Трудности диагностики инфаркта миокарда

Они
могут быть связаны, с одной стороны, с
гипердиагностикой инфаркта миокарда,
т. е. с наличием так называемых
инфарктоподобных ЭКГ, а с другой — с
отсутствием типичных электрокардиографических
признаков некроза сердечной мышцы при
клинике острой коронарной недостаточности.

А. Инфарктоподобные
ЭКГ.

1.
Изменения комплексаQRS,
регистрация патологического зубца Q
(более 0,03–0,04 с и с зазубринами):

а) Гипертрофия и
дилатация сердца:

 гипертрофия
и (или) расширение полостей сердца (в
основном левых) и гипертрофия
межжелудочковой перегородки наблюдается
при кардиомиопатиях, миокардите
Абрамова–Фидлера, а также тяжелых
миокардиодистрофиях. При этом могут
регистрироваться как QS в правых, так
и углубление и уширение зубца Q в левых
грудных отведениях. Однако при указанных
заболеваниях нет динамики ЭКГ,
характерной для инфаркта миокарда;

 гипертрофия
и перегрузка правых отделов сердца чаще
всего встречается при легочном сердце.
При хроническом могут появляться QS
илиQr
в правых грудных отведениях, а острое
легочное сердце, как правило, характеризуется
появлением q в сочетании со снижением
или подъемом ST и отрицательным Т в III
отведении, а также отрицательным Т в
правых грудных отведениях. Однако
сочетание q в III отведении с S в 1 отведении,
отсутствие характерной дискорданности
сегмента ST, a также быстрая динамика ЭКГ
предполагают развитие острого легочного
сердца.

б) Блокады ножек
пучка Гиса:

 полная
блокада ЛНПГ может имитировать
переднеперегородочный инфаркт миокарда
(QS с V1
по V3).
Однако при указанной блокаде в отведении
V4
желудочковый комплекс имеет форму rS
или RS, тогда как при инфаркте миокарда
QR, qR или QS;

 блокада
ЛНПГ в сочетании с блокадой п.в.в. ЛНПГ
может напоминать задний трансмуральный
инфаркт миокарда (QS во II, III, aVF). Помогает
в дифференциальной диагностике
отсутствие характерной для инфаркта
миокарда динамики со стороны сегмента
ST и зубца Т;

 при
терминальном типе блокады п.в.в. ЛНПГ
формируется q в I, aVL отведениях как при
высоком боковом инфаркте миокарда.
Однако при блокаде не бывает реципроктного
уширения r в III и aVF (rS). В некоторых случаях
при блокаде п.в.в. ЛНПГ появляются
изменения начальной части желудочкового
комплекса в правых грудных отведениях
по типу qrS илиQS,
что связано с низким расположением
сердца в грудной клетке. Если снять
отведения V1–V3
на 2–3 ребра ниже, то при блокаде зубец
q исчезает, в то время как при инфаркте
миокарда он не только не исчезает, а
может даже увеличиваться;

 при
блокаде з.н.в. ЛНПГ возможно появление
qR во II, III, aVF отведениях, что создает
ложную картину нижнего инфаркта миокарда,
однако при этом нет характерной для
инфаркта миокарда динамики ЭКГ.

в)
Синдром WPW может имитировать патологический
Q (QS в III, aVF отведениях), создавая ложную
картину заднего инфаркта миокарда.
Однако для WPW в большинстве случаев
характерна дискорданность ST и Т в одном
отведении, в отличие от конкорданности
при остром инфаркте миокарда.

2. Изменения сегмента
ST:

а)
Подъем сегмента ST может наблюдаться
при перикардитах. Однако при них, как
правило, нет характерной для инфаркта
миокарда дискорданности указанного
сегмента (подъем ST в зоне инфаркта
миокарда и его депрессия на противоположной
стенке).

б)
Подъем сегмента ST встречается при
синдроме ранней реполяризации желудочков.
При этом подъем ST сочетается с увеличением
амплитуды зубца Т или отрицательным Т,
как в острейшую или острую фазу
инфаркта миокарда. Однако застывшая
ЭКГ при этом синдроме позволяет исключить
острый инфаркт миокарда.

в) Снижение сегмента
ST, напоминающее субэндокардиальный
инфаркт миокарда, может наблюдаться
при интоксикации гликозидами. Однако
при последней нет характерной для
инфаркта миокарда динамики ЭКГ.

Б.
Отсутствие характерных для инфаркта
миокарда электрокардиографических
признаков.

Затруднения в
электрокардиографической диагностике
инфаркта миокарда могут быть связаны
с несколькими причинами:

1. Технические
причины. Например, сняты только стандартные
отведения, а при передних инфарктах
миокарда патология регистрируется, в
основном, в грудных отведениях. Чтобы
избежать таких ошибок, необходимо
снимать все 12 отведений и еще 3 отведения
по Небу, что значительно повышает
качество распознавания локализации
инфаркта.

2. Нормализация
сегмента ST и зубца Т после купирования
болевого синдрома. При этом изменения
на ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда,
могут появиться спустя 2–3 дня. Чтобы
избежать ошибок в подобных случаях,
надо снимать ЭКГ в динамике.

Читайте также: Белое вино при инфаркте

3. Недоучет
малоинформативных изменений ЭКГ, а
также непатологических q(Q):

а) при высоком
боковом инфаркте миокарда изменения
могут быть только в aVL, где и в норме Q
может быть 0,04 с;

б)
при изолированном боковом инфаркте
миокарда часто отсутствует Q, а имеется
только изменение ST–T в I, aVL, V5–V6
отведениях;

в)
при инфаркте миокарда передней стенки
возможно появление зубца q в отведениях
V1–V3
длительностью не более 0,02–0,03 с;

г)
при расположении инфаркта миокарда в
той области, которая возбуждается
позднее (задненижние, боковые и
заднебазальные отделы левого желудочка
и межжелудочковой перегородки) и при
отсутствии в этом отведении до инфаркта
миокарда q, при развитии последнего
вместо патологического Q может быть
комплекс rS;

д) нижнебоковой
инфаркт миокарда в сочетании с верхушечным
часто напоминает R-тип гипертрофии
правого желудочка;

е)
зубец Q отсутствует при мелкоочаговых,
интрамуральных и субэндокардиальных
инфарктах миокарда.

Во
всех этих случаях следует обращать
внимание на динамику сегмента ST и
зубца Т, характерную для острого инфаркта
миокарда.

ж)
заднебазальный инфаркт миокарда на
обычной ЭКГ не имеет прямых признаков,
а только косвенные в виде увеличения R
и высокого Т в V1–V2,
где подобные изменения могут наблюдать
при гипертрофии правого желудочка.
Однако в отличие от R-типа гипертрофии
правого желудочка при инфаркте миокарда
время внутреннего отклонения в правых
грудных отведениях 0,04
с. Для диагностики заднебазального
инфаркта миокарда необходимо снимать
дополнительные отведения V7–V9.

4.
Развитие инфаркта миокарда на фоне
имеющихся нарушений проводимости
или одновременно с ними.

а)
наибольшие трудности связаны с блокадой
ЛНПГ и ее ветвей. Признаки переднего
инфаркта миокарда обычно нивелируются
при полной блокаде ЛНПГ. В этих случаях
в диагностике могут помочь изменения
сегмента ST и зубца Т во времени, а также
наличие QS, QR в V4.
Эта блокада также может маскировать и
признаки нижнего инфаркта миокарда.
Если инфаркт миокарда распространяется
на межжелудочковую перегородку, то
тогда в III, II, aVF отведениях может появиться
зубец q;

б)
при сочетании переднеперегородочного
инфаркта миокарда с блокадой п.в.в. ЛНПГ
вместо QS в отведениях V1–V3
может быть rS. В таких случаях для
диагностики инфаркта миокарда надо
снять отведения V1–V3
на 1–2 ребра выше и тогда при инфаркте
миокарда появятся комплексы QS в этих
отведениях. При сочетании переднебокового
инфаркта миокарда с блокадой п.в.в. ЛНПГ
в I и aVL отведениях уменьшается зубец R
вплоть до появления QS, а во II и III отведениях
r. Эта блокада может маскировать также
признаки нижнего инфаркта миокарда:
вместо QS или QR в III, aVF отведениях будут
комплексы rS, rSr,
qrS.

5. Развитие повторных
инфарктов миокарда.

Соседние файлы в папке АРХИВ ЭКГ

Источник

Инфаркт миокарда (ИМ) — одна из основных причин смертности работоспособного населения во всем мире. Главное предусловие летального исхода этой болезни связано с поздней диагностикой и отсутствием профилактических мероприятий у пациентов из группы риска. Своевременное установление диагноза подразумевает комплексную оценку общего состояния больного, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Опрос больного

Обращение пациента кардиологического профиля к врачу с жалобами на загрудинную боль всегда должны настораживать специалиста. Подробный расспрос с детализацией жалоб и течения патологии помогает установить направление диагностического поиска.

Основные моменты, которые указывают на возможность инфаркта у пациента:

наличие ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, диффузный кардиосклероз, перенесенный ИМ);
факторы риска: курение, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет;
провоцирующие факторы: чрезмерная физическая нагрузка, инфекционное заболевание, психоэмоциональное напряжение;
жалобы: загрудинная боль сдавливающего или жгущего характера, которая длится более 30 минут и не купируется «Нитроглицерином».

Кроме того, ряд пациентов отмечают за 2-3 дня до катастрофы «ауру» (подробнее о ней в статье «Предынфарктное состояние»):

общая слабость, немотивированная усталость, обмороки, головокружение ;
усиленное потоотделение;
приступы сердцебиения.

Осмотр

Физикальное (общее) исследование пациента проводится в кабинете доктора с использованием методов перкуссии (поколачивания), пальпации и аускультации («выслушивания» сердечных тонов с помощью фонендоскопа).

Инфаркт миокарда — патология, которая не отличается специфическими клиническими признаками, позволяющими поставить диагноз без использования дополнительных методов. Физикальное исследование применяется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и определения степени нарушения гемодинамики (кровообращения) на догоспитальном этапе.

Частые клинические признаки инфаркта и его осложнений:

бледность и высокая влажность кожных покровов;
цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, холодные пальцы рук и ног — свидетельствуют о развитии острой сердечной недостаточности;
расширение границ сердца (перкуторное явление) — говорит об аневризме (истончение и выпячивание стенки миокарда);
прекардиальная пульсация характеризуется видимым биением сердца на передней грудной стенке;
аускультативная картина — приглушенные тоны (из-за сниженной сократительной способности мышцы), систолический шум на верхушке (при развитии относительной недостаточности клапана при расширении полости пораженного желудочка);
тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипертензия (повышенные показатели артериального давления) вызываются активацией симпатоадреналовой системы.

Более редкие явления — брадикардия и гипотензия — характерны для инфаркта задней стенки.

Изменения в других органах регистрируются нечасто и связаны преимущественно с развитием острой недостаточности кровообращения. Например, отек легких, который аускультативно характеризуется влажными хрипами в нижних сегментах.

Изменение формулы крови и температура тела

Измерение температуры тела и развернутый анализ крови — общедоступные методы оценки состояния пациента для исключения острых воспалительных процессов.

В случае инфаркта миокарда возможно повышение температуры до 38,0 °С на 1—2 дня, состояние сохраняется в течение 4—5 суток. Однако гипертермия встречается при крупноочаговом некрозе мышцы с выделением медиаторов воспаления. Для мелкоочаговых инфарктов повышенная температура нехарактерна.

Наиболее характерные изменения в развернутом анализе крови при ИМ:

лейкоцитоз — повышение уровня белых клеток крови до 12—15*109/л (норма — 4—9*109/л);
палочкоядерный сдвиг влево: увеличение количества палочек (в норме — до 6 %), юных форм и нейтрофилов;
анэозинофилия — отсутствие эозинофилов (норма — 0—5 %);
скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает до 20—25 мм/час к концу первой недели (норма — 6—12 мм/час).

Сочетание перечисленных признаков с высоким лейкоцитозом (до 20*109/л и больше) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для пациента.

Коронарография

Согласно современным стандартам, пациент с подозрением на инфаркт миокарда подлежит экстренному выполнению коронарографии (введение контраста в сосудистое русло и с последующим рентгеновским исследованием проходимости сосудов сердца). Подробнее об этом обследовании и особенностях его выполнения можно прочесть тут.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) по-прежнему считается основным методом диагностики острого инфаркта миокарда.

Метод ЭКГ позволяет не только поставить диагноз ИМ, но и установить стадию процесса (острая, подострая или рубец) и локализацию повреждений.

Международные рекомендации Европейского общества кардиологов выделяют следующие критерии инфаркта миокарда на пленке:

Острый инфаркт миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гисса):
- Повышение (подъем) сегмента ST выше изолинии: >1 мм (>0,1 мВ) в двух и более отведениях. Для V2-V3 критерии >2 мм (0,2 мВ) у мужчин и >1,5 мм (0,15 мВ) у женщин.
- Депрессия сегмента ST >0,05 мВ в двух и более отведениях.
- Инверсия («переворот» относительно изолинии) зубца Т более 0,1 мВ в двух последовательных отведениях.
- Выпуклый R и соотношение R:S>1.

Ранее перенесенный ИМ:
- Зубец Q длительностью более 0,02 с в отведениях V2-V3; более 0,03 с и 0,1мВ в I, II, aVL, aVF, V4-V6.
- Комплекс QS в V2-V
- R >0,04 c в V1-V2, соотношение R:S>1 и положительный зубец Т в этих отведениях без признаков нарушения ритма.

Определение локализации нарушений по ЭКГ представлено в таблице ниже.

Пораженный участок	Отвечающие отведения
Передняя стенка левого желудочка	I, II, aVL
Задняя стенка («нижний», «диафрагмальный инфаркт»)	II, III, aVF
Межжелудочковая перегородка	V1-V2
Верхушка сердца	V3
Боковая стенка левого желудочка	V4-V6

Аритмический вариант инфаркта протекает без характерной загрудинной боли, но с нарушениями ритма, которые регистрируются на ЭКГ.

Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы

«Золотым стандартом» подтверждения диагноза ИМ в первые часы от начала приступа боли является определение биохимических маркеров.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда с помощью ферментов включает:

тропонины (фракции І, Т и С) — белки, которые находятся внутри волокон кардиомиоцитов и попадают в кровь при разрушении миокарда (о том, как выполнить тест, читайте здесь;
креатинфосфокиназа, сердечная фракция (КФК-МВ);
белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).

Также лаборанты определяют менее специфические показатели: аспартатаминотрансфераза (АСТ, является также маркером поражения печени) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ1-2).

Время появления и динамика концентрации сердечных маркеров представлены в таблице ниже.

Фермент	Появление в крови диагностически значимых концентраций	Максимальное значение (часы от приступа)	Снижение уровня
Тропонины	4 часа	48	В течение 10—14 суток
КФК-МВ	6—8 часов	24	До 48 часов
БСЖК	Через 2 часа	5—6 — в крови; 10 — в моче	10—12 часов
АСТ	24 часа	48	4—5 дней
ЛДГ	24—36 часов	72	До 2 недель

Согласно приведенным выше данным, для диагностики рецидива инфаркта (в первые 28 дней) целесообразно определять КФК-МВ или БСЖК, концентрация которых снижается в течение 1—2 дней после приступа.

Забор крови на сердечные маркеры проводится в зависимости от времени начала приступа и специфики изменения концентраций ферментов: не стоит ожидать высоких значений КФК-МВ в первые 2 часа.

Неотложная помощь пациентам оказывается вне зависимости от результатов лабораторной диагностики, на основании клинических и электрокардиографических данных.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенологические методы нечасто используются в практике кардиологов для диагностики инфаркта миокарда.

Согласно протоколам, рентгенография органов грудной клетки показана при:

подозрении на отек легких (одышка и влажные хрипы в нижних отделах);
острой аневризме сердца (расширение границ сердечной тупости, перикардиальная пульсация).

УЗИ сердца (эхокардиография)

Комплексная диагностика острого инфаркта миокарда подразумевает раннее ультразвуковое исследование сердечной мышцы. Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) информативен уже в первые сутки, когда определяются:

снижение сократительной способности миокарда (зоны гипокинезии), что позволяет установить топический (по локализации) диагноз;
падение фракции выброса (ФВ) — относительный объем, который попадает в систему кровообращения при одном сокращении;
острая аневризма сердца — расширение полости с формированием кровяного сгустка в нефункционирующих участках.

Кроме того, метод используется для выявления осложнений ИМ: клапанной регургитрации (недостаточности), перикардита, наличия тромбов в камерах.

Радиоизотопные методы

Диагностика инфаркта миокарда при наличии сомнительной ЭКГ-картины (например, при блокаде левой ножки пучка Гисса, пароксизмальных аритмиях) подразумевает использование радионуклидных методов.

Наиболее распространенный вариант — сцинтиграфия с использованием пирофосфата технеция (99mTc), который накапливается в некротизированных участках миокарда. При сканировании такой области зона инфаркта обретает наиболее интенсивный окрас. Исследование информативно с 12 часов после начала болевого приступа и до 14 дней.

Сцинтиграфия

Изображение сцинтиграфии миокарда

МРТ и мультиспиральная компьютерная томография

КТ и МРТ в диагностике инфаркта используются сравнительно редко из-за технической сложности исследования и невысокой информативности.

Компьютерная томография наиболее показательна для дифференциальной диагностики ИМ с тромбоэмболией легочной артерии, расслоения аневризмы грудной аорты и других патологий сердца и магистральных сосудов.

Магнитно-резонансная томография сердца отличается высокой безопасностью и информативностью в определении этиологии поражения миокарда: ишемическое (при инфаркте), воспалительное или травматическое. Однако длительность процедуры и особенности проведения (необходимо неподвижное состояние пациента) не позволяют проводить МРТ в острый период ИМ.

Дифференциальная диагностика

Наиболее опасные для жизни патологии, которые необходимо отличать от ИМ, их признаки и используемые исследования представлены в таблице ниже.

Заболевание	Симптомы	Лабораторные показатели	Инструментальные методы
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)	внезапная боль за грудиной; одышка; цианоз шеи, лица и верхней половины туловища; кровохарканье; тахикардия (учащенное сердцебиение)	коагулограмма (повышение свертываемости крови); увеличение концентрации D-димера (более 0,5 нм/л)	рентгенография органов грудной клетки (дискообразные ателектазы, расширение корня легкого и конуса верхней полой вены); ЭКГ: глубокие Q в V3 и S в V1, высокий Т в V3; КТ органов грудной полости: ателектаз пораженного сегмента; ЭхоКГ: визуализация тромба в просвете легочного ствола; ангиопульмонография (рентгенологический метод с внутрисосудистым введением контраста) — «блок» участка
Расслаивающая аневризма аорты	сильная боль в груди с иррадиацией в спину, шею и плечо; головная боль, отек лица (из-за сдавливания верхней полой вены); одышка; охриплость голоса; синдром Бернара-Горнера: птоз, миоз, энофтальм (опущенные веки, суженные зрачки, глубоко посаженные глаза)	Малоинформативны	рентгенография органов грудной клетки: расширение тени средостения; на УЗИ и КТ: два контура и два просвета аорты; ангиография — двойной контур расслаивающей аневризмы; ЭхоКГ — недостаточность аортального клапана, расширение устья сосуда
Плевропневмония	кашель; одышка; высокая температура тела; боли в груди, которые усиливаются на вдохе	Развернутый анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ	рентгенография органов грудной клетки: участки затемнения с вовлечением в процесс плевры; КТ-симптомы «матового стекла» и «дерева в почках»

Источник