urol Int. 43(6):321-3, 1988

24. Bankoff MS et al: Computed tomography differentiation of pyelonephritis and renal infarction. J Comput Tomogr. 8(3):239-43, 1984

25. Wong WS et al: Renal infarction: CT diagnosis and correlation between CT findings and etiologies. Radiology. 150(1):201-5, 1984

26. Haaga JR et al: CT appearance of renal infarct. J Comput Assist Tomogr. 4(2):246-7, 1980

– Также рекомендуем “КТ, МРТ при тромбозе почечной вены”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.10.2019