Ударно волновая терапия после инфаркта

Ударно-волновая терапия – новый неинвазивный метод лечения ишемической болезни сердца

Диагностика и лечение ишемической болезни сердца (ИБС), а также ее осложнений сегодня крайне актуальны. В России около 10 млн человек трудоспособного населения страдают ИБС. По-прежнему смертность от ИБС является самой высокой среди всех других заболеваний. Ежегодно в мире более 7 миллионов человек умирает от этого заболевания.

Под ишемической болезнью сердца понимают поражение миокарда обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. В понятие ишемической болезни сердца входят как острые преходящие ишемические синдромы, так и хронические патологические состояния, которые могут быть обусловлены органическими поражениями коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, тромбоз) или нарушениями их функционального состояния (спазм, нарушения регуляции тонуса). Наиболее частым проявлением ИБС является стабильная стенокардия, которая выявляется у 10 – 20% мужчин и 10 – 15% женщин в возрасте 65 – 74 лет.

Лечение больных стабильной стенокардией направлено на решение двух основных задач:

• улучшить прогноз, предупредить развитие инфаркта миокарда и внезапной смерти
• улучшить качество жизни: уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии

К сожалению, ни современные способы медикаментозной терапии при ИБС, ни использование различных хирургических методов лечения, направленных на реваскуляризацию миокарда, не решают у большинства пациентов этих задач. Достаточный эффект от лечения наблюдается лишь у части пациентов и зачастую носит нестойкий характер. Уже через год после хирургической реваскуляризации не менее чем у 12% пациентов присутствует стенокардия. А через 5 лет количество таких больных превышает 23%.

Идет постоянный поиск новых методов лечения ИБС. На протяжении многих лет в урологии и ортопедии с большим успехом применяется ударно-волновая терапия. В 90-х годах прошлого века появилась идея использовать эффекты импульсно-волновой терапии в кардиологии.

В ряде экспериментальных исследований было продемонстрировано, что механическое воздействие акустической волной на миокард приводит к целому ряду краткосрочных и долгосрочных биологических эффектов. Механическое воздействие на клетки эндотелия вызывает “эффект сдвига”, активирует эндотелиальную NO-синтазу, что приводит к синтезу оксида азота. Оксид азота вызывает вазодилатацию и быстрое улучшение кровоснабжения. Подобным механизмом обеспечивается краткосрочный антиангинальный эффект импульсно-волновой терапии сердца. Воздействие импульсной волны приводит также к выбросу ряда противовоспалительных факторов, играющих важную роль в развитии атеросклероза, а также эндотелиальных факторов роста сосудов (VEGF), способствующих неоангиогенезу (росту новых сосудов). Эти эффекты улучшают кровоснабжение миокарда в зоне ишемии.

Энергия акустической волны при ударно-волновой терапии сердца почти в 10 раз меньше, чем в урологической практике и в 4 раза меньше, чем в ортопеди. Это обеспечивает безопасность метода. Импульсно-волновая терапия сердца не обладает аритмогенным эффектом (по данным суточного мониторирования ЭКГ), не приводит к повышению в крови уровня тропонина и активности креатинфосфокиназы.

Клиническая эффективность импульсно-волновой терапии в лечении ишемической болезни сердца подтверждена в целом ряде исследований в зарубежных странах и России. В настоящее время доказано, что импульсно-волновая терапия сердца позволяет добиться у большинства больных ишемической болезнью сердца устойчивого улучшения клинико-функционального состояния:

• снижение класса стенокардии
• уменьшение количества принимаемого нитроглицерина
• повышение толерантности к физической нагрузке
• снижение частоты госпитализаций

Наибольший опыт лечения и наблюдения самой тяжелой категории больных, с рефрактерной стенокардией после хирургического лечения ишемической болезни сердца на фоне оптимальной антиангинальной терапии, накоплен в университетской клинике г. Эссен (Германия). В России большим опытом в этой области обладают сотрудники кафедры клинической функциональной диагностики факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета (заведующий кафедрой профессор Васюк Юрий Александрович), которые выполняют ударно-волновую терапию на базе городской клинической больницы № 33 им. А.А. Остроумова.

В Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко лечение методом ударно-волновой терапии сердца проводилось на системе «Cardiospec» производства компании Medispec (Израиль) проводится с 2008 года.

Критерии отбора пациентов для УВТ:

• Стенокардия III или IV класса (по классификации CCS)
• «Рефрактерная» стенокардия; невозможность лечения традиционными методами
• Признаки обратимости ишемии или гибернации миокарда (на основании стресс-эхокардиографии с добутамином или физической нагрузкой)
• Приём максимальной переносимой дозы двух (или более) антиангинозных препаратов в течение двух (или более) месяцев

В группе 16 пациентов проведено изучение влияния УВТ сердца на течение ИБС. Характеристика исследованной группы представлена ниже:

• Возраст от 51 до 79 лет (средний возраст 64,8 лет)
• Мужчин 15 (94%)
• Постинфарктный кардиосклероз 15 (94%)
• Стенокардия напряжения 3 – 4 функционального класса у 16 (100%)
• Хроническая сердечная недостаточность IIa – IIb у 16 (100%)
• Операции АКШ в анамнезе у 13 (81%)
• Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий в анамнезе у 9 (69%)

Всем пациентам перед началом лечения, через 1 месяц (3 сеанса) и через 3 месяца (9 сеансов) проводились:

• анкетирование (Сиэттлский опросник (The Seattle Angina Questionnaire) и Миннесотский опросник качества жизни (Living with Heart Failure Questionnaire))
• тест с 6-минутной ходьбой
• холтеровское мониторирование ЭКГ
• трансторакальная эхокардиография

С целью выбора зоны воздействия всем пациентам перед началом лечения выполнялась стресс-эхокардиография (добутамин или дозированная физическая нагрузка на велоэргометре).

Для изучения эффектов УВТ сердца была проведена экспертная оценка и применен метод факторного анализа. Основной задачей факторного анализа является переход от большого количества взаимосвязанных переменных (признаков), охватывающих наблюдаемые случаи (больных) к малому числу переменных. Уменьшение количества переменных достигается путем выделения скрытых общих факторов (латентных переменных), объясняющих связи между наблюдаемыми признаками. Использован пакет программ STATISTICA 6  фирмы StatSoft Inc. (Tulsa, Oklahoma, USA).

По данным клинической оценки состояния пациентов и результатов теста с 6- минутной ходьбой было выделено несколько таких факторов. Динамика фактора (Factor1), который достаточно объективно отражал тяжесть состояния больного на протяжении цикла лечения представлена ниже:

Как видно из представленных данных у пациентов достоверно улучшается общее состояние, снижается частота и интенсивность ангинозных приступов, улучшается качество жизни. В то же время не обнаружены достоверные изменения клинических характеристик пациентов  через 3 месяца (9 сеансов) по сравнению с 1 месяцем (3 сеанса).

При эхокардиографическом мониторинге отмечено улучшение функционального состояния и локальной сократимости в исходно ишемизированных участках миокарда левого желудочка. Приблизительно у половины пациентов отмечено улучшение локальной сократимости не только в зонах воздействия, но и в других стенках левого желудочка:

Клиническая эффективность импульсно-волновой терапии в лечении ишемической болезни сердца подтверждена в целом ряде исследований в зарубежных странах и России. В настоящее время доказано, что импульсно-волновая терапия сердца позволяет добиться у большинства больных ишемической болезнью сердца устойчивого улучшения клинико-функционального состояния: снижение класса стенокардии уменьшение количества принимаемого нитроглицерина повышение толерантности к физической нагрузке снижение частоты госпитализаций.

Автор статьи: Сорокин Анатолий Сергеевич, врач-кардиолог

Кардиологическая Ударно-Волновая Терапия (КУВТ)

Как известно, за последние 30 лет достигнут значимый прогресс в лечении ишемической болезни сердца как в нашей стране, так и за рубежом, что связано, в первую очередь, с бурным развитием интервенционных и хирургических методов лечения ИБС. Хорошо известна потребность населения в этих вмешательствах в европейских странах — на один миллион населения в год необходимо выполнять до 5000 коронарографий, около 1500–2000 эндоваскулярных коронарных интервенций, 800–1000 операций АКШ.

К сожалению, все современные возможности хирургического лечения ИБС являются симптоматическими, не влияющие на патогенез развития заболевания. Для достижения максимально длительного эффекта пациенты должны пожизненно принимать целый ряд препаратов, улучшающих обмен липидов и снижающих риск тромбообразования. Тем не менее, несмотря на успешно выполненную операцию и грамотную консервативную терапию, возврат стенокардии в течении первого года после вмешательства составляет, по данным разных авторов, от 10 до 30%. Таким пациентам показано повторное вмешательство на коронарных артериях, а иногда их комбинация, так называемая гибридная операция.

В последнее десятилетие одним из наиболее перспективных, динамично развивающихся методов консервативного (неинвазивного) лечения осложненных форм ишемической болезни сердца является кардиологическая ударно-волновая терапия (КУВТ).

В последние годы в лечении ИБС появилось новое направление — терапевтический ангиогенез: использование стволовых клеток, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) миокарда. К новым технологиям, позволяющим неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится и кардиологическая ударно-волновая терапия (КУВТ).

Современные технологии в инвазивной кардиологии и кардиохирургии увеличили продолжительность и качество жизни пациентов. Однако из-за особенностей атеросклеротического поражения коронарных сосудов и сопутствующих заболеваний прямые методы реваскуляризации миокарда доступны не для всех больных. Решение такого рода проблем требует других подходов к лечению ИБС.

Как работает ударно-волновая терапия

Принцип ударно-волновой терапии основан на механическом воздействии в фокусной зоне посредством энергии акустической волны. Механическое воздействие акустической волны на клетки эндотелия вызывает «эффект сдвига». В условиях действия постоянной силы сдвига увеличивается количество матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК), кодирующей NO-синтазу. Обнаружено также, что улучшение кровотока в капиллярах, ведущее к увеличению силы сдвига, влечет за собой выброс эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) В эксперименте выброс VEGF приводил к достоверному увеличению числа новых капилляров. В тоже время установлено, что под влиянием ударно-волновой терапии ангиогенные факторы привлекают циркулирующие стволовые клетки в зону ишемии миокарда. Проведение КУВТ возможно при наличии обратимых ишемических миокардиальных сегментов и противопоказаний к АКШ или стентированию. Таким образом, показаниями к КУВТ являются стабильная стенокардия напряжения III—IV функционального класса (ФК), в тех случаях, когда исключается хирургическое лечение либо стентирование и имеют место признаки обратимой ишемии КУВТ противопоказано при наличии тромба в полости левого желудочка, при злокачественных новообразованиях, расположенных на пути ударных волн, у пациентов с выраженной эмфиземой легких, при миокардите и перикардите, при тяжелом клапанном поражении, у больных с силиконовым имплантатом груди слева, при остром инфаркте миокарда менее трех месяцев, при выраженной хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также при беременности.

Медицинское действие ударных волн

Принцип. Кардиологическая ударно-волновая терапия (CSWT) действует как мощный стимулятор ангиогенеза посредством выработки оксида азота (NO) и повышающей регуляции ангиогенных факторов роста (VEGF) на начальной стадии ангиогенеза, что приводит к реперфузии ишемических тканей и активации стволовых клеток. Ударные волны примененные к ишемическим тканям сердца приводят к механическим (сдвигающим) силам запускающим миокардиальный ангиогенный каскад (формирование новых кровеносных сосудов) благодаря:

1. Выработке оксида азота (NO), ведущей к вазодилатации (увеличению внутреннего диаметра) кровеносных сосудов;
2. Активации протеазы, ведущей к деградации базальной мембраны внутреннего слоя кровеносного сосуда, необходимой для обеспечения миграции предшественников эндотелиальных клеток в смежные ткани;
3. Увеличенной выработке васкулярных эндотелиальных факторов роста (VEGF) и факторов роста фибропластов, ведущей к миграции эндотелиальных клеток, и в итоге к формированию новых капилляров.

Преимущества ударно-волновой терапии

• Безболезненно, не требует анестезии;
• Нет изменений сердечной частоты, кровяного давления, P(O2) или ЭКГ;
• Не приводит к нарушениям ритма;
• Нет ферментативной кинетики;
• Нет побочных эффектов;
• Снижает стенокардические симптомы;
• Увеличивает способность к нагрузкам;
• Увеличивает миокардиальную перфузию;
• Не требует наличия в клинике сверхдорогого диагностического оборудования.

Показания к ударно-волновой терапии

1. ИБС и атеросклеротический кардиосклероз,
2. хроническая сердечная недостаточность на фоне фибрилляции предсердия, гипертонии и ишемической болезни сердца,
3. гипертрофия левого желудочка,
4. гипертоническая болезнь,
5. миокардитический кардиосклероз,
6. вегетососудистая дистония,
7. восстановление сердца после высоких спортивных нагрузок.

Как проходит процесс лечения

Всего 9 сеансов лечения по три сеанса в неделю (неделя терапии) и трехнедельный перерыв между каждой неделей терапии, далее минимум однодневный перерыв между сеансами лечения во время недели терапии. От трёх до девяти зон терапии (200 ударных волн на зону) в зависимости от размеров ишемической зоны. Максимум 3-й уровень энергии ударной волны.

• 1 неделя терапии: сеансы 1, 2, 3
• трехнедельный перерыв
• 2 неделя терапии: сеансы 4, 5, 6
• трехнедельный перерыв
• 3 неделя терапии: сеансы 7, 8, 9

Критерии отбора пациентов для УВТ

• Анамнез,
• жалобы,
• изменения на ЭКГ (ишемия, ГЛЖ),
• отсутствие признаков тромбоза ЛЖ по ЭхоКГ.

За 10 лет полный курс КУВТ по стандартной методике прошли 1800 пациентов.

Таким образом, результаты практического использования метода позволяют характеризовать ударно-волновую терапию как безопасный и высокоэффективный метод лечения больных с заболеваниями сердца. больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, ХСН на фоне артериальной гипертензии и миокардиодисторофий различного генеза.

Литература

1. Зеленин Г.Б. (2007) Новый перспективный метод неинвазивного лечения ишемической болезни сердца — импульсно-волновая терапия. Здравоохранение, 9: 172–178.
2. Курапеев Д.И., Панов А.В., Гордеев М.Л. (2007) Ударно-волновая терапия при ишемической болезни сердца. CorVasaSanguis 3.
3. Хадзегова А.Б., Школьник Е.Л., Копелева М.В. и др. (2007) Ударно-волновая терапия — новое направление в лечении ишемической болезни сердца. Кардиология, (11): 90–94.
4. Хадзегова А.Б., Школьник Е.Л., Копелева М.В. и др. (2008) Возможности ударно-волновой терапии в лечении стабильной стенокардии. Сердце: журнал для практикующих врачей, 7(4): 220–224.
5. Яргин С.В. (2010) Ударно-волновая терапия стенокардии с позиций общей патологии. Кардиология (в печати).
6. Ball S.G., Shuttleworth C.A., Kielty C.M. (2007) Vascular endothelial growth factor can signal through platelet-derived growth factor receptors. J. Cell. Biol., 177(3): 489–500.
7. Baroldi G. (2001) Myocardial cell death, including ischemic heart disease and its complications. In: Silver M.D., Gotlieb A.I., Schoen F.J. (Eds.) Cardiovascular pathology. Churchill Livingstone, New York, p. 198–255.
8. Chen F., Eriksson P., Kimura T. et al. (2005) Apoptosis and angiogenesis are induced in the unstable coronary atherosclerotic plaque. Coron. Artery Dis., 16(3): 191–197.
9. Ciampa A.R., de Prati A.C., Amelio E. et al. (2005) Nitric oxide mediates anti-inflammatory action of extracorporeal shock waves. FEBS Lett; 579(30): 6839–6845.
10. Cotran R.S., Kumar V., Robbins S.L. (Eds.) (1999) Robbins pathologic basis of disease. W.B. Saunders Co., Philadelphia, p. 1–34; 75.
11. Fukumoto Y., Ito A., Uwatoku T. et al. (2006) Extracorporeal cardiac shock wave therapy ameliorates myocardial ischemia in patients with severe coronary artery disease. Coron. Artery Dis., 17(1): 63–70.
12. Holfeld J., Zimpfer D., Schaden W., Grimm M. (2009) Reply to Sergej V. Jargin: Shock wave therapy of ischemic heart disease in the light of general pathology. Int. J. Cardiol., 2009 Sep 14. [Epub ahead of print] doi:10.1016/j.ijcard.2009.08.025.
13. Khattab A.A., Brodersen B., Schuermann-Kuchenbrandt D. et al. (2007) Extracorporeal cardiac shock wave therapy: first experience in the everyday practice for treatment of chronic refractory angina pectoris. Int. J. Cardiol., 121(1): 84–85.
14. Ito K, Fukumoto Y, Shimokawa H. (2009) Extracorporeal shock wave therapy as a new and non-invasive angiogenic strategy. Tohoku J. Exp. Med., 219(1): 1–9.
15. Jargin S.V. (2009a) Shock wave therapy of ischemic heart disease in the light of general pathology. Int. J. Cardiol., 2009 Jan 26. [Epub ahead of print] doi:10.1016/j.ijcard.2008.12.198.
16. Jargin S.V. (2009b) Shock wave therapy of ischemic heart disease: some aspects of publication and advertizing in Russia. Int. J. Cardiol., 2009 Nov 10. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/j.ijcard.2009.09.558.