Тромболизис статистика при инфаркте миокарда
Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:
- адекватное обезболивание;
- возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
- поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
- ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.
Что такое тромболизис и как его проводят?
Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.
Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).
В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:
- Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
- ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
- Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).
Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).
Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.
Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.
Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.
Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.
Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.
Показания к проведению
Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:
- Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
- Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.
ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.
Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:
- Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
- ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
- Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
- Нарушения свертывающей системы крови;
- Расслаивающая аневризма аорты;
- Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).
Относительные противопоказания:
- ТИА менее 6 месяцев назад;
- Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
- Беременность, первые 28 дней после родов;
- Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
- Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
- Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
- Печеночная недостаточность;
- Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
- Инфекционный эндокардит;
- Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.
Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.
Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):
- Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
- Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
- Аллергическая реакция, лихорадка.
Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:
- Быстрая регрессия болевого синдрома;
- Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
- Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
- Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.
На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.
Выводы
Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.
Источник
Влияние тромболизиса на летальность. Анализ эффективности тромболизиса при инфаркте миокардаВ начале 80-х годов решением итальянского парламента было утверждено проведение по всей стране рандомизированного исследования GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico). Цель — выяснить, как влияет тромболизис (внутривенное введение 1,5 млн. ЕД стрептокиназы) на летальность больных инфарктом миокарда. Оно было проведено на 11 806 больных. Иными словами, пока американцы, англичане, голландцы, немцы, французы, шотландцы и “разные прочие шведы” проводили множественные коронарографии, изучая эффективность тромболизиса, их итальянские коллеги отсылали в координационный центр исследования почтовые открытки, где отмечалось только “жив” больной или “мертв”. (“Однозначность” этого критерия была отмечена, кажется, ещё Богомолом в сказке о Буратино). Так родилась формула: ВРЕМЯ = КАРДИОМИОЦИТЫ. Эти выводы подтвердились затем и при 10-летнем наблюдении (М. G. Franzosi et al. on behalf of the GISSI Investigators, 1998). Результаты исследования GISSI полностью подтвердили рассмотренные выше теоретические предпосылки к проведению тромболизиса при инфаркте миокарда. Это исследование стало вехой в лечении больных инфарктом миокарда и получило огромный резонанс в мире. Рассмотрим его результаты подробнее. В исследовании GISSI было отмечено, что тромболизис приводил к снижению летальности при инфаркте миокарда как среди мужчин [8,8 % (414/4703) — группа больных, получавших стрептокиназу; 10,6 % (497/4695) — контрольная группа, р = 0,004], так и среди женщин [18,5 % (214/1157) — группа пациенток, получавших стрептокиназу; 22,6 % (261/1156) — контрольная группа,/? = 0,01]. Чёткое снижение летальности наблюдалось среди больных не старше ( 65—75 лет, а также среди больных старше 75 лет отмечалась тенденция к снижению летальности (статистически недостоверная).
При анализе динамики показателя летальности в зависимости от локализации инфаркта миокарда оказалось, что высокая степень достоверности наблюдалась лишь в группе больных инфарктом миокарда передней локализации [14,5 % (309/2134) — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 18,4 % (403/2193) — контрольная группа,/? = 0,0006]. Среди пациентов с задним инфарктом миокарда отмечалась тенденция к снижению летальности на фоне тромболизиса (статистически недостоверная). Среди больных инфарктом боковой стенки левого желудочка на фоне тромболизиса наблюдалась противоположная тенденция (также статистически недостоверная). Тромболизис оказался весьма эффективен при первом инфаркте миокарда [9,5 % (468/4905) — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 12,3 % (606/4926) — контрольная группа,/? = 0,00001]. У больных с повторным инфарктом не было разницы в этом показателе между двумя группами [16,9 % (157/927) — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 16,7 % (147/889) — контрольная группа]. У больных с клиникой инфаркта миокарда и одной только депрессией сегмента ST на ЭКГ отмечалась явная тенденция к повышению смертности на фоне тромболизиса [20,5 % (46/224) — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 16.3 °с (37/227) — контрольная группа]. Она была статистически недостоверной, что объясняется сравнительно малым количеством “набранных” больных. Эти данные свидетельствует и о плохом прогнозе при субэндокардиальном инфаркте миокарда [Сейчас это объясняют высоким удельным весом больных с трёхсосудистым поражением среди лиц, у которых развивается субэндокардиальный инфаркт миокарда.] Напомним, что больным инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ тромболизис не проводят. Достоверное снижение летальности на фоне тромболизиса отмечалось в исследовании GISSI только среди более лёгкого (относительно выраженности сердечной недостаточности) контингента больных — I и II классы, по классификации Киллипа (эта классификация приведена в главе 12). Так, среди пациентов, которые были отнесены к I классу, летальность составила 5,9 % (246/4171) — группа пациентов, которым вводилась стрептокиназа; 7,3 % (298/4105) — контрольная группа, р = 0,01. Среди пациентов, отнесенных ко II классу, летальность составила 16,1 % (215/1332) — группа больных, получавших стрептокиназу; 19,9 % (266/1340) — контрольная группа, р = 0,01. Положительная динамика показателя летальности на фоне тромболизиса у больных III класса, по классификации Киллипа, оказалась статистически недостоверной: 33,0 % (63/191) — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 39,0 % (96/246) — контрольная группа. Летальность не различалась среди больных с кардиогенным шоком (IV класс, по классификации Киллипа): 69,9 % (102/146) — группа пациентов, которым вводилась стрептокиназа; 70,1 % (94/134) — контрольная группа. Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокардаПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь – Также рекомендуем “Оборотная сторона тромболизиса. Влияние тромболизиса на смертность” Оглавление темы “Тромболитическая терапия инфаркта миокарда”: |
Источник
Тромболизис
Показания к проведению тромболизиса
(пожилой возраст — не
противопоказание)
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более
смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия
коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,
• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента
ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч
принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ
Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с
инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано
Противопоказания к проведению тромболизиса
(обычно связаны с риском кровотечений)
• абсолютные — активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего
месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе); крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в
предыдущих 3 неделях;
• относительные — предполагаемое расслоение аорты; внутримозговая патология, не относящаяся к
абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту); свежая травма; крупная операция
давностью менее 3 недель; внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения; тяжелые болезни печени (цирроз печени —
ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью; тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.); СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность;
лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах; пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером; травматическая или длительная реанимация (более 10
мин); аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года). В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.
Актилизе следует применять как можно
раньше от момента возникновения симптомов.
При инфаркте миокарда при 90-минутном
(ускоренном) режиме дозирования для
пациентов, у которых лечение может быть начато в течение 6 ч после развития симптомов, препарат назначают в дозе 15 мг в/в струйно, затем – 50 мг в виде в/в инфузии в течение первых 30 мин, с
последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин до достижения максимальной дозы 100 мг.
У пациентов с массой тела менее 65 кг дозу препарата следует рассчитывать в зависимости от массы тела. Вначале препарат
назначают в дозе 15 мг в/в струйно, затем – 750 мкг/кг массы тела (максимально 50 мг) в течение 30 мин в/в капельно, с последующей инфузией 500 мкг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин.
При инфаркте миокарда при 3-часовом режиме
дозирования для пациентов, у которых лечение может быть начато в промежутке между 6 ч и 12 ч
после развития симптомов, препарат назначают в дозе 10 мг в/в струйно, затем – 50 мг в виде в/в инфузии в течение первого часа, с последующей в/в инфузией 10 мг в течение 30 мин до достижения в
течение 3 ч максимальной дозы 100 мг.
У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна
превышать 1.5 мг/кг.
Рекомендуемая максимальная доза Актилизе при остром инфаркте
миокарда составляет 100 мг.
Вспомогательная
терапия: ацетилсалициловую кислоту следует назначить как можно раньше после начала тромбоза и
продолжать прием в течение первых месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Рекомендуемая доза – 160-300 мг/сут.
Одновременно должно быть начато применение гепарина на период 24 ч или
более (при ускоренном режиме дозирования – не менее 48 ч). Рекомендуется начинать с в/в струйного введения гепарина в дозе 5000 ЕД/ч до начала тромболитической терапии.
В последующем гепарин вводят инфузионно со скоростью 1000 ЕД/ч. Дозу
гепарина следует корректировать в зависимости от результатов повторного определения АЧТВ (значения должны превышать исходный уровень в 1.5-2.5 раза).
При тромбоэмболии легочной
артерии Актилизе вводят в суммарной дозе 100 мг в течение 2 ч. Наибольший опыт получен при
использовании следующего режима дозирования: сначала препарат назначают в дозе 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин, затем – 90 мг в/в капельно в течение 2 ч.
У пациентов с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1.5
мг/кг массы тела.
Вспомогательная терапия: после применения Актилизе, если АЧТВ превышает исходный уровень менее чем в 2 раза,
следует назначить (или продолжить) гепарин.
Дальнейшую инфузию проводят также под контролем АЧТВ, которое должно
превышать исходный уровень в 1.5-2.5 раза.
При остром ишемическом инсульте рекомендуемая доза составляет 900 мкг/кг (максимально 90 мг), в виде в/в инфузии в
течение 60 мин после первоначального в/в струйного введения дозы препарата, составляющей 10% от величины суммарной дозы. Терапия должна быть начата как можно быстрее после появления симптомов
(желательно в течение 3 ч).
Вспомогательная терапия: безопасность и эффективность указанного выше режима терапии, применяемого в сочетании
с гепарином и ацетилсалициловой кислотой в первые 24 ч после начала симптомов, изучены недостаточно.
В связи с этим в первые 24 ч после начала терапии Актилизе применения
ацетилсалициловой кислоты или в/в введения гепарина следует избегать.
Если применение гепарина требуется по другим показаниям (например, для
профилактики тромбоза глубоких вен), его доза не должна превышать 10 000 ME в день, при этом препарат вводится п/к.
Правила приготовления раствора для
инфузий
Лиофилизированный порошок, содержащийся во флаконе (50 мг), растворяют
в стерильных условиях 50 мл воды для инъекций. Конечная концентрация алтеплазы составляет 1 мг/мл.
Полученный раствор можно разводить стерильным физиологическим раствором
(0.9%) до минимальной концентрации алтеплазы 0.2 мг/мл.
Источник
На чтение 3 мин. Просмотров 256
Тромболизис при инфаркте миокарда помогает восстановить кровоснабжение сердечной мышцы, вызванное закупоркой коронарных артерий. Используемые в ходе процедуры препараты растворяют кровяные сгустки. Эффективность терапии достигает 95% при своевременном ее начале. Несмотря на множество положительных качеств, такое лечение имеет и противопоказания, для выявления которых выполняется обследование. Проводится терапия в отделении кардиологии.
Показания к проведению
Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:
- острейший период некроза сердца (в первые 6 часов после возникновения приступа);
- мелкоочаговые поражения сердечной мышцы, сопровождающиеся выраженными болевыми ощущениями и появлением зубца Q на кардиограмме (в таком случае тромболитики вводят в течение 12 часов после начала острой фазы инфаркта);
- выраженное нарушение ритма сердечных сокращений;
- острое нарушение кровоснабжения сердечной мышцы.
Противопоказания
К абсолютным противопоказаниям к введению тромболитиков относят патологические состояния, характеризующиеся повышенным риском кровопотери:
- активные кровотечения (в т. ч. желудочно-кишечные, перенесенные в недавнем времени);
- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- острый неспецифический колит;
- острейшую, острую и подострую стадию геморрагического инсульта;
- крупные хирургические вмешательства;
- ранний послеродовой период;
- перенесенные ранее субарахноидальные кровоизлияния;
- тяжелые черепно-мозговые травмы.
Относительными противопоказаниями являются:
- предполагаемое расслоение коронарных артерий;
- патологии головного мозга, не входящие в список абсолютных противопоказаний (перенесенные в течение последних 2 месяцев нарушения кровоснабжения мозговых тканей);
- свежие травмы головы, грудной клетки, брюшной и тазовой областей;
- внутренние кровотечения в анамнезе;
- многоочаговые инфаркты миокарда, сопровождающиеся выраженным кардиосклерозом;
- хроническая язвенная болезнь в фазе ремиссии;
- геморрагический синдром;
- тяжелые патологии печени (цирроз, рак, гепатит);
- гломерулонефрит;
- нарушение свертываемости крови (при гемофилии и других заболеваниях кроветворной системы);
- тяжелая, плохо поддающаяся терапии артериальная гипертензия;
- диабетические поражения сосудов;
- предполагаемая беременность;
- пероральный прием антикоагулянтов в течение длительного времени;
- перенесенная в недавнем времени пункция сосудов;
- проведенная в течение последних 2 месяцев лазерная коррекция зрения;
- длительные остановки дыхания;
- аллергические реакции на тромболитики в анамнезе;
- обширные ожоги.
Как проводят
Тромболизис при инфаркте проводится следующим образом:
- За час до начала процедуры пациента помещают в реанимацию. Здесь проводится экстренное обследование, направленное на оценку жизненно важных показателей.
- Выбор тромболитика. Применение препаратов 1 поколения (Фибринолизина и Стрептокиназы) оправдано только при отсутствии более действенных средств. Они медленно растворяют тромбы, со временем эффективность таких тромболитиков снижается. Урокиназа и Альтеплаза отличаются более быстрым действием. Они не вызывают аллергических реакций и могут вводиться даже через 6 часов после начала приступа.
- Введение тромболитиков. Препарат вводят в артерию струйно. Начальная доза зависит от выраженности закупорки сосудов и состояния организма больного. Первый этап тромболизиса длится 3 часа, после чего переходят к капельному введению лекарства. Суммарная доза Альтеплазы не должна превышать 100 мг.
В течение суток после завершения процедуры запрещено проводить катетеризацию крупных сосудов и ставить внутримышечные инъекции. Эффективность лечения определяют с помощью рентгенологического исследования коронарных сосудов. Процедура помогает оценить скорость растворения тромба, проходимость крупных артерий и характер кровотока.
Читайте также:
- Препараты при инфаркте
- Трансмуральный инфаркт
- Что можно есть после инфаркта миокарда (диета) и стентирования для мужчин (женщин)
- Атипичные формы (варианты) инфаркта миокарда
Источник