Уход при сердечной недостаточности у детей
ГЛАВА 15 УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Основными
элементами ухода за детьми с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
являются следующие: создание физического покоя, соблюдение режима,
правильного питания, водного рациона, а также применение лекарственных
средств.
Режим для детей с
сердечно-сосудистыми расстройствами назначает врач в зависимости от
тяжести заболевания и степени сердечнососудистой недостаточности:
строгий постельный (1 а), постельный (1 б), полупостельный (2).
При строгом постельном режиме ребенок
не должен вставать с кровати, уход за ним осуществляется только в
постели. Ребенка лучше положить на функциональную кровать, чтобы в
случае необходимости можно было создать удобные для него положения.
Обычно это положение полусидя. Мероприятия по личной гигиене, кормление
ребенка проводят в постели. Физиологические отправления осуществляются с
помощью подкладных суден и мочеприемников (уток).
Больной, которому назначен постельный режим, может сидеть в кровати, принимать пищу за прикроватным столиком. Для физиологических отправлений имеется горшок около кровати.
Полупостельный режим расширяет
двигательные возможности ребенка. Вначале ему разрешают принимать пищу
за столом в палате, а затем в столовой; физиологические отправления
осуществляются в туалете. Разрешаются прогулки с ограничением движений.
Перед выпиской из стационара ребенок обычно переводится на общий режим, не требующий особых ограничений.
Помещение,
где находится больной, должно быть просторным, светлым, хорошо
проветриваться. Температура воздуха в помещении не должна превышать
18-20 °С. Некоторые больные, особенно с врожденными пороками сердца,
периодически нуждаются в оксигенотерапии. Таких больных необходимо
помещать в палаты с централизованной подачей кислорода.
При длительном постельном режиме возможно развитие пролежней, поэтому необходим тщательный уход за кожей. Ежедневно
кожу
протирают раствором спирта с теплой водой, или одеколоном, или
камфорным спиртом. Постель должна быть удобной, мягкой, ее необходимо
часто перестилать, устраняя складки, удалять крошки с простыни. Купание
больного в ванне возможно только с разрешения врача. При тяжелом
состоянии ребенка тело обтирают теплой водой в постели. Одежда должна
быть легкой, не сдавливать грудную клетку.
Необходимо
строго соблюдать лечебно-охранительный режим, в палате и прилегающих
помещениях следует обеспечивать полную тишину. Медицинские сестры должны
следить за соблюдением постельного режима, осуществлять транспортировку
детей на процедуры и исследования, контролировать общее состояние
детей, их пульс и частоту дыхания.
Питание должно
быть полноценным, с большим содержанием витаминов С и группы В,
ограничением соли. Обязательно регистрируют количество выпитой жидкости и
диурез1. В пищевом рационе (диета ? 10) несколько
ограничивают белки и жиры. Пищу ребенок принимает 4-5 раз в день,
последний прием – не позже чем за 3 ч до сна. Если ребенок в качестве
лечения принимает глюкокортикоидные гормоны, то он должен дополнительно
получать продукты, богатые солями калия: изюм, курагу, чернослив,
картофель, капусту и т.д.
Измерение пульса и артериального давления
Пульс исследуют
двумя пальцами на лучевой, височной или сонной артериях (рис. 46). У
детей до 1 года пульс обычно определяют на височной артерии, а у детей
старше 1,5 лет – как правило, на лучевой артерии. Пульс определяют в
покое (можно во время сна), подсчет ударов должен проводиться в течение
минуты. Если пульсовые толчки следуют один за другим через одинаковые
промежутки времени, то такой пульс называется ритмичным. При
неодинаковых промежутках времени между ударами говорят о неправильном
ритме, или аритмии. В случае обнаружения аритмии необходимо сообщить об
этом врачу. Данные о пульсе отмечают в температурном листе.
Для
мониторирования пульса в условиях палаты интенсивного наблюдения или
амбулаторных условиях в настоящее время широко используются специальные
датчики – пульсоксиметры (Nonin и др.), позволяющие измерять
частоту сердечных сокращений и насыщение периферической крови кислорода в
диапазонах от 18 до 300 уд/мин и от 0 до 100% соответственно.
Используют гибкие многоразовые датчики,
1 Количество мочи, выводимой из организма за определенной промежуток времени.
Рис. 46. Определение пульса:
а – на лучевой артерии; б – на височной артерии; в – на сонной артерии
Рис. 47. Варианты датчиков для пульсоксиметрии
хотя
существуют и датчики одно – кратного применения. Датчик ребенку
надевают на палец руки или на большой палец стопы, а у новорожденных –
на стопу (рис. 47). Для обеспечения комфорта при проведении
пульсоксиметрии предусмотрено применение специальных пружин датчиков
клипсовой конструкции, особых гидрогелевых материалов липких пластырей
для фиксации датчиков, не вызывающих опрелости кожи и компрессии мягких
тканей, системы тревожного сигнала. Сохранение измеренных значений
осуществляется в памяти прибора. Артериальное давление измеряют с помощью аппаратов с пружинными манометрами – тонометров и ртутных сфигмоманометров
Рива-Роччи
(рис. 48). Различают систолическое (максимальное) и диастолическое
(минимальное) артериальное давление, т.е. давление крови на стенки
сосудов во время систолы и диастолы. Нормальные величины артериального
давления колеблются в зависимости от возраста детей, времени суток,
состояния нервной системы и пр.
Для
ориентировочного подсчета артериального давления (в миллиметрах
ртутного столба) у детей старше 1 года можно воспользоваться следующими
формулами:
– систолическое = 90 + 2 п;
– диастолическое = 60 + п, где п – возраст в годах.
Измерять
артериальное давление можно в положении больного сидя или лежа после
5-10 мин отдыха. На обнаженное плечо выше локтевого сгиба плотно
накладывают манжетку. Над местом пульсации локтевой артерии в области
локтевого сгиба прикладывают фонендоскоп. Постепенно нагнетают баллоном
воздух в манжетку, фиксируя момент, когда исчезнет звук пульсации крови в
сосуде. После этого делают еще несколько нагнетательных движений. Затем
следует постепенно снижать давление в манжетке, приоткрыв вентиль
баллона. В момент появления звуковых ударов регистрируют показатель
манометра. Первый короткий, но довольно громкий звуковой удар
соответствует величине систолического давления. При дальнейшем снижении
давления в манжетке тоны постепенно ослабевают. Регистрируют также
момент исчезновения звуковых ударов, характеризующий диастолическое
давление.
Оказание неотложной помощи. При
заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей может довольно быстро
развиться сердечная недостаточность с возникновением венозного застоя. У
больного появляются сердцебиение, одышка, которые требуют оказания
помощи.
При одышке больному
помогают принять удобное сидячее положение, благодаря чему облегчается
дыхание. Для этого под спину подкладывают несколько подушек или
приподнимают головную часть функциональной кровати. Ребенку с одышкой
обеспечивают максимальный приток свежего воздуха либо дают кислород,
одновременно освобождают его от стесняющей одежды, тяжелого одеяла.
Появление острых сердечно-сосудистых нарушений требует оказания неотложной помощи.
Обморок –
остро возникающая недостаточность кровоснабжения головного мозга,
выражается внезапной кратковременной потерей сознания. До прихода врача
ребенка укладывают горизонтально или с
в
Рис. 48. Измерение артериального давления:
а – тонометр; б – ртутный сфигмоманометр; в – правильное наложение манжетки
несколько
опущенным головным концом. Обеспечивают свободное дыхание: расстегивают
воротник, пояс, расслабляют одежду. Широко открывают окна и двери для
доступа свежего воздуха. Лицо и грудь опрыскивают холодной водой. Дают
вдохнуть нашатырный спирт, для чего смоченную вату подносят к наружным
носовым ходам. Тело энергично растирают, затем согревают грелками,
нижнюю половину туловища и нижние конечности укутывают теплым одеялом.
При отсутствии эффекта вводят лекарственные средства (подкожно кофеин,
кордиамин). Если эти мероприятия малоэффективны, то начинают ИВЛ.
При коллапсе, развивающемся
вследствие острой сосудистой недостаточности и сопровождающемся быстрым
падением артериального давления с нарушением кровоснабжения прежде
всего мозга и сердца, состояние больного внезапно ухудшается, появляются
слабость, бледность, похолодание конечностей, озноб, нитевидный пульс,
поте-
ря сознания. Без оказания
экстренной медицинской помощи больной может умереть. До прихода врача
ребенка укладывают в горизонтальное положение, приподняв нижний конец
тела, тепло укутывают, согревают грелками. Важно через каждые 30-60 мин
подкожно вводить кофеин, поэтому срочно готовят набор для инъекций,
систему для внутривенного вливания (может возникнуть необходимость
введения, помимо кофеина, и других лекарственных средств).
Боль в области сердца редко
отмечается у детей. Она может быть проявлением недостаточности
кровоснабжения миокарда. Учитывая, что в генезе болей в области сердца
существенная роль принадлежит психическому перенапряжению и
расстройствам нервной регуляции, основные мероприятия направлены на
создание условий комфорта. С этой же целью используют настои валерианы,
пустырника, капли валокордина или валосердина (количество капель
соответствует годам жизни) и др.
Спазм
венечных артерий как причина болей в области сердца у детей бывает
исключительно редко. Для исключения данной патологии ребенку дают под
язык нитроглицерин. На область сердца ставят горчичники, к ногам и рукам
прикладывают грелки. С момента появления жалоб на боли в области сердца
срочно приглашают врача.
Пароксизмальная тахикардия –
аритмия в виде внезапно начинающихся и также внезапно прекращающихся
приступов тахикардии. Неотложная помощь показана в связи с возникающим
внезапно расстройством функции миокарда: ребенок ощущает сильные и
частые сердечные толчки, испытывает страх, сдавление в груди, боли в
подложечной области. Частота сердечных сокращений в 2-3 раза превышает
норму и может достигать 180-200 в минуту. Для снятия приступа используют
приемы, вызывающие раздражение блуждающего нерва: надавливание на
глазные яблоки, область сонной артерии, брюшную аорту, искусственное
вызывание рвоты. Срочно сообщают врачу и готовят все необходимое для
внутривенного введения лекарственных средств.
Остановка сердца возможна
при некупирующемся приступе пароксизмальной тахикардии. В этом случае
больному немедленно проводят ИВЛ, начинают закрытый массаж сердца. В это
же время готовят аппаратуру и лекарственные средства (адреналин) для
восстановления и стимуляции сердечной деятельности.
Техника непрямого (наружного) массажа сердца. Ребенка укладывают на стол или кровать с деревянным щитом. Врач или медицинская
сестра
становится сбоку от ребенка и одну руку ладонью кладет на нижнюю треть
грудины, ладонной поверхностью другой руки надавливает на грудину с
такой силой, чтобы она прогибалась по направлению к позвоночнику на 3-4
см (рис. 49). Сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, при
этом кровь поступает из сердца в сосуды – аорту и легочную артерию. У
детей старшего возраста частота надавливаний на грудную клетку должна
составлять не менее 70 в минуту, у новорожденных – 100-200. У
новорожденных массаж сердца проводится двумя большими пальцами обеих рук
или одной рукой, когда давление осуществляется указательным и средним
пальцами. Ритмическое сдавливание грудной клетки у новорожденных и детей
грудного возраста должно приводить к смещению грудины не менее чем на
1-2 см.
Рис. 49. Проведение непрямого массажа сердца новорожденному (а, б) и ребенку старшего возраста (в)
Об
эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют появление пульса
на сонных, бедренных и лучевых артериях, повышение артериального
давления, восстановление самостоятельного дыхания, появление розовой
окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
Одновременно с этим проводится ИВЛ.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Назовите правила санитарно-гигиенического режима детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
2. Какие лечебно-охранительные режимы назначают детям с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
3. Какие меры необходимо принять для оказания помощи ребенку с одышкой и сердцебиением?
4. В чем заключается помощь больному в состоянии обморока?
5. Какие мероприятия помогают вывести ребенка из коллапса?
6. В чем заключается доврачебная помощь ребенку с болями в области сердца?
7. Какая неотложная доврачебная помощь оказывается при пароксизмальной тахикардии?
8. Какие мероприятия необходимо проводить при остановке сердца?
9. В чем заключается техника непрямого массажа сердца?
Источник
Сердечная недостаточность у детей возникает при врожденных кардиоваскулярных пороках, воспалительных (кардиты) и невоспалительных (кардиомиопатии) болезнях, поражении миокарда вследствие системных заболеваний, генетических синдромов. Ключевые симптомы — одышка в покое и при нагрузке, отеки нижних конечностей, повышенная утомляемость. В диагностическом поиске используются инструментальные методики (ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенография грудной клетки), клинические и биохимические анализы крови. Лечение проводится медикаментозно (кардиотоники, ингибиторы АПФ, β-блокаторы), при сердечных пороках показана хирургическая коррекция.
Общие сведения
Сердечная недостаточность (СН) является клиническим синдромом, ее признаки встречаются при разных кардиоваскулярных патологиях и поражении других органов у детей. В структуре общей летальности в детских стационарах кардиальные заболевания занимают 26%, и сердечной недостаточности принадлежит среди них первое место. Это значимая проблема в современной детской кардиологии, которая ведет к снижению качества жизни и инвалидизации больных. Патологию разграничивают с диагнозом «недостаточность кровообращения», который отражает полиэтиологические изменения и обычно не связан с поражением сердца.
Сердечная недостаточность у детей
Причины
Признаки сердечной недостаточности отмечаются при нарушении сократительной способности миокарда при его прямом или опосредованном повреждении. Этиологическая структура зависит от возраста ребенка. Основные причины заболевания у новорожденных — врожденные сердечные пороки, гипоксическое поражение миокарда в перинатальном периоде. У детей старшего возраста кардиальная недостаточность возникает под действием различных факторов, основными из которых служат:
- Органические болезни сердца. Чаще всего патология становится следствием воспалительных процессов — эндокардита, миокардита, перикардита. У детей причиной сердечной недостаточности зачастую выступают дилатационная и гипертрофическая формы кардиомиопатии.
- Нарушения ритма и проводимости. У детей преимущественно встречаются непароксизмальные и пароксизмальные желудочковые тахикардии, полные атриовентрикулярные блокады, предсердные или желудочковые экстрасистолы. К редким причинам относят синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
- Острая ревматическая лихорадка. Ревматизм вызывает нарушение сердечной функции у подростков. Заболевание обусловлено повреждением клапанного аппарата и нарушениями гемодинамики. Клинические симптомы несостоятельности миокарда развиваются после одного приступа ревматической лихорадки.
- Внесердечные патологии. Среди причин сердечной недостаточности повышается удельный вес системных поражений соединительной ткани и васкулитов. Изредка признаки СН встречаются при нервно-мышечных заболеваниях, митохондриальных болезнях и генетических синдромах.
Патогенез
В развитии сердечной недостаточности у детей выделяют базовые патофизиологические механизмы, которые запускаются независимо от этиологических факторов заболевания. На начальном этапе поражения миокарда включаются компенсаторные процессы. Повышаются частота сердечных сокращений, периферическое сосудистое сопротивление. Полость левого желудочка сердца расширяется, а его стенка гипертрофируется. Чем старше ребенок, тем активнее у него работают адаптационные механизмы.
По мере истощения компенсаторных возможностей организма состояние пациента ухудшается. Существуют три гипотезы нарушения сократимости миокарда: «энергетический голод» кардиомиоцитов, угнетение процессов возбуждения, снижение чувствительности волокон к ионам кальция. В результате сердечные полости расширяются, снижается эффективный выброс крови в систолу.
Далее активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, усиливается выделение катехоламинов и предсердного натрийуретического пептида. У детей появляются симптомы нарушения центральной и периферической гемодинамики. При хроническом варианте сердечной недостаточности происходит перестройка иммунной и нейроэндокринной системы, усиливается клеточный апоптоз.
Классификация
Стандартная классификация Нью-Йоркской сердечной ассоциации NYHA не применяется в детском возрасте из-за сложности клинических критериев. По течению СН у детей подразделяют на острую и хроническую форму, по локализации поражения — на левожелудочковую и правожелудочковую. Для хронической сердечной недостаточности существует расширенная классификация, учитывающая симптомы и данные инструментального обследования. Согласно ей выделяют 3 стадии:
- IA — признаки заболевания отсутствуют при физической нагрузке и в покое, однако при кардиологическом обследовании выявляются отклонения результатов от нормы.
- IB — у детей начинаются незначительные симптомы во время физической активности, которые сопровождаются сердечной дисфункцией.
- IIA — клинические признаки болезни сочетаются с изолированными проявлениями лево- или правожелудочковой недостаточности.
- IIB — симптомы наблюдаются при незначительных физических нагрузках или в покое, им сопутствует застой в обоих кругах кровообращения.
- III — тяжелая стадия недостаточности, характеризующаяся необратимыми анатомо-функциональными нарушениями внутренних органов детей.
Симптомы
На клиническую картину сердечной недостаточности влияет возраст больного. У младенцев первые признаки патологии выявляются сразу после рождения. Родители замечают бледность или синюшность кожных покровов, которые наблюдаются постоянно или возникают при кормлении и крике (аналогах физических нагрузок). Появляется одышка, хриплое дыхание. Вследствие кислородного голодания новорожденный становится вялым и сонливым, отказывается от груди или бутылочки.
Основные симптомы расстройства у старших детей включают одышку, слабость, отеки ног. В начале болезни эти признаки проявляются только при умеренной или интенсивной активности, поэтому долгое время остаются незамеченными. Когда патология прогрессирует, чувство нехватки воздуха появляется при неспешной ходьбе, медленном подъеме по ступеням, а на тяжелое течение указывает одышка в состоянии покоя.
Помимо классических проявлений, определяются симптомы, характерные для основного заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность. У детей бывает покалывание, жжение или давящие боли в груди слева. Иногда возникают спонтанные обмороки, которым предшествует слабость, головокружение, перебои в работе сердца. На воспалительную этиологию состояния указывает озноб, лихорадка, недомогание.
При острой сердечной недостаточности состояние ухудшается внезапно, часто признаки возникают на фоне полного здоровья. Беспокоят сильная одышка и удушье, ребенок принимает вынужденное положение сидя, облокотившись руками о колени, или лежа с высоко поднятым изголовьем. При дыхании слышны хлюпающие звуки, изо рта выделяется розовая пена. Критические расстройства гемодинамики проявляются потерей сознания.
Осложнения
При сердечной недостаточности у детей нарушается кровоснабжение тканей, что приводит к истощению, замедлению темпов физического и психического развития. Со стороны дыхательной системы возможны застойные пневмонии, гидроторакс, ТЭЛА. К частым осложнениям относят нарушения функций почек (25-30%), тромбоэмболические патологии (до 3,5%), аритмии. Острая СН без лечения заканчивается смертью ребенка от кардиогенного шока или отека легких.
Диагностика
Обследование у детского кардиолога начинается со сбора анамнеза и симптомов. Дети редко жалуются на одышку, но при детальном расспросе оказывается, что пациенту сложно подниматься по лестнице, он избегает активных игр, плохо успевает на уроках физкультуры. При физикальном осмотре выявляют типичные признаки состояния: отеки на ногах, увеличение печени, цианоз. Для окончательной диагностики важную роль играют инструментальные и лабораторные методы:
- Эхокардиография. При УЗИ оценивают сохранность сократительной и насосной функций, работу клапанов и наличие регургитации крови, давление в сердечных камерах. При исследовании у детей обнаруживаются признаки кардиомиопатии, врожденные пороки. Особенности кровотока изучаются с помощью допплерографии.
- ЭКГ. По результатам кардиограммы врач делает заключение об электрической функции сердца, обнаруживает кардиографические симптомы нарушения проводимости и ритма. При недостаточности наблюдается гипертрофия желудочков, которая проявляется на ЭКГ увеличением вольтажа зубцов R в определенных отведениях и отклонением электрической оси сердца.
- Рентгенография ОГК. На обзорной рентгенографии выявляется кардиомегалия или характерные изменения конфигурации сердца, патогномоничные для отдельных врожденных пороков. При развитии острой левожелудочковой недостаточности на снимке обнаруживают признаки отека легких.
- КТ грудной клетки. Исследование проводится как уточняющий метод, если не получено достаточной информации о состоянии кардиоваскулярной системы. КТ показывает детальное строение сердечных камер и крупных сосудов. В диагностике аритмогенной дисплазии желудочков исследование заменяют МРТ.
- Лабораторные анализы. В гемограмме обнаруживают компенсаторно повышенный уровень гемоглобина и эритроцитов. В биохимическом исследовании крови обращают внимание на соотношение плазменных протеинов, уровень рН. По показаниям назначается анализ на миокардиальные маркеры, липидограмма.
Лечение сердечной недостаточности у детей
Консервативная терапия
Сначала врач оценивает клинические симптомы и эхокардиографические признаки СН, устанавливает ее вариант и степень тяжести, чтобы подобрать оптимальную терапевтическую схему. Ребенку не назначают потенциально опасные для прогрессирования болезни препараты (антагонисты кальция, НПВС, кортикостероиды). Для лечения сердечной недостаточности применяются медикаменты следующих групп:
- Кардиотоники. Лекарства улучшают силу и эффективность сердечных сокращений, повышают выброс крови из левого желудочка. Используются сердечные гликозиды и негликозидные кардиотоники.
- Диуретики. Путем снижения объема циркулирующей крови уменьшают нагрузку на желудочки, улучшают центральное и периферическое кровообращение. Эффективны петлевые и калийсберегающие диуретики.
- Ингибиторы АПФ. Основная группа препаратов для фармакотерапии и профилактики сердечной недостаточности, быстро устраняющих ее симптомы. Они действуют на патогенетические механизмы развития болезни, обладают гипотензивным эффектом.
- Бета–блокаторы. Медикаменты улучшают сократительную активность миокарда и доставку кислорода к органу, оказывают антиаритмическое действие. Они снижают прямое токсическое влияние катехоламинов на сердце, ремоделируют диастолическую функцию левого желудочка.
- Кардиометаболические средства. Лекарства, улучшающие кровоснабжение и трофику миокарда, рекомендованы при всех вариантах СН. Они повышают эффективность других препаратов, ускоряют восстановление после воспалительной кардиопатологии.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство в основном назначают при врожденных пороках, сопровождающихся сердечной недостаточностью. Если выявлены симптомы жизнеугрожающих состояний, операцию делают новорожденным сразу после их рождения. Компенсированные состояния являются показанием к плановой помощи детских хирургов на первом-втором году жизни ребенка. При тяжелых аритмиях устанавливают кардиостимулятор.
Прогноз и профилактика
Вероятность полного выздоровления определяется причинами патологии. Если признаки возникли у детей, страдающих воспалительными кардиальными болезнями или операбельными пороками, ребенка удается полностью вылечить. Менее оптимистичный прогноз для детей, у которых обнаружены симптомы врожденных или хронических прогрессирующих заболеваний, но своевременная терапия значительно улучшает качество жизни. Профилактика сердечной недостаточности — своевременное выявление и терапия кардиологических болезней.
Источник