Тромболитическая терапия у больных инфарктом миокарда

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

• Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, – 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов.

• Однако лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получили ее к 3 часу болезни!

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:

• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или

• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или

• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).

• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.

Новое понятие современной кардиологии – «прерванный инфаркт миокарда» – полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:

• 1) полное прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до <50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ;

• 2) концентрация КФК к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму.

• Прослежена четкая зависимость между временем начала лечения и числом «прерванных ИМ», а также выраженностью изменений ЭКГ и выживаемостью к 30 дню болезни.

• Начало терапии в течение 1 часа болезни позволяет прервать 25% ИМ с элевацией сегмента ST, на 2-3 час болезни – 14%, а терапия на 3^4 часу болезни у 10% пациентов.

тромболитическая терапия

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Стрептокиназа – 1,5 млн. ед. за 30-60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы.

Альтеплаза – фибирин-специфический агент – может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза.

Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение – ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Тенектеплаза – рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.

Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.

На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.

Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов.

Осложнения тромболитической терапии:

• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков – рассматривается как показатель реканализации) – готовность к дефибрилляции;

• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии(Европейское общество кардиологов):

– инсульт в анамнезе;

– недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;

– массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;

– известные нарушения в системе свертывания крови;

– повышенная кровоточивость;

– расслаивание аорты.

К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:

– предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;

– лечение непрямыми антикоагулянтами;

– беременность;

– пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);

– травматическую реанимацию ;

– рефрактерную артериальную гипертензию – систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;

– недавнюю лазеротерапию сетчатки.

Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг – разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.

Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.

Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.

Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.”

Оглавление темы “Неотложная помощь у беременных.”:

1. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

2. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.

3. Неотложные состояния у беременных. Лечение эклампсии. Хлоргидропенический синдром.

4. Неотложная помощь при желтухе во время беременности. Острая жировая дегенерация печени при беременности.

5. HELLP- синдром у беременных. Послеродовый коллапс и шок.

6. Неотложная терапия глюкокортикоидами. Неотложная помощь при недостаточности глюкокортикоидов.

Источник

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

адекватное обезболивание;
возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
Нарушения свертывающей системы крови;
Расслаивающая аневризма аорты;
Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).

Относительные противопоказания:

ТИА менее 6 месяцев назад;
Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
Беременность, первые 28 дней после родов;
Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
Печеночная недостаточность;
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
Инфекционный эндокардит;
Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

Быстрая регрессия болевого синдрома;
Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Источник

В настоящее время лечение острого инфаркта миокарда является одной из важнейших задач. В России, как и в других индустриально развитых странах, сердечно-сосудистые заболевания остаются лидирующей причиной смертности населения.

Тромболитическая терапия – главный патогенетический метод лечения ИМ с подъемом сегмента ST. Ангиографические данные показывают, что ИМ с подъемом сегмента ST в 90% случаев сопровождает развитие окклюзирующего внутрикоронарного тромбоза, возникающего, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Восстановление кровотока в инфарктответственной артерии в максимально короткие сроки от начала заболевания (наиболее оптимально в первые 6 ч.) достоверно улучшает ближайший и отдаленный прогноз у больных с ИМ и позволяет снизить частоту жизнеугрожающих осложнений.

Все тромболитики являются активаторами плазминогена, способствуют образованию плазмина, который растворяет тромб через деградацию фибрина и фибриногена с образованием растворимых продуктов, что приводит к восстановлению кровотока. Растворение окклюзирующего тромба происходит по принципу фенестрации, т.е. первоначально образуется извитой окончатый ход (один или несколько) в пределах тромба с его последующей более полной резорбцией.

Ключевой фактор, влияющий на эффективность реперфузионной терапии, – сроки восстановления коронарного кровотока от момента наступления окклюзии что зависит в свою очередь от времени начала проведения ТЛТ и от эффективности используемого тромболитического препарата.

В результате восстановления кровотока уменьшается размер очага некроза за счет спасения миокарда в периинфарктной зоне, сохраняется мышечный слой, прилегающий к эпикарду, что может способствовать меньшему ремоделированию пораженного участка сердца. Увеличивается остаточная функция левого желудочка и соответственно улучшается качество жизни и увеличивается ее продолжительность. При проведении ТЛТ в первые 30-60 минут могут быть спасены 60-80 жизней на 1000 пролеченных больных, в период от 1 до 3 ч. – 30-50 жизней. По данным многих исследований ТЛТ эффективна, если ее проводят в течение 12 ч ИМ.

Наибольшее практическое значение имеет использование ЭКГ методов оценки эффективности ТЛТ. Прежде всего, учитывается снижение элевации сегмента ST в отведениях с максимальной элевацией в ходе проведения тромболизиса на 50% и более за первые 90-180 мин.

Препараты, используемые для ТЛТ должны быть эффективными и безопасными для пациента, удобными в применении, поэтому к ним предъявляется ряд требований: быстрое достижение реперфузии, желательно 100% восстановление кровотока TIMIIII, низкая частота геморрогических осложнений, высока специфичность к «свежему» тромбу, низкая частота реокклюзии, устоойчивость к ингибитору активатора плазминогена 1 типа, отсутствие влияния на уровень артериального давления, отсутствие антигенных свойств, приемлемая стоимость, удобный способ введения.

Современные тромболитические препараты разделяют на 3 группы:

1. Препараты 1 поколения, которые в одинаковой мере активируют связанный с фибрином и циркулирующий в крови плазминоген (стрептокина- за, урокиназа)

2. Препараты 2 поколения, которые обладают относительной специфичностью к связанному с фибрином плазминогену (проурокиназа, АПСАК, альтеплаза)

3. Препараты 3 поколения, обладающие селективностью по отношению к связанному с фибрином плазминогену и наиболее высокой тромболитической активностью (метализа, фортелизин)

Стрептокиназа- один из первых применяемых лекарственных препаратов, прямой активатор плазминогена, продуцируется С-штаммами гемолитического стрептококка, в связи с чем она обладает антигенными свойствам.

Альтеплаза (актилизе) – тканевой активатор плазминогена – фермент, синтезируемый эндотелием и способный превращать плазминоген в плазмин в присутствии фибрина. При его введении не вырабатываются антитела, поэтому его можно вводить повторно и в отличие от стрептокиназы он реже вызывает гипотанию и шок. Наибольшее преимущество альтеплазы по отношению к стептокиназе отмечались среди больных передним ИМ, у лиц старше 75 лет.

Тенектеплаза (метализе) – рекомбинантный фибринспецифичный активатор плазминогена, представляет собой измененную с помощью генной инженерии молекулу альтеплазы. Однократное болюсное введение тенекто- плазы столь же эффективно и безопасно, как и более сложная схема инфузии альтеплазы, с преимуществом в виде снижения частоты больших кровотечений и вероятности развития сердечной недостаточности. Применение метализе значительно повысило возможности проведения ТЛТ на догоспитальном этапе за счет простоты введения препарата и сравнительно более высокого уровня безопасности.

Фортелизин – инновационный отечественный фибринселективный тромболитический-препарат, рекомбинантный белок, полученный по генно-инженерной технологии из E.coli, включен Правительством РФ в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов.

ТЛТ у больных ИМ приводит к снижению летальности, сроков госпитализации и длительности лечения в реанимационном отделении. Разработка эффективных, безопасных и экономически доступных тромболитических препаратов с последующим их внедрением в клиническую практику остается важнейшей задачей здравоохранения.

Врач-кардиолог Сухачев Юрий Алексеевич

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПОСОВЕТУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.

Источник

Современные тромболитические препараты разделяют на 3 группы:

Врач-кардиолог Сухачев Юрий Алексеевич

Источник