Узелковый периартериит инфаркт миокарда

В отличие от других коллагенозов это заболевание возникает преимущественно у мужчин различного возраста. Типичное для узелкового периартериита поражение сосудов разного калибра и локализации может вызывать и разнообразные клинические проявления при различном течении болезни (Е. М. Тареев, 1965). Начало заболевания острое, несколько реже постепенное. Для заболевания характерны температура, быстрое похудание, артралгии, миалгии, поражение почек с гипертонией, абдоминальный синдром с сильными болями, рвотой, диареей, периферический полиневрит с двигательными параличами, атрофией мышц, а иногда интенсивными болями в конечностях. Весьма часто встречаются также васкулиты в легких в виде рецидивирующих, нередко мигрирующих, пневмоний, синдрома упорной бронхиальной астмы с высокой эозинофилией, поражение сердца, реже гепатолиенальный синдром. В крови обычно обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз (иногда гиперлейкоцитоз), увеличение СОЭ. Заболевание относят к группе коллагенозов, для которых считается характерным нарушение иммунобиологической реактивности. Однако и в настоящее время при узелковом периартериите не обнаружены патогномоничные реакции, основанные на иммунобиологических феноменах.

Диагноз обычно ставят на основании комплексной оценки клинических данных, реже — с помощью морфологического исследования некоторых тканей, в частности подкожных узелков, которые, правда, встречаются нечасто. По характеру морфологических изменений и частично по клинической картине узелковый периартериит сближается с гранулематозом Вегенера, для которого характерен васкулит с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, легких, почек, а также с гигантоклеточным артериитом с поражением височной артерии.

Поражение миокарда при узелковом периартериите наблюдается у большинства больных и определяется прежде всего особенностями поражения коронарных артерий. При этом на вскрытии тяжелое поражение сердца находят чаще, чем при жизни. По-видимому, это можно объяснить тем, что прижизненный диагноз в настоящее время все чаще ставится больным с более благоприятным поражением. При морфологическом исследовании имеется обычно сегментарный фибриноидный некроз стенки артерии с инфильтрацией полиморфноядерными нейтрофилами с участием эозинофилов и явлениями тромбоза. Эволюция этих изменений приводит к фиброзу стенки артерии или к пролиферации интимы. Макроскопически при этом могут наблюдаться четкообразные утолщения крупных коронарных артерий. Наиболее характерным признаком поражения сердца является коронариит с синдромом коронарной недостаточности, который наблюдается приблизительно у половины больных. При этом типичные стенокардитические боли имеются лишь у некоторых из них. У остальных о наличии коронарной патологии судят обычно по изменениям ЭКГ (смещение сегмента ST, снижение или инверсия зубца Т). У 1/4 больных коронариитом развивается инфаркт миокарда (чаще мелкоочаговый, обычно без кардиогенного шока, но порой с выраженным болевым синдромом и характерной динамикой ЭКГ и ферментов сыворотки крови). Иногда, в том числе и у относительно пожилых людей, узелковый периартериит дебютирует коронарными нарушениями, включая очаговые изменения. В таких случаях, как это было у наблюдавшихся нами 4 боль-пых, диагностируется ишемическая болезнь сердца и лишь присоединение поражения других органов на фоне признаков воспалительного процесса позволяет порой с опозданием поставить правильный диагноз.

У одного нашего больного рецидивирование очаговых изменений в миокарде привело к формированию аневризмы сердца, подтвержденной на вскрытии.

Помимо описанного поражения, приблизительно у 10% больных развивается миокардит с исходом в мио-фиброз. Клинически при этом имеется выраженное обострение болезни с множественными висцеритами, температурой, иногда быстро прогрессирующее с развитием сердечной недостаточности с одышкой, ортопноэ и, что особенно важно, с разнообразными аритмиями и нарушениями проводимости и процессов реполяризации. Одновременно имеют место и другие симптомы диффузного поражения миокарда: глухость сердечных тонов, мышечный систолический шум и расширение полостей сердца, выявляемое рентгенологически. Аритмии, нарушение проводимости при узелковом периартериите чаще возникают в результате миокардита, хотя возможны и при коронариите крупных артерий. Как правило, встречаются экстрасистолия (обычно желудочковая), мерцательная аритмия в виде пароксизмов, иногда полностью проходящих. Кроме того, наблюдались узловой ритм, пароксизмальная тахикардия, нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости.

Особенностями аритмий при узелковом периартериите являются их нестойкий характер, переход от одного нарушения к другому, нередко сочетание между собой и полная обратимость. Возникновению миокардиальной патологии при этом заболевании способствует нефрогенная гипертония, которая носит стойкий характер более чем у половины больных, а у некоторых из них приближается по течению к злокачественной. Иногда гипертония при этом заболевании «озлокачествляется» под влиянием стероидных гормонов с типичными изменениями глазного дна и признаками перегрузки и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ. У таких больных диагностика коронариита затруднительна. Все же при динамическом наблюдении можно обнаружить некоторое несоответствие между тяжестью гипертонии и выраженностью изменений ЭКГ, указывающих на ишемию миокарда. В целом формирование cor renale при прогрессировании почечной недостаточности занимает иногда важное место в клинической картине узелкового периартериита, именно с ним при этом связывают возникновение перикардита. Признаки перегрузки правых отделов сердца в связи с васкулитом легких, по нашим наблюдениям, имели место у 1/7 больных, однако обычно были умеренными. Поражение эндокарда при узелковом периартериите наблюдалось лишь изредка. По-видимому, оно имеет ревматическое происхождение и обычно ему отводится скромное место в клинической картине заболевания. У больных пожилого возраста известная роль в происхождении кардиальной патологии принадлежит атеросклерозу коронарных сосудов, который может сочетаться с воспалительными изменениями.

Клинические признаки поражения легких (одышка), почек (отеки), печени (ее увеличение) при узелковом периартериите, нередко сочетаясь, вызывают подозрение на сердечную недостаточность, особенно при наличии признаков поражения сердца. В таких случаях динамическое наблюдение, а также определение венозного давления и скорости кровотока могут помочь правильной трактовке обнаруженных симптомов.

Лечение поражения сердца при узелковом периартериите определяется активностью основного процесса. В острый период, особенно при наличии острого миокардита, необходимо назначение преднизолона в дозе 40— 50 мг в сутки, за исключением случаев отчетливо выраженной и прогрессирующей нефрогенной гипертонии. В последнее время большего терапевтического эффекта удается добиться при сочетании глюкокортикоидных препаратов (в несколько меньшей дозе) с азатиоприном (150—200 мг в сутки). Иногда даже в случае выраженного васкулита с поражением почек, высоким артериальным давлением и коронариитом улучшение наступает при длительном применении бутадиона в дозе 0,6 г в сутки. К сожалению, даже при активной противовоспалительной терапии в сердце развивается склеротический процесс. При патологоанатомическом исследовании в этих случаях обычно находят только склероз в стенках сосудов и кардиосклероз, а признаки активного васкулита отсутствуют.

Примером может служить следующая история болезни.

Больной К., 42 лет, рабочий. Заболел остро в октябре 1965 г. вскоре после охлаждения и последующего катара верхних дыхательных путей. Через месяц обнаружены проявления системного заболевания: температура, поражение легких (кашель, жесткое дыхание, местами влажные звонкие хрипы, рентгенологически — множественные инфильтраты), почек (протеинурия по 1,5 г/л, артериальная гипертония до 180/120 мм рт. ст., нервной системы (полиневрит с двигательными параличами), затем абдоминальный синдром (резкие боли в животе, анорексия, рвота и нарастающая кахексия). Поражение сердца выявилось в первые недели болезни в виде обнаруженных на ЭКГ очагов ишемии в переднебоковой и задней стенках левого желудочка (причем болевые ощущения в сердце в этот период на фоне довольно тяжелого общего состояния мало беспокоили больного). В дальнейшем присоединились признаки нарастающей сердечной недостаточности.

При поступлении в клинику (через 4 мес от начала болезни), кроме указанного выше тяжелого поражения ряда внутренних органов с высокой артериальной гипертонией, отмечены следующие признаки, указывающие на патологию сердца: расширение его границ влево, вверх и вправо, глухие тоны, акцент II тона на аорте, признаки нарушения кровообращения (ортопноэ, застойные явления в легких, печени, отеки, водянка полостей). На ЭКГ тахикардия, преходящий ритм коронарного синуса, отклонение электрической оси сердца влево, выраженные диффузные изменения миокарда, но преимущественно левого желудочка с признаками его гипертрофии (увеличение зубца RV5—6, смещение вниз сегмента STI—II, V4—6, отрицательный зубец TI—III, aVL, aVR, V3—6.

В течение месяца больного лечили преднизолоном (начиная с дозы 40 мг в сутки), строфантином, мочегонными средствами, однако без существенного эффекта. Появились признаки почечной недостаточности — креатинин крови 0,045 г/л (4,5 мг%). На ЭКГ замедление предсердно-желудочковой проводимости (Р — Q 0,27 с), синусовый ритм перешел в мерцательную аритмию. Больной умер  через 5 мес от начала заболевания при нарастающих явлениях сердечной и почечной недостаточности. На вскрытии подтвержден диагноз узелкового периартериита, обнаружены мелкоочаговый миофиброз, гипертрофия миокарда (масса сердца 400 г), расширение полостей сердца. При микроскопии обнаружены склероз стенок артерий различного калибра, кардиосклероз, гипертрофия мышечных волокон.

Таким образом, у больного с типичными клиническими симптомами узелкового периартериита острого течения поражение сердца отмечено на ранней стадии развития болезни (наряду с другими синдромами) в виде признаков ишемии миокарда, проявлявшейся в основном электрокардиографически. В дальнейшем присоединились поражение мелких сосудов и прогрессирующие явления миокардита с преходящими нарушениями ритма и проводимости с развитием сердечной недостаточности. Осложнили течение болезни высокое артериальное давление и задержка жидкости нефрогенного происхождения. Болезнь быстро прогрессировала, несмотря на стероидную терапию, которая, по-видимому, способствовала нарастанию почечной недостаточности.

Что такое узелковый периартериит?

Узелковый периартериит (системный некротизирующий васкулит, болезнь Куссмауля-Майера) — это аутоиммунное заболевание, вызывающее некротизирующий васкулит (воспаление и некроз стенок кровеносных сосудов), преимущественно среднего и мелкого калибра.

Узелковый полиартериит относится к редким заболе­ваниям: его частота колеблется от 0,7 до 6,3 на 100000 на­селения. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще, средний воз­раст заболевших колеблется от 38 до 43 лет. В 90% случаев причины заболевания неизвестны. Но 10% узелкового периартерита следует за инфекцией вирусом гепатита В, хотя эта связь еще не доказана.

Причины узелкового периартериита

Этиология узелкового периартериита не выяснена. По мнению большинства исследователей, различные повреждающие факторы (инфекционные, химические и пр.) на фоне нарушенного иммунной системы человека приводят к тяжелой гиперергической реакции, в первую очередь в сосудах.

Провоцирующими факторами узелкового полиартериита могут быть:

• вирус гепатита В (от 10% случаев) и С;
• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ);
• парвовирус В19;
• лекарственные средства (препараты йо­да, висмута, сульфаниламиды, антибиотики), сыворотки.

Инфекционные агенты (в первую очередь вирусы) могут оказывать прямое токсическое воздействие на эндотелиальные клетки или субэндотелиальные структуры.

Симптомы узелкового периартериита

Начало болезни обычно острое или подострое с характерными проявлениями:

• лихорадки до 38—39 °С;
• миалгии (преимущественно в икроножных мышцах);
• возможны артралгии крупных суставов, реже развиваются артриты;
• потеря веса (потеря массы тела может достигать 20—30 кг за несколько месяцев);
• кожные высыпания: узелки (у 15—20% заболев­ших), появление ветвистого рисунка на коже конечностей и туловище;
• дистальная ишемия или гангрена.

Через 2—3 мес появляются признаки поражения внутренних органов и систем.

• Почки поражаются в 60—80% случаев в виде артериальной гипертензии, вплоть до развития злокачественной гипертензии с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Характерен мочевой синдром с уме­ренной протеинурией и гематурией. Развитие нефротического синдрома наблюдают редко. Редкое осложнение — разрыв аневризм почечных арте­рий с развитием околопочечной гематомы.
• Асимметричный двигательный полиневрит развивается у 2/3 больных с па­резом кистей и стоп. В отличие от полиневритов другой этиологии (алкогольных, вирусных, при онкопатологии), для узелкового полиарте­риита характерны двигательные нарушения, выраженный болевой син­дром, множественный мононеврит.
• Абдоминальный синдром является следствием васкулита сосудов брюшной полости (брыжеечных сосудов). Могут наблю­даться сильные боли в животе, возможно развитие перитонита вследствие перфорации язв кишечника (чаще тонкой кишки), панкреатита, некроза жёлчного пузыря.

Поражение других органов и систем встречается при узелковом полиартери­ите реже — возможно развитие коронарита (стенокардия, инфаркт миокарда), орхита, поражение центральной нервной системы, лёгких (пневмонит).

Формы узелкового периартериита

По течению выделяют две основные формы узелкового периартериита:

1. острую (встречается редко);
2. хроническую.

Острой формой страдают в основном лица молодого возраста. Протекает она крайне тяжело и через несколько месяцев заканчивается летально.

Хроническая форма отличается более длительным течением (иногда до 12–15 лет) с ремиссиями, обратным развитием некоторых симптомов, вовлечением в процесс новых органов при обострениях. Клинически она может проявляться несколькими вариантами.

Наиболее часто встречаются варианты, при которых поражение почек сочетается с полиневритом или с поражением внутренних органов (легких, сердца, кишок).

Диагностика

Симптомы узловатого периартериита разнообразны. Поэтому нет диагностических тестов, нацеленных на определенный симптом или признак. Перед любым лечением врач устанавливает и анализирует историю болезни пациента. Затем он должен объединить клинические элементы, рентгенологические (ангиографические) и/или гистологические данные для подтверждения диагноза.

Инфекционные исследования также проводятся. Он нацелен на заражение вирусами гепатита B, C. Это также вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Эти вирусные инфекции могут вызвать узелковый периартериит. Это приведет к соответствующей терапии.

Это исследование в основном основано на пораженных органах. Чем больше клинических данных о вовлечении конкретного органа, тем выше вероятность, что биопсия этого органа предоставит полезную диагностическую информацию.

Проявления этого заболевания широко варьируются в зависимости от пораженных артерий. Большинство пациентов с узелковым периартериитом имеют биологический воспалительный синдром. Повреждение почечной, пищеварительной и костно-мышечной систем часто находится на переднем плане. Таким образом, могут найти:

• общие признаки: длительная лихорадка, ухудшение общего состояния;
• повреждение почек: хроническая почечная недостаточность, высокое кровяное давление;
• пищеварительное повреждение: болезненные кризы, брыжеечный инфаркт;
• миалгия, артрит, полиневрит, мононеврит;
• другие признаки: орхит (поражение яичек), инсульт, астма.

Дополнительные обследования

• Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия бывает редко.
• Общий анализ мочи: умеренная (до 3 г/л) протеинурия, гематурия (чаще микрогематурия).
• Биохимический анализ крови: нарастание концентрации креатинина, сни­жение клубочковой фильтрации. При поражении печени превалирует син­дром цитолиза.
• Иммунологические исследования: обнаружение маркёров вирусов гепати­та В или С (в том числе иммуноферментным методом), наличие HBV-ДНК, HCV-PHK в сыворотке крови.

При ангиографии брыжеечных или почечных артерий выявляют микроане­вризмы или сегментарные стенозы. Биопсия (один из наиболее достоверных методов диагностики) вдвое информативнее при проведении в участках по­ражённой кожи или болезненных мышц по сравнению с клинически «немыми» участками.

Лечение узелкового периартериита

Лечение при узелковом периартериите должно начинаться как можно раньше. Проводят его с учетом особенностей клинической картины и течения заболевания. В остром периоде обязательна госпитализация больных с назначением постельного режима и полноценного, но щадящего питания (диета №10).

Основное место в лекарственной терапии занимают глюкокортикостероиды. В начале заболевания, при обострениях хронических форм без недостаточности почек и высокой стабильной артериальной гипертензии больным назначают 30–40 мг преднизолона в день в комбинации с производными пиразолона (бутадион, реопирин и др.) и 4-аминохинолина (хингамин, плаквенил) в обычной дозировке.

При выраженных общих симптомах, высокой активности процесса (лихорадка, резкий болевой синдром, быстрая потеря массы тела) и нарастающих признаках поражения внутренних органов подчас приходится назначать 80–100 мг преднизолона в день. В таких случаях целесообразно с первых дней к большим дозам преднизолона присоединять иммунодепрессанты (азатиоприн или меркаптопурин 150–200 мг, циклофосфан 200 мг в день), нестероидные противовоспалительные средства (индометации 100– 150 мг, бутадион 450 мг, вольтарен 100–150 мг в день), аскорбиновую кислоту и другие витамины, антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, диазолин).

При выраженной артериальной гипертензии назначение больших доз преднизолона может привести к стабилизации высокого артериального давления, развитию ретинопатии и т.д. В таких случаях лечение проводят небольшими дозами преднизолона (15–20 мг) в сочетании с производными пиразолона и 4-аминохинолина на фоне гипотензивной терапии. При отсутствии эффекта присоединяют иммунодепрессанты (азатиоприн 125–150 мг, циклофосфан 100–200 мг, хлорбутин, или лейкеран, 10–15 мг в день). Сочетание небольших доз преднизолона с иммунодепрессантами показано при поражении почек. Целесообразно также назначать гепарин до 20 000 ЕД в сутки (под контролем коагулограммы и времени свертывания крови), индометацин.

При развитии недостаточности почек от применения преднизолона следует отказаться. В таких случаях под контролем креатинина и мочевины крови продолжают лечение иммунодепрессантами, гепарином, антикоагулянтами на фоне монобелковой диеты по Джованетти, коррекции электролитов и кислотно-основного состояния, приема анаболических стероидов.

Поражение периферической нервной системы является показанием для назначения иммунодепрессантов.

При преобладании легочного синдрома основным препаратом лечебного комплекса является преднизолон (50–60 мг в день и более).

По достижении терапевтического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают (каждые 8–10 дней на 1,25–2,5 мг), затем переходят на поддерживающую терапию (преднизолон – 10–15 мг и хингамин – 0,25 мг в день). Если основной курс лечения включал иммуноденрессанты, то в поддерживающую терапию должны входить помимо преднизолона (5–10 мг) азатиоприн (50 мг) или циклофосфан (50–100 мг), которые следует применять длительно. Возможно чередование приемов (через день) преднизолона и иммунодепрессанта. Необходимо учитывать возможность развития побочных реакций и осложнений иммунодепрессивной и стероидной терапии. При длительно принимаемых поддерживающих дозах препаратов целесообразно периодически назначать аскорбиновую кислоту, калия оротат, анаболические стероиды. Такая тактика позволяет у многих больных поддерживать стабильную ремиссию при постепенном переходе на прием преднизолона (и иммунодепрессантов) через день или 2 раза в неделю. Побочные проявления стероидной терапии при этом минимальные, а нередко отсутствуют совсем.

Значительное место в лечении больных узелковым периартериитом занимает симптоматическая терапия. При артериальной гипертензии назначают антигипертензивные средства (клофелин по 0,075–0,15 мг 3–4 раза в сутки, метилдофа, или допегит, по 250–500 мг 3–4 раза в сутки и др.), салуретики (дихлотиазид, фуросемид и др.), антагонисты альдостерона. Комплексная терапия должна включать также аскорбиновую кислоту, витамины группы В (особенно при поражении периферической нервной системы), при необходимости – обезболивающие и седативные средства.

Прогноз при узелковом периартериите

При отсутствии лечения прогноз крайне неблагоприятен. Болезнь протекает молниеносно, или с периодическими обострениями на фоне неуклонного прогрессирования. Причиной смерти становятся почечная недостаточность, поражения пищеварительного тракта (особенно инфаркт кишечника с перфорацией), сердечно-сосудистые патологии. Часто поражение почек, сердца и центрально-нервной системы усугубляется за счёт упорной артериальной гипертонии, с которой связаны поздние осложнения.

Пятилетняя выживаемость без лечения не превышает 13 %, при лечении кортикостероидами достигает 40%. Трудовой прогноз сомнителен из-за стойкости осложнений болезни — периферических и центральных параличей, тяжёлой гипертонии, поражения сердца и других.