Ударно волновая при инсульте
Применение радиальной ударно-волновой терапии у пациентов с постинсультной спастичностью.
Ременюк Ю.К., Сикорская М.В.
Клиника двигательной реабилитации, Украина, Запорожье. 2014.
В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных, перенесших мозговые инсульты. Ежегодно регистрируется около 400 тысяч инсультов. Основной причиной двигательного дефицита у выживших больных являются спастические парезы и нарастание спастичности с формированием контрактур, что приводит к значительным нарушениям функции конечности даже в отсутствии выраженных парезов. Спастичность по данным ВОЗ отмечается у 18-40; пациентов после инсультов в сроки от 3 до 12 месяцев и в настоящее время в мире подобные нарушения отмечаются более чем у 12 миллионов людей во всем мире.
Спастика – нарушение сенсорного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся перемежающейся или длительной непроизвольной активацией мышц.
Ключевое звено патогенеза – нарушение центральной регуляции мышечного тонуса, т. е. рефлекса на растяжение. Этот рефлекс заставляет мышцу сокращаться, противодействуя растягивающему усилию. В норме человек при движении подавляет этот рефлекс. Для этого мозг посылает подавляющий сигнал по кортикоспинальному пути на клетки спинного мозга, подавляющие рефлекс. При повреждении этого пути возникает невозможность подавления рефлекса растяжения. Со временем неконтролируемый рефлекс растяжения возрастает при одновременном снижении порога возбуждения, когда мышцы сокращаются при малейшем стимулировании, а затем и в покое. Длительная спастика приводит к такому сокращению связок и мышц, что делает невозможным движение части тела.
Поиск возможностей снижения спастики в парализованных конечностях является одним из приоритетных направлений в реабилитации пациентов после инсульта.
Большинство медикаментозных средств – миорелаксанты центрального действия (баклофен, тизанидин, мидокалм) обладают системными побочными эффектами, часто вызывая общую слабость, сонливость, седацию, снижение артериального давления, нарушение координации, что является неудобным для длительного применения. Препараты ботулотоксина дороги, обладают способностью вызывать аллергию, требуют специальной подготовки врача.
В последнее время множество исследований продемонстрировали эффективность ударных волн в лечении мышечных контрактур у атлетов и сокращении гипертонуса у пациентов с детскими церебральными параличами, что обусловило идею их применения у больных с постинсультными спастическими парезами.
Акустические волны, проникая в ткани организма, увеличивают микрокровоток в мелких сосудах, улучшают метаболические процессы, запускают процессы восстановления обновления клеток и, кроме того, продолжительное или прерывистое давление на мышцы и сухожилия может уменьшить их спинальную возбудимость.
В данном докладе представлены результаты лечения 27 пациентов с постинсультной спастичностью. Средний возраст пациентов составил 62 года; мужчин было 18, женщин – 9. Все пациенты перенесли мозговой инсульт (20 ишемический, 7 – геморрагический) в срок от 9 до 12 месяцев до начала лечения методом радиальной ударно-волновой терапии. Лечение проводилось на аппарате MasterPlus MR-200 Shtors Medical, Швейцария.
Курс лечения состоял из 5 процедур с интервалом в одну неделю. Каждый сеанс состоял из 6 тысяч ударов с силой 2-3 бара и частотой 10-17 Гц, с последующим воздействием вибронасадкой Vactor. Состояние мышечного тонуса оценивали по шкале Эшворта, неврологический статус по шкале NIHSS до начала лечения, после него и через 3 месяца.
Все пациенты были разделены на две группы: 1 группа (N=16), где мышечный тонус был 1-2 балла и 2 группа (N=11) с мышечным тонусом 3-4 балла по шкале Эшворта.
Результаты лечения представлены в таблице.
Динамика изменений мышечного тонуса
Базовый показатель | После лечения | Через 3 месяца | ||||
I группа | II группа | I группа | II группа | I группа | II группа | |
Сгибатель запястья | 1,7±0,8 | 3,6±0,8 | 1,0±0,4 | 2,4±0,6 | 1,4±0,6 | 3,0±0,5 |
Мышцы ладони | 1,86±0,7 | 3,2±0,6 | 1,1±0,3 | 1,8±0,4 | 1,2±0,4 | 1,8±0,7 |
Сгибатель голени | 2,0±0,7 | 3,6±0,7 | 1,8±0,7 | 2,4±0,6 | 2,0±0,7 | 3,0±0,5 |
Подошвенный разгибатель стопы | 1,9±0,6 | 3,5±0,9 | 1,6±0,3 | 3,1±0,6 | 1,8±0,6 | 3,2±0,4 |
Обращает на себя внимание тот факт, что снижение мышечного тонуса было более выражено в верхних конечностях, а эффект лечения сохранялся и через 3 месяца после лечения практически у всех пациентов.
Также мы обратили внимание на то, что все пациенты после первой процедуры субъективно отмечали значительное улучшение, определяя его как “ощущение легкости в конечности”.
При оценивании результатов лечения по шкале NIHSS можно казать, что наиболее выраженный эффект наблюдался непосредственно после окончания курса лечения, но и через 3 месяца он сохранялся в сравнении с базовыми показателями. Более значимыми были результаты у пациентов 1 группы, что объясняется снижением спастичности мышц и, соответственно, расширением объема движений в паретичных конечностях.
Во время исследования ни у одного пациента не наблюдалось неблагоприятных эффектов.
Всем пациентам до и после лечения проводилась электромиография.
Результаты обследования коррелировали с клиническими показателями.
До лечения | После лечения | Через 3 месяца | |
I группа | 6-8 баллов | 5-6 баллов | 5-7 баллов |
II группа | 8-12 баллов | 6-9 баллов | 7-10 баллов |
Таким образом, применение радиальной ударно-волновой терапии в амбулаторных условиях у пациентов с постинсультной спастичностью позволяет снизить тонус сгибателей, что расширяет возможности больных в дальнейшей реабилитации с эффективным применением лечебной физкультуры и механотерапии , повышает эффективность восстановления двигательных функций на достаточно продолжительный период без применения медикаментозных средств.
Источник
16.04.20150
Острейшей медико-социальной проблемой в большинстве стран мира являются острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты). Несмотря на существенные успехи в понимании причин и механизмов, профилактике, диагностике и лечении этих состояний, ситуация продолжает оставаться весьма сложной. По данным известных медицинских изданий, в мире ежегодно регистрируется около 15 млн. случаев инсультов всех типов, причем около 5,5 млн. человек умирает. У большинства выживших сохраняется остаточный неврологический дефицит различной степени выраженности. По значимости и распространенности преобладают нарушения двигательных функций.
Двигательные нарушения при инсультах чаще всего распределяются по гемитипу. Это означает, что движения нарушены в конечностях одной стороны (например, в правой ноге и правой руке). По степени выраженности выделяют паралич (плегию) – полное отсутствие движений в конечности и парез – слабость мышц пораженной конечности, когда движения могут выполняться в ограниченном объеме. Слабость конечности при инсульте сопровождается определенными нарушениями мышечного тонуса. Совокупность данных признаков и называется постинсультным гипертонусом или спастичностью.
Итак, дадим четкое определение данному состоянию. Спастичность – это стойкое повышение мышечного тонуса в силу патологических причин, которое сопровождается мышечной слабостью с полной или частичной утратой двигательных функций, мышечными спазмами, повышением сухожильных рефлексов. Не вдаваясь в детали сложных физиологических механизмов этого явления, скажем, что основной причиной данного состояния является анатомическая и физиологическая разобщенность головного и спинного мозга, которая возникает после инсульта. Нарушение связей между этими отделами нервной системы приводит к растормаживанию эволюционно древних рефлексов спинного мозга, повышающих мышечный тонус.
Чем чревата спастичность?
В отсутствие лечения развиваются дистрофические изменения в мышцах, связках, сухожилиях и суставах. Резко замедляется передвижение, уменьшается частота и длина шага, походка становится асимметричной, выражена патологическая установка стоп. Возникает так называемая паретичная походка с характерным внешним видом больного («нога косит – рука просит»). При этом резко повышается риск падений и травм. В костях и суставах прогрессируют такие дегенеративные изменения, как остеоартроз и остеопороз. Патология суставов развивается примерно у 20% больных уже в первые 1-3 месяца после инсульта. Все вышеприведенные состояния приводят к формированию хронических постинсультных болевых синдромов, частота которых, по данным разных авторов, может достигать от 50 до 80%. В более поздние сроки развиваются контрактуры и восстановление двигательных функций становится невыполнимой задачей.
Лечение гипертонуса мышц (спастика мышц)
Успех лечения постинсультной спастичности во многом определяются психологическим состоянием пациента. Активная жизненная позиция, целеустремленность, оптимизм, широкий круг общения, разносторонность интересов, искреннее желание выздороветь служат немалым подспорьем в борьбе с недугом. Базовыми принципами реабилитации являются: раннее начало, беспрерывность, систематичность, комплексность (сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов), ежедневный контроль динамики. Лечебный процесс предполагает активное участие как самого больного, так и членов его семьи.
________________________________________________
Для лечения спастичности используют:
- лечебную физкультуру,
- физиотерапевтические методы,
- препараты-миорелаксанты,
- ботулинический токсин типа А,
- хирургические операции,
- методы биологической обратной связи,
- рефлексотерапию.
Постинсультный гипертонус конечностей. Лечение ударно-волновой терапией
Учитывая высокий процент инвалидизирующих осложнений у пациентов с постинсультной спастичностью, существует необходимость в поиске наиболее действенных методов коррекции мышечного тонуса. А принимая во внимание пожилой возраст большинства таких больных, эти методики должны иметь минимальный риск возникновения побочных эффектов. Таким требованиям в полной мере соответствует ударно-волновая терапия (УВТ), безопасность и эффективность которой в лечении мышечного гипертонуса подтверждена в ряде исследований.
Воздействие ударных волн:
- улучшает кровообращение в пораженных мышцах,
- обладает выраженным обезболивающим эффектом,
- уменьшает прогрессирование артрозов,
- предотвращает развитие мышечных контрактур,
- служит раздражителем для рецепторов чувствительных нервных волокон, что приводит к активизации рефлекторных механизмов, снижающих мышечный тонус.
В комплексе с ударно-волновой терапией для лечения постинсультного гипертонуса конечностей врачи клиники Аватаж применяют биомеханическую стимуляцию по швейцарской технологии V-Actor (Виэктор). Длительность процедуры и курса лечения определяется индивидуально в зависимости от тяжести и распространенности поражения двигательной мускулатуры, степени выраженности двигательного дефекта. Ударно-волновая терапия сочетается со всеми методиками реабилитации, а также медикаментозной терапией и полностью безопасна. Это имеет большое значение для пациентов со спастичностью, поскольку в силу тяжести основного заболевания им приходится принимать большое количество лекарственных средств: от препаратов, снижающих артериальное давление и уровень холестерина в крови до антикоагулянтов и миорелаксантов. Ударно-волновая терапия прекрасно переносится пациентами и не имеет возрастных противопоказаний.
Автор: Куц К.В.
врач невролог клиники Аватаж
Источник
Интервью с врачом-ортопедом, к.м.н. Литвиненко Андреем Сергеевичем
Ударно-волновая терапия — сравнительно молодая методика лечения, широкое применение которой началось лишь в 1990-х годах. С ее помощью, не нарушая целостности тканей, врач воздействует на очаг заболевания звуковой волной определенной частоты. Ударное воздействие позволяет улучшить кровообращение, нормализовать метаболизм, в случае боли — уменьшить ее выраженность и т.д. О специфике подхода, целесообразности его назначения больным с разными патологиями и противопоказаниях метода мы попросили рассказать врача-ортопеда, кандидата медицинских наук Литвиненко Андрея Сергеевича.
Андрей Сергеевич, расскажите нашим читателям о принципе лечебного воздействия ударно-волновой терапии.
Начну с того, что использование звуковых волн в медицине — не новый подход. На принципах ультразвука (коротких волн) базируется, например, всем хорошо известная диагностическая процедура УЗИ. Однако ультразвуковые волны не единственные хорошо зарекомендовали себя в медицине. Есть еще и инфразвуковые волны — волны очень низкой частоты, от 16 до 25 Гц, или длинные волны. Как и ультразвук, инфразвук не воспринимается ухом. Однако действие, которое он оказывает, помогает, например, дробить камни в желчном пузыре или лечить пяточные шпоры.
Чтобы читателю было проще понять, как работает инфразвук, проведу параллели с принципом действия УЗ-волн. Последние, являясь короткими, легко рассеиваются, создавая тепловой эффект. Именно его и фиксируют датчики УЗ-аппаратов, транслируя своеобразную тепловую карту на экран. Инфракрасные же волны относятся к длинным, а значит, почти не рассеиваются, оказывая направленное силовое воздействие, своего рода удар. Отсюда и название метода — ударно-волновая терапия (УВТ).
Первые аппараты, генерирующие инфразвуковые волны, были созданы еще в 1950-е годы. Их разработчик американец Фрэнк Рейбер считал, что с помощью устройства можно лечить опухоли головного мозга. Практика показала, что УВТ в этом случае неэффективна, однако на основе разработок Рейбера были сделаны аппараты для дробления камней — литотрипторы. Позже УВТ стали применять в ортопедии и травматологии, а аппараты становились все более компактными. Современное оборудование отличают действительно небольшие размеры и высокая точность воздействия волн.
Сегодня достоверно установлено, что под действием инфраволн улучшается кровообращение, обмен веществ, купируются воспалительные процессы.
В последнее время процедура стала очень популярна, ее назначают по поводу и без. Расскажите о реальных показаниях к ударно-волновой терапии. И есть ли противопоказания?
Действительно, УВТ набирает популярность. И это объяснимо: у метода много преимуществ. Например, пациенты с различными болями могут почувствовать облегчение практически сразу после сеанса, а спустя одну-две недели боли могут и полностью пройти. Сеансы УВТ обычно короткие, длятся около 15 минут, повторять каждый день их не нужно, промежутки между сеансами составляют в среднем 5–7 дней. Кроме того, не требуется анестезия, а значит, пациент может сразу после сеанса отправиться домой.
Однако ударно-волновая терапия, конечно, не панацея от всех болезней. Показаниями к УВТ являются артроз коленного сустава, артроз тазобедренного сустава (коксартроз), остеохондроз позвоночника, протрузии и грыжи межпозвоночного диска, пяточная шпора, воспаление ахиллова сухожилия, плечелопаточный периартрит, эпикондилит локтевого сустава, тендиниты и миозиты. Также инфразвуковое воздействие применяется в офтальмологии, исследования показали эффективность методики в области урологии, в том числе при лечении мочекаменной болезни и даже простатита.
Как у любого метода, у УВТ есть противопоказания. К ним относятся злокачественные новообразования, системные заболевания крови, тромбофлебит и тромбоэмболическая болезнь, кровотечение и острое воспаление в зоне действия УВТ. Нельзя применять метод во время беременности, а также его не назначают маленьким пациентам, у них еще не завершился процесс роста костей.
В каких случаях УВТ показывает особенно хорошие результаты?
Сегодня УВТ применяется в ортопедии для лечения заболеваний суставов, для стимулирования кровообращения и метаболизма, а также для купирования болей.
Например, результаты наблюдений, проводившихся в Центре ортопедии и спортивной травматологии, в течение 9 лет, показали, что применение этого вида воздействия в 2–3 раза сокращает сроки реабилитации. После первых сеансов 65% пациентов отмечали значительное снижение болевого синдрома. Для восстановления требовалось в среднем 5-6 процедур, промежутки между которыми составляли 3–10 дней.
В области урологии также достигнуты хорошие результаты. Например, при небактериальном простатите (синдром хронической тазовой боли) курс лечения методом УВТ продолжается в течение четырех недель один раз в неделю и дает доказанный эффект. Применяется ударно-волновая терапия и при болезни Пейрони, которая приводит к эректильной дисфункции. При той же продолжительности курса пациенты отмечают заметное улучшение состояния, многие полностью избавляются от болей. При эректильной дисфункции сосудистого генеза улучшение наступало после 6 недель лечения.
Сфера применения УВТ постоянно расширяется, и сегодня в нее входит, например, косметология (в частности, лечение целлюлита), применяется УВТ для нормализации состояния кожи при трофических нарушениях.
Расскажите о том, как проводится процедура
Конечно, особенности проведения процедуры зависят от патологии, с которой обратился пациент. Например, если УВТ проводят пациенту с суставными болями, врач предварительно определяет самую «болезненную» зону с помощью пальпации. Затем пациент садится в кресло или ложится на кушетку так, чтобы во время процедуры манипулятор аппарата находился перпендикулярно поверхности тела. Манипулятор и кожу смазываются гелем, улучшающим контакт поверхностей, а затем аппликатор располагают по возможности в центре болевой зоны, чтобы воздействовать прицельно. Также врач должен следить, чтобы в зону воздействия не попадали крупные сосуды и нервы. Всему этому предшествует точная настройка аппарата с учетом анамнеза и других особенностей каждого конкретного пациента.
Курс лечения включает 5–7 процедур по 10–15 минут, которые делаются один, максимум два раза в неделю. После первой процедуры у некоторых пациентов отмечается усиление болей — это индивидуальная реакция на УВТ. Пациента необходимо об этом предупредить, потому что многие, не избавляясь от болей сразу, бросают лечение. Делать этого не следует: эффект наступит после нескольких сеансов.
Какие требования предъявляются к специалисту, проводящему процедуру?
Во-первых, процедуру должен проводить дипломированный врач-ортопед или физиотерапевт. Во-вторых, он должен иметь сертификаты, подтверждающие его квалификацию в части оказания медицинских услуг методом УВТ. Желательно также, чтобы врач прошел обучение работе на конкретном аппарате, организованное официальным дистрибьютором или производителем техники. Ну и, конечно, опыт. Чем он больше, тем лучше.
Возможны ли какие-либо осложнения?
Я уже упоминал о том, что у некоторых пациентов после первых сеансов могут усиливаться боли, как правило, это встречается в 10–15% случаев. Я не назвал бы это осложнением, скорее, моментом, о котором надо предупредить. Во-вторых, на месте воздействия в начале лечения могут образовываться гематомы или отеки, но постепенно они проходят.
Какова стоимость процедуры ударно-волновой терапии?
Главный фактор, влияющий на стоимость процедуры УВТ, — диагноз, именно от заболевания зависит объем лечения. В Москве стоимость УВТ начинается примерно от 1000–1500 рублей за сеанс.
Ударно-волновая терапия — сравнительно молодой метод, хорошо зарекомендовавший себя в области лечения суставных патологий, реабилитации после травм, при терапии урологических заболеваний, в косметологии. При этом методику следует применять с осторожностью и под контролем опытного специалиста, максимально точно и направленно.
Лицензия № ЛО-77-01-008730 от 06 августа 2014 г. выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.
Пармон Анна Сергеевна
Ответственный редактор
Мнение редакции
Отзывы пациентов разнятся: кто-то пишет, что процедура совершенно безболезненна, кто-то жалуется на неприятные ощущения. Стоит рассчитывать скорее на второе, особенно если показаниями послужили пяточная шпора (фасцит) или эпикондилит.
Источник