Тромболизис при инсульте 2015

Противоречие документа за 13.11.2016г. заполненным лично дежурным врачом о поступлении больного в приемное отделение скорой помощи с данными из журнала приемного отделения и моими показаниями и сотрудников скорой помощи п.________
1. Начало заполнение документа лично дежурного врача происходит в 22 часа 15 минут (так же из ее показаний следует что измеряла артериальное давление (АД) она в это время), на самом деле в этот момент больной лежал еще в диагностическом кабинете на столе компьютерной томографии (КТ), так как начало работы томографа в 22 часа 12 минут 59 секунд и последний снимок сделан в 22 часа 14 минут 30 секунд (из данных диска), время на нем отчетливо видно. После проведения КТ реаниматолог вышел из кабинета и сообщил мне что кровоизлияния нет и должен быть благоприятный исход затем меня попросил зайти в кабинет и положить больного опять на каталку. Далее уложив своего брата на каталку, я с пожилой санитаркой покатил своего брата назад к приемному отделению, где начали его раздевать со ________, в этот период мы старались поговорить жестами с больным, где он был в памяти, реагировал на происходящее с пониманием и был беспокойным. Далее я с этой же санитаркой повез на каталке своего брата в реанимационное отделение откуда ушел в 22 часа 24 минуты потому что я на свой телефон отметил стационарный телефон реанимации нанесенный на входной двери . За период с 22 часов 15 минут и 22 часов 24 минут АД точно не измерялось.
2. Из показаний __________ от 14 декабря 2016г. на странице № 3 видно что она указывает что дежурный врач находилась в приемном отделении , так как из диагностического кабинета позвонили и сообщили ей что кровоизлияние у больного отсутствует. Так же этот факт и подтверждает сама дежурный врач из ее показаний от 03 марта 2016г. страница №2
3. Из журнала поступления больного в приемное отделение видно что он поступил в приемное отделение в 22 часа 00 минут, что подтверждает и карта вызова скорой помощи № 1511 станции ________ и подтверждениями в объяснениях двух сотрудников скорой помощи п.______, а так же меня.
4. В документе заполненной дежурным врачом указано артериальное давление 210/110 и температура тела 34.9 градуса время заполнение 22 часа 15 минут.
5. В прошитом журнале приемного отделения указанно начало поступление больного в 22 часа 00 минут, артериальное давление 110/70, температура тела 36 градусов, диагноз ,где так же указано что произведен осмотр больного и произведена уже КТ. Также указаны в нем фамилии сотрудников проводивших осмотр невролога, дежурного врача, реаниматолога, медсестры. (Невролог в тот момент участия не принимала, так как отсутствовала, при внимательном рассмотрении
журнала видно что она вместе с реаниматологом там дописана после, интересно для чего?)
6. Документ лично заполненный дежурным врачом заполнен ровным почерком, и без помарок, что говорит о том что он был заполнен не спеша, в спокойной обстановке.
Из всего вышеуказанного следует что промежуток времени когда могло быть только измерено давление составил 13 минут. Из них приблизительно 5-7 минут занял первичный осмотр больного дежурным врачом и еще какой то женщиной точно не помню ее, за столом сидела и записывала показания и потребовала паспорт высокая темноволосая( каштанового цвета волосы) худощавая женщина примерно 45-50 лет, с медсестрой я разговаривал 11 сентября 2017 г. и я точно уверен что это не она заполняла журнал, в мое подтверждение можете сравнить ее почерк в объяснениях и с журналом регистрации больных где невооруженным глазом видно что это не ее почерк, так же там еще видны дописанные слова другими людьми. Далее они кому то позвонили и пришел кстати не сразу реаниматолог где он тоже сам лично начал осмотр, сказав покажи язык, увидел что брат не может им повернуть сказал что все ясно, придется делать КТ на приход и осмотр приблизительно заняло около двух-трех минут, далее я своего брата на каталке с санитаркой повез к томографу по коридорам дорога заняла около минуты, на входе в диагностический кабинет больного не сразу начали туда завозить, а ждали пока включиться оборудование, за это время у меня состоялся разговор с реаниматологом где он предупредил что если будет кровоизлияние то шансов нет, после около минуты у нас заняло перекладывания больного с каталки на томограф, где его парализованного требовалось точно уложить. Как видно что из всего периода времени, время на замер давления было только первые пять минут и единственные данные артериального давления 110/70 присутствуют как раз в прошитом журнале там же и указанна оптимальная температура тела 36 градусов , в подтверждения этих данных имеются мои показания где я узнал о стабильном давлении у сотрудника скорой помощи в Пурпе 20.11.2016г. где она мне сообщила о нем, так как она некоторое время еще присутствовала при передаче больного. Зачем спрашивается повторно измерять давление, если оно было стабильным, и была нормальная температура тела. Так же физически у дежурного врача не было времени провести повторное измерение давление, так как она после увоза больного на КТ к нему больше не подходила и находилась только в приемном отделении где начала заполнять входящий документ, тому подтверждение телефонный звонок из диагностического кабинета в присутствие __________ находящейся рядом с ней. Далее странным образом фигурирует сильно критическое высокое давление 210/110 с сильно заниженной температурой тела 34,9 градусов, которое никаким образом не может уложиться с артериальным давлением измеренным в 21 час 27 минут скорой помощи в п.____ 160/110 и температурой тела 36,4 ( больной кстати перед этим продолжительное время лежал на улице на снегу при морозе) . Далее введенный препарат сульфатмагния медиками для снижения АД где виден положительный результат 140/100 время 21 час 45 минут и далее действие этого препарата еще и в приемном отделении г.__________ где АД составляло уже 110/70 и температура тела 36 градусов (правдивое понижение температуры тела с понижением АД, что говорит о стабильной и положительной динамике в течении тридцати минут и вдруг резко 210/110 и не прикрепленная ничем температура тела в 34,9 гр. В тот вечер я со ____________ и сотрудник скорой об этом ничего не слышали, реаниматолог тоже мне об этом ничего не говорил, а говорил что все у него хорошо.
Еще одно доказательство то что измерялось давление в промежуток времени с 22 часов до 22 часов 7 минут это то что дежурный врач не может одновременно записывать и проводить осмотр. Для этого надо провести вначале осмотр, а уж после заполнять бланк.
Из всего выше указанного следует что документ написанный дежурным врачом датированный 13.11.2016г. в 22 часа 15 минут не был написан в тот период времени, а был написан намного позже с указанием неправдоподобного сильно завышенного АД, причина указания такого АД проста, это снятие ответственности за неправильное лечение больного ( отказ от проведение ТЛТ, единственной терапии которая могла помочь больному).

Теперь период когда примерно был переписан бланк заполненный дежурным врачом. Из документа составленного на скорую руку зам.главного врача 18.11.2016г. в 9 часов 27 минут и отправленного в г. ___________ нейрохирургу видно что данные давления он изменил в этот день так как до этого я был у него приблизительно около 9часа утра, где у меня с ним прошел не приятный разговор, о том почему не провели ТЛТ. Из документа видно что он составлял его из истории болезни больного, где копировал сплошные абзацы, первый абзац был взят из подлинного документа заполненного дежурным врачом где она ошибочно указала принятые 2 таблетки анаприлина, второй абзац он скопировал из данных осмотра неврологом за 14.11.2016г. в 12 часов 00 минут, где грубым способом изменил АД с 130/80, на 210/100 не изменив, не одного слова и знаков препинания, а также пульс.
То что зам. главного врача указал неправильно принятые таблетки указал я в заявлении в Следственный Комитет 8 декабря 2016 года, где за декабрь месяц были допрошены только и медсестра (странно?) Показания дежурного врача и других отсутствуют. Из этого следует что возможно показания были но они кому то не подходили. Как видно то что в бланке заполненной дежурным врачом присутствуют уже таблетки Андипал, что говорит о том что переписывался этот документ после вызовов дежурного врача в СК где скорее всего был задан ее вопрос либо другим действующим лицам по поводу неправильно указанных таблеток.

Источник

Вопрос о том, что следует предпринимать в ситуации, если у пациента, принимающего один из так называемых новых оральных антикоагулянтов (НОАК), все же развивается острый ишемический инсульт, пока еще относится к числу белых пятен современной науки. В действующих на данный момент рекомендациях Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации по изучению инсульта (AHA/ASA) утверждается, что применение внутривенных тромболитиков у пациентов, которые принимают прямые ингибиторы тромбина или прямые ингибиторы Xa фактора, может быть вредным и потому не рекомендуется. В документе также сказано, что для проведения тромболизиса пациент на НОАК должен иметь нормальные результаты чувствительных лабораторных тестов, или де-факто должен отсутствовать прием препарата в последние 48 часов. Тем не менее, данные рекомендации были основаны только на теоретических соображениях: клинические данные по этой ситуации отсутствуют, поскольку во всех основных исследованиях с НОАК в контексте профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ROCKET-AF, RELY, ARISTOTLE, ENGAGE-AF) исключались пациенты со свежими инсультами (в последние 14 дней).

Теперь в этой области начинают появляться первые клинические данные, и они обнадеживают. На проходившей 17-19 апреля в г.Глазго (Шотландия) конференции Европейской организации по изучению инсульта (ESO) были представлены результаты выполненного швейцарской исследовательской группой анализа, который показал отсутствие значимого повышения риска внутричерепных кровоизлияний у пациентов на новых оральных антикоагулянтах (НОАК), которым в остром периоде ишемического инсульта проводились тромболитическая терапия, эндоваскулярные вмешательства или их сочетания. Для этого исследования были проанализированы данные из 25 клинических центров, осуществляющих лечение острого инсульта, по пациентам, которые получили реперфузионную терапию на фоне приема одного из НОАК (последний прием менее чем за 48 часов).

В общей сложности в исследование вошли 78 пациентов, которые принимали НОАК, 441 на антагонистах витамина К и 8938 человек без антикоагулянтной терапии в анамнезе. Во всех трех этих когортах чаще проводился тромболизис, чем эндоваскулярные вмешательства и сочетания этих методик. Анализ исходных характеристик показал, что принимавшие оральные антикоагулянты пациенты были старше и имели большую тяжесть инсульта по сравнению с теми, кто не принимал антикоагулянты. В подгруппе пациентов на НОАК половина участников приняла последнюю дозу в пределах 12 часов, а 38% – за 13-24 часа до начала реперфузии. Первичные конечные точки представляли собой конечные точки безопасности и включали частоту развития любого внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), клинически манифестного ВЧК по классификациям Второго Европейского и Австрало-Азиатского исследования острого инсульта (European-Australasian Acute Stroke Study II, ECASS-II) или Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) и смертность в течение 3 месяцев.

Полученные результаты не наводят на мысль о худших исходах у пациентов на новых оральных антикоагулянтах по сравнению с теми, кто не получал никакой антикоагулянтной терапии.

Таблица 1. Конечные точки безопасности

Конечная точка

НОАК (%)

Антагонисты витамина К (%)

Без антикоагулянтов (%)

Любое ВЧК

Клинически манифестное ВЧК: по определению ECASS II

2,6

6,5

5,0

Клинически манифестное ВЧК: по определению NINDS

3,9

9,3

7,2

Смертность в течение 3 мес

Таблица 2. Вторичные конечные точки: неврологические результаты

Конечная точка

НОАК (%)

Антагонисты витамина К (%)

Без антикоагулянтов (%)

Оценка по NIHSS через 24 часа

Значительное неврологическое улучшение

31,2

31,6

28,7

Благоприятный клинический исход (оценка 0-2 по мШР) через 3 месяца

40,5

39,5

56,3

мШР= модифицированная шкала Рэнкина; NIHSS = шкала инсульта Национального института здоровья.

При подборе по показателю склонности эти результаты существенно не изменились. Отдельный анализ подгруппы пациентов, которые получили фибринолитические препараты, также не изменил результаты по сравнению с общей группой, где также использовались внутрисосудистые вмешательства и их сочетания с тромболизисом.

Дополнительный анализ результатов в зависимости от значения международного нормализованного отношения (МНО) у тех, кто принимал антагонисты витамина К, показал, что при значениях МНО более 1,7 частота клинически выраженных ВЧК по определению ECASS II была выше, чем у пациентов с МНО менее 1,7.

У 24 пациентов, которые принимали ривароксабан, выбор между тромболизисом и эндоваскулярным вмешательством был основан на результатах калиброванного анализа анти-фактор Xa-активности. В результате 21 пациенту был проведен тромболизис: у них всех уровни анти-фактор Xa в плазме были ниже 100 нг/мл (в среднем 21 нг/мл). Трем пациентам с уровнем анти-фактор Xa более 100 нг/мл было выполнено внутрисосудистое вмешательство без тромболизиса. Ни у одного из этих 24 пациентов не произошло клинически выраженного ВЧК.

Комментируя полученные данные, авторы анализа отмечают, что в этой области необходимы дальнейшие проспективные исследования, в том числе по изучению влияния определенных коагулологических тестов. Тем не менее, они считают, что уже сейчас можно предположить, что тромболизис, равно как и внутриартериальные вмешательства у пациентов на новых оральных антикоагулянтах обладают примерно таким же профилем безопасности, как и при приеме антагонистов витамина К в субтерапевтических дозах, и даже при отсутствии какой-либо антикоагулянтной терапии. В дальнейшем эта исследовательская группа планирует проведение многоцентрового регистрового исследования по изучению НОАК у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом.

Источник.

Источник

Протокол обследования для оценки возможности проведения тромболизиса
при поступлении пациента с симптомами ОНМК, развившимися менее 3 часов назад:

Пациент:
1. ФИО:
2. Возраст:
3. Время развития симптоматики:
4. Время поступления:
5. Осмотр (оценка неврологического дефицита), сбор анамнеза.
а) Оценка тяжести неврологического дефицита:

Шкала разработана американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale – NIH Stroke Scale) T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.

Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценка функций производится в баллах. Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного – 31 балл.
Признак Балл Описание
Сознание: уровень бодрствования 0 Ясное
1 Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный стимул – команду, вопрос)
2 Ступор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции ля того, чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту)
3 Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь рефлекторными двигательными или вегетативными реакциями)
Сознание: ответы на вопросы.

Просят больного назвать месяц года и свой возраст 0 Правильные ответы на оба вопроса
1 Правильный ответ на один вопрос
2 Неправильные ответы на оба вопроса
Сознание: выполнение инструкций
Просят больного открыть и закрыть глаза, сжать пальцы в кулак и разжать их 0 Выполняет обе команды правильно
1 Выполняет одну команду правильно
2 Обе команды выполняет неправильно
Движения глазных яблок 0 Норма
1 Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации взора)
2 Фиксированная девиация глазных яблок
Поля зрения
(исследуют с помощью движения пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон) 0 Нет нарушений
1 Частичная гемианопсия
2 Полная гемианопсия
3 Билатеральная гемианопсия

Паралич лицевой мускулатуры 0 Нет
1 Легкий
2 Умеренно выраженный
3 Полный
Движения в руке на стороне пареза Руку просят удержать в течение 10 сек в положении сгибания 90° в плечевом суставе, если больной сидит; и в положении сгибания 45°, если больной лежит 0 Рука не опускается
1 Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться
2 Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Движения в противоположной руке (если стволовой инсульт) 0 Рука не опускается
1 Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться
2 Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Движения в ноге на стороне пареза

Больного, лежащего на спине, просят удержать в течение 5 сек ногу, поднятую (согнутую в тазобедренном суставе) под углом 30° 0 Нога в течение 5 сек не опускается
1 Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться
2 Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Движения в противоположной ноге (если стволовой инсульт) 0 Нога в течение 5 сек не опускается
1 Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться
2 Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Атаксия в конечностях

Пальценосовая и пяточно-коленная пробы (атаксия оценивается в баллах в том случае, когда она непропорциональна степени пареза; при полном параличе кодируется буквой «Н») 0 Нет
1 Имеется или в верхней, или в нижней конечности
2 Имеется и в верхней, и в нижней конечности
Чувствительность Исследуется с помощью булавки, учитываются только нарушения по гемитипу 0 Норма
1 Незначительное снижение
2 Значительно снижена
Синдром «отрицания» 0 Нет
1 Частичный
2 Полный
Дизартрия 0 Нормальная артикуляция
1 Легкая или умеренная дизартрия
2 Невнятная речь
Афазия. Оценивается по речевым ответам пациента в процессе его обследования 0 Нет
1 Легкая или умеренная афазия
2 Выраженная афазия
3 Мутизм

Итого баллов по NIHSS:

б) уточнение анамнеза: время развития симптоматики, ранее перенесенные заболевания и операции, аллергические реакции. Особенно:
– ОНМК или серьезная ЧМТ в предыдущие 3 мес
– ранее перенесенные внутримозговые кровоизлияния
– большие хирургические операции, пункции, биопсии за 2 недели до ОНМК
– беременность
– прием Варфарина или лечение гепарином в последние недели
– желудочно-кишечные, урологические, гинекологические кровотечения в пред 21 сут
– артериальные пункции или люмбальные пункции за 7 дней до события
– были ли припадки в начале инсульта (дома, в 03)

6. Мониторирование основных показателей:
Уровень АД:
ЧСС:
Температура:
Глюкоза крови:
Оценка адекватности дыхания (SpO2):

Симптоматическая терапия при необходимости (кислород, антипиретики, гипотензивные если АД более 185/100, сахароснижающие)

7. Периферический венозный катетер, взятие анализов
(min анализы: глюкоза, ОАК (обяз. уровень тромбоцитов), электролиты, мочевина, креатинин, коагулограмма, КФК, КФК-МВ, тропониновый тест).
Начало инфузии (физ р-р).

Не надо больным перед тромболизисом:
Устанавливать ЦВК, брать артер. кровь, ставить мочевой катетер, делать люмбальные пункции.
8. ЭКГ:

9. нейровизуализация:

10. МР- ангиография если возможно, ТКДГ (оценка выраженности затруднения кровотока по PI, S, RI, оценка асимметрии кровотока):

11. точный диагноз:

12. установление возможности проведения тромболизиса (оценка по критериям)

Критерии включения:
1. ОНМК менее 3 часов назад + поступление пациента в спец центр
2. Нет значительных изменений на КТ/МРТ
3. Неврологический дефицит опр уровня (по NIHSS 4—22 балла)

Критерии исключения:
Абсолютные:
1. ОНМК или серьезная ЧМТ в предыдущие 3 мес
2. Ранее перенесенные внутримозговые кровоизлияния любых сроков давности
3. большие хирургические операции за 2 недели до этого
4. беременность
5. стойкое повышение сист АД более 185, диаст более 110
6. тромбоциты менее 80 тыс, удлинение тромбопластинового времени,
7. МНО более 1.4 если на варфарине или есть печеночная недостаточность, увеличение АЧТВ если на гепарине
8. Желудочно-кишечные, урологические, гинекологические кровотечения за предыдущие 21 сут, биопсии и т. п.
9. Артериальные пункции или ЛП за 7 дней до события
10. Припадок в начале инсульта (т.к. нельзя исключить паралич Тодда)
11. Уменьшение неврологического дефицита или небольшой уровень дефицита
12. Баллы по NIHSS менее 4 или более 22
13. уровень глюкозы крови менее 50 или более 400 мг/л
(менее 2.8 ммоль/л, более 22 ммоль/л).

ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ПОДХОДИТ ДЛЯ ТРОМБОЛИЗИСА:

1. поговорить с родственниками, подписать согласие. Если родственников нет – заполняется бумажка о консилиуме в составе 2 врачей о проведении манипуляции без согласия больного.
2. узнать точный вес пациента:
и рассчитать дозу препарата: всего 0.9 мг/кг, из них 10% вводится сразу в/в болюсно, остальные 90% потом в/в кап за час:
3. НИКАКИХ других антикоагулянтов и антиаггрегантов в первые сутки больной не получает

Источник