Тромболизис актилизе при инфаркте

Инфаркт миокарда ежегодно забирает тысячи жизней. Разработано несколько методов экстренной помощи при таком состоянии. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда – один из эффективных способов поморщи пострадавшему. Важно разобраться, когда проводится такое лечение, кому подходит, а кому противопоказано.

Зачем нужна процедура

Понять, для чего необходимо проведение тромболизиса, поможет знание причин развития инфаркта миокарда. Этот приступ развивается из-за тромбирования кровеносного сосуда. Просвет, по которому движется кровь, перекрывается. Такое состояние вызвано кровяным сгустком, который образуется при разрыве холестериновой бляшки.

Внимание! Инфаркт миокарда во многих случаях приводит к летальному исходу, вызванному остановкой сердца. Даже если человек остается в живых, главная сердечная мышца не восстанавливается полноценно. В результате последствия инфаркта человек испытывает всю жизнь.

Удастся врачам сохранить жизнь или нет, во многом зависит от методов, которые применяются в первые часы после случившего приступа. Тромболизис при инфаркте имеет противопоказания, хотя в целом процедура помогает экстренно восстановить кровообращение и остановить процесс отмирания клеток сердца.

Немного истории

Проведение тромболизиса при инфаркте миокарда начали применять после 1980-х годов. Вначале эта процедура носила экспериментальный характер. Лишь после того, как ее эффективность была доказана, методика обрела широкое использование.

Перед тем как выполнять тромболизис на людях, проводились испытания на животных. Такие исследования позволили усовершенствовать методику и точнее определить, как препараты, вводимые при процедуре, воздействуют на состав крови, какие побочные реакции могут возникнуть и как правильно рассчитать дозировку.

Только после 1995 года эта процедура стала применяться в некоторых зарубежных клиниках. В странах бывшего СНГ тромболизис проводится только 10 последних лет.

Когда процедура растворения тромбов эффективна

Лечение инфаркта важно начать как можно раньше после развития приступа. Терапевтическое окно для тромболизиса составляет первые 3 часа после начала болезни. Хотя в следующие 6 часов проводить терапию можно, и польза сохраняется, результат не настолько выражен, и осложнения проявляются чаще.

Так как данная процедура должна проводиться сразу после инфаркта, часто ее приходится выполнять бригаде скорой помощи. При выезде на дом, врачи должны иметь нужный препарат, чтобы начать правильно лечить острый инфаркт миокарда.

Что такое тромболизис

Тромболизис – процесс, направленный на растворение образовавшегося в кровеносном сосуде тромба. В организме здорового человека он происходит постоянно, предотвращая образование маленьких тромбов. Процесс растворения происходит с помощью специальных ферментов.

Если сформировались крупные тромбы, организм неспособен самостоятельно их растворить. В лучшем случае в сгустке может появиться небольшое отверстие, однако этого недостаточно для нормального кровообращения.

По мере образования новых тромбов питание жизненно важных органов ухудшается, а риск инфаркта (отмирания клеток сердечной мышцы) возрастает. Если ничего не предпринимать, в тканях начинается некроз, а сокращение мышцы ухудшается, что способно привести к внезапной остановке сердца.

Важно! Тромболизис проводится медиками в условиях стационара или скорой помощи. Суть метода заключается во введении препаратов, способных растворить тромб в кратчайшие сроки.

Своевременно проведенный тромболизис позволяет остановить инфаркт миокарда, защитив большую часть сердечной мышцы. Процедура полноценно восстанавливает кровоснабжение и питание клеток сердца.

Результаты тромболизиса

Не только тромболизис помогает врачам спасти жизнь пострадавшему человеку и восстановить кровообращение в сосудах. Некоторые другие методы тоже дают подобный эффект. Исследования показали, что своевременное проведение тромболизиса:

• способствует скорейшему выздоровлению,
• снижает срок пребывания в больнице,
• увеличивает шансы на сохранение работоспособности после инфаркта.

Хотя при инфаркте больная сердечно-сосудистая система дает сбой, восстановить ее работу возможно. Если этим занимаются квалифицированные врачи, результат гарантирован.

Показания к проведению процедуры

Показания к тромболизису ограничены. Процедуру назначает врач, либо решение о ее проведении принимает бригада скорой помощи. Тромболизис проводят в таких случаях:

• при инфаркте в первые часы после приступа,
• если миокард не погиб, боли сохраняются, и в ЭКГ отсутствует зубец Q, процедура показана в течение 12 часов,
• при идиовентрикулярном ритме,
• при подозрении на инфаркт.

В большинстве случаев проведение тромболизиса приносит хорошие плоды. Человек выживает, а инфаркт не распространяется на остальную часть миокарда.

Противопоказания

Однако есть противопоказания к применению тромболитической терапии. Большинство из них связаны с риском развития кровотечений.

Проводить тромболизис категорически запрещено при таких состояниях и заболеваниях:

• открытое кровотечение в желудочно-кишечном тракте,
• геморрагический инсульт,
• хирургические вмешательства в недавнем времени,
• черепно-мозговые травмы,
• роды.

Тромболитики вводят с большой осторожностью под внимательным контролем врача при таких диагнозах:

• расслоение аорты,
• неоднократные инфаркты,
• нарушение мозгового кровообращения,
• язва желудка,
• травмы,
• поражения печени, в том числе гепатит и цирроз,
• гломерулонефрит,
• беременность,
• аллергическая реакция на некоторые тромболитические препараты.

Чаще от проведения тромболизиса врачи отказываются после недавно проведенных офтальмологических операций, в том числе с помощью лазерного луча.

Дозировка препаратов

Чем меньше времени прошло после начала инфаркта, тем эффективнее применение тромболитической терапии. Только что образовавшиеся тромбы рассасываются намного быстрее, ведь они мягче по консистенции и не слишком плотные. Врачи активно применяют препарат «Актилизе».

Рекомендуемая дозировка «Актилизе» при проведении тромболизиса описана ниже.

1. Лечение в первые 3 часа проводится так: струйно вводится 15 мг «Актилизе», затем 50 мг в форме инфузии. Через час вводится еще 35 мг в течение часа. Максимальное количество «Актилизе» – 100 мг.
2. Лечение от 6-12 часов после инфаркта такое: показано струйное введение 10 мг вещества, затем 50 мг в виде инфузии. Через каждые 30 минут вводится еще 10 мг «Актилизе» инфузионным способом до достижения максимальной дозы в 100 мг.

Врач, проводящий процедуру, должен строго соблюдать все рекомендации, описанные в инструкции и применять свой опыт.

Действие тромболизиса

Своевременно проведенная процедура положительно воздействует на сосуды, в которых произошла закупорка. Восстановление кровообращения дает такие результаты:

• сохраняется способность желудочков качать кровь,
• снижается риск развития аневризмы,
• сокращается площадь пораженного участка миокарда,
• возвращается электропроводимость сердечной мышцы.

С помощью тромболизиса можно не просто сформировать небольшой просвет сосуда в месте закупорки. Эта методика позволяет полностью восстановить диаметр сосуда и вернуть полноценный кровоток. Сравнительно недавно, когда не применялась подобная процедура, летальность после инфаркта миокарда была намного выше.

Виды тромболизиса

Тромболизис делят на два типа в зависимости от того, когда была начата процедура:

• селективная,
• неселективная методика.

Селективная тромболитическая терапия – та, которая проводится в течение первых 6 часов после наступления инфаркта. Неселективный тромболизис выполняется в первые 3 часа после нарушения нормального кровообращения.

По методу введения тромболитического препарата различают:

• системный,
• локальный тромболизис.

Когда нет данных о том, где именно образовался тромб, вызвавший инфаркт миокарда, тромболитики вводятся внутривенно в обычном режиме. Это системный метод тромболизиса.

В том случае, когда процедура проводится в условиях стационара, и есть все необходимое оборудование для внутрисосудистого введения, применяется катетер с камерой, изображение с которой выводится на экран. Препараты для разжижения тромба подводятся максимально близко к месту поражения. Этот метод более эффективен, и результат наступает быстрее.

Нюансы проведения процедуры

Тромболизис при поступлении в стационар проводится в отделении реанимации. После того как пациент поступил в больницу, для всех подготовительных мероприятий у медицинского персонала есть не более одного часа. За это время нужно подготовить пациента, провести необходимые обследования, анализы и консультации.

После инфаркта время очень ценно. Лишняя минута может стоит человеку жизни. Каждый хирург должен придерживаться нескольких правил:

• установка мочевых катетеров и зондов проводится исключительно до тромболизиса,
• в первые сутки после вмешательства в крупные артерии катетер не устанавливается,
• в течение суток до и после процедуры не выполняется никаких внутримышечных инъекций.

Важно! При определении дозировок препарата, помимо рекомендаций производителя, важно учитывать вес пациента. Возраст в большинстве случаев не является противопоказанием и на определение дозировки лекарства не влияет.

Как проходит диагностика перед процедурой, можно увидеть на видео:

Осложнения после проведения процедуры

Хотя осложнения после выполнения тромболизиса возникают крайне редко, все же они возможны. У некоторых людей после процедуры возникают кровотечения. Состояние сопровождается снижением гемоглобина и гематокрита. Анализ крови показывает, что изменяется формула крови и уменьшается содержание тромбоцитов. Если какие-либо последствия проявляются, введение тромболитических препаратов прекращается, и назначаются другие методики.

Примерно 5 процентов пациентов после лечения тромболитиками жаловались на повышение температуры тела. Состояние сопровождалось лихорадкой и слабостью.

Когда терапия проводилась с помощью Стрептокиназы, каждый десятый пациент замечал резкое снижение артериального давления. После прекращения терапии состояние восстанавливалось.

Каждый третий человек, которому проводился тромболизис, обнаруживал сыпь. В некоторых случаях для устранения симптомов рекомендовались кортикостероиды.

После проведения тромболитической терапии реабилитация людей, перенесших инфаркт, проходит более благоприятно. Многим удается вернуться к активной жизни и сохранить трудоспособность. Своевременная терапия – залог успешного лечения!

Загрузка…

Для растворения тромба используют ферментные препараты, способные разрушать нити фибрина. Их применяют в первые часы после инсульта, инфаркта миокарда, легочной тромбоэмболии. Введение происходит обычным внутривенным способом или локальным подведением медикамента к тромбу. Самым частым и тяжелым последствием тромболитической терапии является кровотечение.

Основные препараты тромболизиса

Закупорка сосудов кровяным сгустком приводит к острым нарушениям кровообращения – инфаркт миокарда, почек, кишечника, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии. Основой тромба являются нити фибрина. Для их растворения применяются ферментные препараты. Их механизм действия основан на активации образования плазмина из плазминогена, обладающего способностью разрушать фибриновые волокна.

Эффективность этих препаратов сохраняется недолго, но из-за снижения содержания фибриногена повышенные антисвертывающие свойства крови продолжаются до суток. Ферменты, растворяющие тромбы, имеют одну важную особенность – при болезнях почек они не меняют свою скорость выведения, но при патологии печени их дольше обнаруживают в крови. Это может приводить к нежелательным последствиям – кровотечениям.

Все используемые тромболитики делятся на три поколения:

• первое – Стрептокиназа, Урокиназа;
• второе – Актилизе (альтеплаза);
• третье – Метализе (тенектеплаза).

У первых средств для тромболитической терапии имеется ряд недостатков: способность вызывать тяжелые аллергические реакции, кровотечения, короткое время нахождения в крови, что требует длительных инъекций (не менее часа). Это послужило поводом для разработок новых медикаментов, они имеют ощутимые преимущества в первые четыре часа после закупорки артерии или вены.

В дальнейшем их эффективность практически равная. Из всех этих препаратов чаще всего используется Стрептокиназа, в основном из-за низкой стоимости.

К главным противопоказаниям к тромболитической терапии относятся:

• неконтролируемое повышение давления крови (более 180/100 мм рт. ст.);
• кровотечение явное или недавнее желудочно-кишечное;
• кровоизлияние в головной мозг;
• тяжелые заболевания печени.

Лекарства, которые наиболее эффективны при инфаркте миокарда, инсульте

Первое поколение препаратов представлено природными ферментами – Стрептокиназа (получена из стрептококка), Урокиназа (выделена из крови и мочи). Второе поколение действует непосредственно на фибриновые нити. Это тканевой активатор плазминогена, выделенный из тканей матки и меланомы – Актилизе. Методом генной инженерии его усовершенствовали и создали средство третьего поколения – Метализе.

Стрептокиназа

Она может проникать внутрь кровяного сгустка, запуская в нем процесс разрушения фибриновых нитей. Действует только на тромбы, которым не больше 7 дней. Максимальный тромболитический эффект наступает через 30 — 40 минут, длится на протяжении суток.

Для предотвращения распространенных аллергических реакций всегда вводится с гормональными средствами (Преднизолон или Дексаметазон). Нужно учитывать, что после ее применения на протяжении 2 — 3 лет сохраняется риск тяжелой аллергии.

Введение Стрептокиназы реже приводит к геморрагическим инсультам, поэтому ее лучше использовать для пожилых людей, на фоне гипертонической болезни, при перенесенных инсультах или атаках ишемии мозга. Может быть эффективна при небольшом очаге некроза на задней стенке левого желудочка даже после 4 часов от начала приступа боли в сердце.

Урокиназа

Получают генно-инженерным путем или из клеток почек, мочи. Урокиназа обладает большей избирательностью действия, чем Стрептокиназа, растворяет преимущественно фибрин, но риск кровотечений не исключается. Так как является естественным для человека ферментом, то реже вызывает аллергию. Ее эффективность повышается при сочетании с Гепарином.

При распространенном атеросклерозе, повторной тромбоэмболии или инфаркте, повышенном весе тела и холестерине в крови нужны высокие дозы или внутрисосудистое введение.

Актилизе

Считается препаратом избирательного действия, так как влияет на предшественника плазмина, который находится в тромбе и связан с фибрином.

Через 20 минут в крови остается менее 10% от введенного средства. Актилизе не нарушает активность других факторов свертывания, способен растворять кровяные сгустки, которые не поддаются альтернативному лечению, не вызывает тяжелой аллергии, падения давления. Его применение ограничено стоимостью – одни флакон обойдется примерно в 27 000 рублей или 17 000 гривен.

Показан в первые 6 — 12 часов от начала инфаркта миокарда, 3 — 4,5 часа от развития инсульта или при массивной закупорке легочной артерии. Назначается пациентам, которым была применена Стрептокиназа ранее полугода назад, или есть на нее аллергия. Чаще рекомендуется больным молодого возраста, особенно при сопутствующей артериальной гипотензии.

Метализе

Произведен на основе альтеплазы рекомбинантным методом. Обладает такими преимуществами:

• быстрее начало тромболизиса;
• высокое сродство к фибрину (реже риск кровотечений);
• проходит в тромб на большую глубину;
• действует дольше Актилизе;
• Эффективное восстановление кровотока;
• сохраняет ткани, окружающие очаг разрушения;
• снижает смертность.

Может вызывать кровотечения в местах прокола сосуда при введении катетера или иглы. Растворение тромба в коронарных сосудах может привести к аритмии. До введения Метализе рекомендуется прием Аспирина, а после инфузии применяется Гепарин. Используется для больных до 75 лет, при обширном инфаркте или поражении передней стенки, максимально эффективен в первые 4 часа от появления острой боли в сердце.

Смотрите на видео о показаниях и противопоказаниях к проведению тромболизиса:

Способы растворения тромба

Для восстановления кровообращения в закупоренном сосуде используется два метода – внутривенное введение традиционным способом или локальное – непосредственно в сосуд, в котором находится тромб. Есть исследования, доказывающие, что оба метода достаточно эффективны в первые 6 часов от момента приступа, но максимум положительных результатов тромболизиса отмечается до окончания третьего часа.

Легче всего растворить тромб в вене, поэтому при тромбоэмболии легочной артерии (несет венозную кровь) нужны меньшие дозы ферментов, чем при атеросклеротическом поражении (инфаркте миокарда или головного мозга). При этом нужно учитывать, что растворение кровяного сгустка в глубокой вене нижних конечностей опасно его продвижением к сосудам легких.

Но у него есть и достоинство – тромбоз практически никогда не бывает изолированным, поэтому растворению подвергаются и сгустки других локализаций.

При локальном (селективном) введении ферментов требуется рентгенологический контроль за продвижением катетера к месту закупорки. Это позволяет точно доставить тромболитик в зону нарушения кровотока и применить меньшую дозу. Его проведение возможно только в специализированных учреждениях врачами, владеющими внутрисосудистыми методиками. Он может быть эффективен на более поздних сроках (6 — 12 часов), чем системный.

Признаки успешного тромболизиса

При разрушении тромба артерии и вены постепенно восстанавливают свою проходимость, что отражается на клинической симптоматике. Наиболее очевидно это при ишемическом инсульте – у пациента нормализуется чувствительность конечностей и постепенно возвращается сила в мышцах, улучшается речь и сухожильные рефлексы. При легочной тромбоэмболии приходит к норме системное и легочное давление, снижается тяжесть одышки.

Для оценки изменений при инфаркте миокарда оценивают интенсивность боли и общую нормализацию самочувствия. Но для объективной оценки требуется проведение ЭКГ и лабораторной диагностики. Критериями эффективности являются:

• восстановление положения ST – возврат к изоэлектрической линии или не менее 70% положительной динамики на протяжении 2 часов;
• появление аритмий (недостаточно достоверный и опасный признак) – после возобновления кровотока возникают экстрасистолы, желудочковые тахикардии и фибрилляции, блокада проведения импульсов по миокарду;
• нормализация активности креатинфосфокиназы более быстрым темпом.

Для точного определения проходимости сосудов применяется ангиография, УЗИ с допплерографией.

Возможные осложнения

Самой тяжелой и частой нежелательной реакцией тромболитический терапии является высокий риск развития кровотечений. Они могут появиться в любой части тела, вызывать существенную потерю крови или даже завершиться смертью пациента. Встречаются как наружные, так и внутренние геморрагии.

Не исключается и внутричерепное кровоизлияние, которое сопровождается нарушением речи, параличом конечностей на половине тела, судорожным синдромом, нарушением сознания. Ишемический инсульт может трансформироваться в геморрагический, что замедляет восстановление головного мозга. Помимо этого, в результате введения фибринолитиков возникают:

• аллергические реакции;
• спазм бронхов;
• кожная сыпь, крапивница;
• отечность тканей;
• снижение давления, сосудистый коллапс;
• шоковое состояние;
• скопление крови в перикардиальной сумке;
• внутрипеченочное или легочное кровотечение;
• тромбоз и эмболия сосудов;
• кровохарканье;
• кровоточивость слизистых оболочек, десен, носа;
• желудочные и кишечные геморрагии;
• кровавая рвота;
• появление крови в кале, моче.

Ишемический инсульт как осложнение после тромболизиса

При инфаркте миокарда специфическим осложнением тромболизиса являются реперфузионные нарушения ритма – мерцательная аритмия, экстрасистолия, приступы тахикардии, фибрилляции. Эти состояния могут привести к остановке сокращений и необходимости медикаментозной терапии или дефибрилляции.

Также при восстановлении проходимости появляется или расширяется зона спящего (гибернирующего) миокарда, что сопровождается падением сократительной способности сердечной мышцы и развитием устойчивой формы сердечной недостаточности.

Развитие осложнений возрастает у пожилых пациентов и больных старческого возраста, а также при наличии:

• сахарного диабета;
• проведенного лечения антикоагулянтами (Варфарин), антиагрегантами (Аспирин, Курантил);
• недавнего кровотечения, операции, травмы, родов;
• проведенной сердечно-легочной реанимации;
• тяжелого поражения печени;
• острого панкреатита, язвенной болезни;
• злокачественного течения гипертонической болезни;
• новообразований;
• аневризмы или мальформации сосудов;
• инсульта с тяжелым течением, судорожным синдромом, мозговой комой.

Тромботическая терапия помогает восстановить проходимость артерий и вен при помощи фибринолитиков. Эти ферментные препараты способствуют растворению тромбов. Известно три поколения медикаментов. Стрептокиназа является первым и наиболее назначаемым средством благодаря своей ценовой доступности.

Тромболитики второго и третьего поколения имеют большую избирательность действия и меньший риск побочных реакций. Критерием эффективности является ликвидация симптоматики ишемии и инструментальное подтверждение растворения тромба. В связи с большой вероятностью кровотечений требуется индивидуальная оценка предполагаемой опасности для жизни при введении ферментов.