Тромбоэмболические осложнения при инсульте

Несмотря на значительные успехи современной медицины, венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — тромбоз глубоких вен (ТГВ), поверхностных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остаются актуальной проблемой в сфере деятельности врачей всех специальностей. По эпидемиологическим данным распространенность их остается высокой, составляя 69 на 100 000 населения. По оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в нашей стране регистрируется 240 тыс. случаев ТГВ в год, в половине из которых развивается ТЭЛА [1]. В настоящее время ТЭЛА занимает третье место среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта [2].

Наиболее часто ТЭЛА развивается и является причиной смерти при критических состояниях различного генеза, что обусловлено тяжестью состояния больных, большим количеством инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, ограничениями мероприятий по профилактике ВТЭО или отсутствием ее.

Среди реанимационных отделений различного профиля наиболее высокая частота развития ВТЭО (до 60%) наблюдается в нейрореанимационных отделениях [3]. Прогресс в области нейрореаниматологии, в том числе в лечении наиболее распространенного и социально значимого сосудистого заболевания головного мозга — инсульта, и предшествующая ему хроническая полипатия, обусловливает развитие тяжелых форм экстрацеребральной патологии. Примерно у половины больных с тяжелым инсультом (42%) при отсутствии адекватной профилактики ВТЭО развивается ТЭЛА, которая у каждого пятого больного является основной или сопутствующей причиной летальности даже в центрах высокоспециализированной медицинской помощи [4].

В настоящее время во всем мире общепризнана необходимость первичной профилактики ВТЭО, в том числе у больных с инсультом, относящихся к группе высокого риска. В 2012 г. опубликованы рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (ACCP), согласно которым профилактические мероприятия с применением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) необходимо проводить с первых дней ишемического и геморрагического инсульта [5]. Однако результаты исследования ENDORSE свидетельствовали о том, что профилактика ВТЭО проводится в недостаточном объеме или не проводится вовсе [6]. В 2012 г. в нашей стране стартовал второй этап общенационального проекта «Территория безопасности от ВТЭО» с участием не только хирургических, но и терапевтических стационаров, включая неврологические отделения. Согласно полученным промежуточным результатам, риск ВТЭО был определен правильно у 90% больных терапевтического профиля, 67% назначена медикаментозная профилактика, что говорит об осведомленности российских клиницистов о ВТЭО и их последствиях [7].

Тем не менее до настоящего времени большинство больных с тяжелым инсультом, находящихся в реанимационных отделениях, остаются без полноценных превентивных мероприятий, несмотря на необходимость системного и персонализированного подхода к проблеме оказания медицинской помощи этой категории больных, подразумевающей не только лечение основного заболевания, но и профилактику и лечение возникающей сопутствующей экстрацеребральной патологии [8]. В первую очередь врачи опасаются геморрагических осложнений (особенно при гематомах мозга и субарахноидальных кровоизлияниях) при применении НМГ. Отсутствие нормативных документов, регламентирующих использование в нашей стране НМГ с целью профилактики ВТЭО при тяжелом инсульте, и противопоказания для их использования при геморрагическом инсульте, изложенные в инструкциях по применению НМГ, ограничивают профилактические мероприятия.

В целом, в отечественном здравоохранении этот аспект лечения больных с тяжелым инсультом в условиях реанимации до сих пор мало изучен и требует пристального внимания. Столкнувшись несколько лет назад с проблемой высокой частоты развития ТЭЛА, явившейся, по результатам секционных исследований, причиной смерти у каждого пятого больного с тяжелым инсультом, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при отсутствии адекватных профилактических мероприятий ВТЭО [9], а также учитывая все вышесказанное, мы посчитали необходимым поделиться своим пятилетним опытом ведения больных с тяжелым инсультом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и блока интенсивной терапии отделения острых нарушений мозгового кровообращения (БИТ).

Цель исследования — снижение летальности от ТЭЛА у больных с инсультом, находящихся в ОРИТ.

Проведен проспективный анализ 156 случаев инсульта у больных, находившихся на лечении в ОРИТ и БИТ ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН. Все больные были госпитализированы в среднем на 2-е сутки острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Пациентов разделили на две группы (см. таблицу) в зависимости от объема использованных мероприятий по предотвращению ВТЭО. Длительность госпитализации колебалась от 3 до 151 сут в 1-й группе (медиана 25 сут, интерквартильный размах — ИР 14—58 сут) и от 4 до 119 сут (Ме 24, ИР 16—44 сут) во 2-й группе.

Характеристика групп больных, включенных в исследование

При поступлении медиана баллов по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHS) в 1-й группе составила 17 (ИР 16—28), по шкале комы Глазго (ШКГ.— 12 (ИР 10—14). ИВЛ проводили в 51 (41%) случае, продолжительность колебалась от 1,5 до 124 сут (Me 18 сут, ИР 8—40 сут). Всем больным 1-й группы проводили стандартную профилактику ВТЭО в соответствии с Российскими рекомендациями [1] с применением немедикаментозных (эластичная компрессия, ранняя активизация больных), медикаментозных (НМГ) и хирургических методов. НМГ назначали со 2-х суток инсульта в профилактических дозах, независимо от типа ОНМК и при условии стабилизации артериального давления (АД).

Во 2-й группе при поступлении медиана баллов по ШКГ составила 13 (ИР 10—15), по шкале инсульта NIHSS — 20 (ИР 16—29). В связи с развитием дыхательной недостаточности 21 (64%) больному проводили ИВЛ продолжительностью от 1,5 до 93 сут (Me 16 сут, ИР 7—42 сут).

В случаях проведения нейрохирургической операции антикоагулянтную профилактику начинали через 24 ч после вмешательства, при проведении системного тромболизиса — через 48 ч после его окончания. При развитии ТГВ или ТЭЛА дозу НМГ изменяли на лечебную.

Во 2-й группе стандартную профилактику дополнили проведением ежедневных занятий на роботизированном прикроватном тренажере для лежачих больных MOTOmed letto 2 («Reck», Германия) (см. рисунок). Благодаря тренажеру даже у находящихся в бессознательном состоянии больных было возможно пассивное выполнение движений ногами по типу нажатия на педали в различных режимах. В этом исследовании проводили разработанную нами «пассивную тренировку» для ног со сменой направления «вперед—назад» через каждые 5 мин [10]. В соответствии с модифицированными нами рекомендациями производителя тренажера и рекомендациями American Heart Association/American Stroke Association [11], продолжительность роботизированной механотерапии в первое занятие составляла 40 мин. Со второго занятия и в последующие дни острого периода инсульта время пассивных круговых движений ногами постепенно увеличивалось до 60 мин, что соответствовало дистанции, равной 600 м. Ежедневно перед проведением и во время роботизированной механотерапии оценивали ряд показателей, по которым допускали занятие или разрешали его продолжение. К ним относились у больных с артериальной гипертонией систолическое АД менее 220 мм рт.ст., диастолическое АД — менее 120 мм рт.ст.; у больных без гипертонии и в случаях тромболизиса систолическое АД — менее 185 мм рт.ст., диастолическое — менее 100 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений от 45 до 120 в минуту; частота дыхательных движений в случаях самостоятельного дыхания менее 30 в минуту, при проведении ИВЛ — отсутствие десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ; температура тела — ниже 39 °C; отсутствие флотирующих тромбов в системе нижней полой вены, если больному не был установлен кава-фильтр [12].

Роботизированная механотерапия с использованием тренажера Motomed letto 2 у больного с тяжелым инсультом в условиях ИВЛ.

Лечение инсульта проводили c современных позиций лечения острых нарушений мозгового кровообращения [13]. С момента поступления в стационар и на протяжении всего острого периода инсульта, принимая во внимание высокую частоту развития стрессовых язв (эрозий) [4], осуществляли терапию гастропротекторами в лечебных дозах.

При поступлении, а также на 3, 5, 7, 14, 21-й день ОНМК выполняли клинико-инструментальное обследование, включающее оценку неврологического статуса с использованием шкал ШКГ NIHSS, Комитета медицинских исследований — MRC, неврологических осложнений инсульта; тяжести общего состояния (шкала балльной оценки параметров жизненно важных функций — Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II), синдрома полиорганной недостаточности и его степени (модифицированные критерии, разработанные в НЦН РАН [4], шкала Multiple Organ Dysfunction Score — МОDS). Всем больным в указанные сроки проводили ультразвуковое исследование системы нижней полой вены.

Статистическую обработку данных выполняли с применением программ Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica 7.0. Использовали параметрические и непараметрические методы анализа, описательную статистику с вычислением абсолютных и относительных показателей, среднего значения, максимального и минимального значения по выборке, медианы, 25% и 75% квартилей. Значимыми признавали различия при p<0,05.

Проведенное исследование показало, что в 1-й группе ВТЭО развились у 69 (56%) больных, преимущественно в острейшем периоде — на 2-й неделе инсульта (Me 10, ИР 5—12 сут). У всех больных они были представлены острым венозным тромбозом системы нижней полой вены. У всех больных выявили ТГВ. ВТЭО (как венозный тромбоз, так и ТЭЛА) отмечали чаще при геморрагическом инсульте — у 25 (69%) больных по сравнению с ишемическим — у 44 (50,6%; р<0,05).

У 33 (48%) из 69 больных венозный тромбоз развился на 1-й неделе инсульта, у 41% — в течение 2—3-й недели ОНМК, у каждого десятого больного — через 21 сут. У 66 (95%) больных с венозным тромбозом он не сопровождался развитием отека. У 41 (69%) больного тромбоз выявили на стороне двигательных нарушений (р<0,05).

У 25% больных с венозным тромбозом при динамическом ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей выявлен флотирующий тромбоз. Чаще его обнаруживали на 2-й неделе ОНМК, при этом значимо чаще у наиболее тяжелых больных как по степени неврологических нарушений, так и по тяжести общего состояния (р<0,05).

ТЭЛА развилась у каждого четвертого пациен-та 1-й группы — у 32 (26%) и по своему характеру у большинства больных — у 28 (87,5%) была немассивной. Медиана срока развития первого эпизода ТЭЛА составила 11 (ИР 2—10) сут ОНМК. Чаще она развивалась у больных с тяжелым инсультом (р<0,05). В 0,8% случаев ТЭЛА была фатальной.

Во 2-й группе больных, получавших комплексную профилактику, ВТЭО имели место у 19 (58%) больных, медиана срока — 7 (ИР 5—9) сут ОНМК. У всех больных имел место венозный тромбоз нижних конечностей. У 9 больных ВТЭО развились до начала занятий на тренажере, однако, принимая во внимание окклюзивный характер и дистальную локализацию тромбоза, пациенты были включены в исследование с целью оценки динамики венозного тромбообразования на фоне роботизированной механотерапии.

Динамическое ультразвуковое исследование показало, что, несмотря на ежедневное проведение занятий, у большинства больных (67%) отмечалась отрицательная динамика — вовлечение в патологический процесс и других глубоких вен нижних конечностей.

У всех 10 больных, не имевших до начала механотерапии венозного тромбоза, во время занятий развился дистальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей, преимущественно в парализованной ноге.

ТЭЛА возникла у 5 (15%) больных, чаще при геморрагическом инсульте (р<0,05). Во всех случаях ТЭЛА не была массивной и не явилась причиной летального исхода.

Одной из задач работы являлась оценка частоты и характера геморрагических осложнений на фоне терапии НМГ у 123 больных. У 1 больного из 48 с геморрагическим инсультом по результатам нейровизуализационного исследования головного мозга на 7-е сутки ОНМК отмечено увеличение объема гематомы. Желудочно-кишечные кровотечения не были выявлены ни в одном случае. Частота геморрагических осложнений составила 0,8%.

Таким образом, несмотря на проведение стандартных профилактических мероприятий с использованием НМГ в рекомендованных дозах, ВТЭО развиваются в ранние сроки инсульта более чем у половины больных, находящихся в ОРИТ. У всех больных имел место острый венозный тромбоз, который практически во всех случаях не сопровождался клинической симптоматикой и был выявлен только при проведении ультразвукового исследования. Преимущественно тромбоз возникает на стороне двигательных нарушений и является дистальным, локализуясь в глубоких венах голеней, наиболее часто в камбаловидных. Венозный тромбоз у каждого четвертого больного независимо от типа тяжелого инсульта имеет флоттирующий характер. ТЭЛА развивается у ¼ больных, в 0,8% случаев являясь фатальной.

Отвечая на закономерный вопрос о целесообразности проведения первичной профилактики с использованием НМГ, в том числе при геморрагическом инсульте, в ситуации когда ВТЭО развиваются у большинства больных, несмотря на использование НМГ, необходимо отметить, что при проведении профилактики частота нефатальной ТЭЛА уменьшается в 1,6 раза (с 42 до 26%), а процент фатальной ТЭЛА снижается от 17 до 0,8% и в первую очередь за счет изменения характера ТЭЛА на немассивную и «переживаемую» больными [4].

Особое внимание следует уделять больным с геморрагическим инсультом. Именно у них частота ВТЭО и ТЭЛА выше, чем при инфарктах головного мозга. Частота геморрагических осложнений при соблюдении определенных условий ведения больного с тяжелым инсультом (стабилизация и постоянный контроль АД, использование гастропротекции с первых часов инсульта и др.) не превышает 0,8%.

Роботизированная механотерапия с ежедневным применением тренажера MOTOmed letto 2 в пассивном режиме до 1 ч в сутки, что соответствует дистанции 600 м, не предупреждает развитие венозного тромбоза в системе нижней полой вены. Более того, у половины больных на фоне занятий отмечается отрицательная динамика в течении венозного тромбоза. Однако в этих случаях тромбоз крайне редко становится эмболоопасным, что способствует снижению частоты нефатальной ТЭЛА в 1,7 раза (с 26 до 15%).

Важный вклад в решение проблемы ВТЭО вносит и проведение ультразвукового исследования вен системы нижней полой вены в динамике. Своевременная диагностика тромбоза влечет за собой изменение дозы НМГ с профилактической на лечебную, а выявление флотирующего характера тромба требует внимания сосудистого хирурга, что способствует предотвращению ургентной ситуации.

Безусловно, проблема ВТЭО у больных с инсультом, находящихся в ОРИТ, еще далека от решения, однако выполнение существующих рекомендаций по профилактике позволяет сохранить жизнь многим больным.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А., Ю.В., Е.В.

Сбор и обработка материала — Ю.В., П.Р., М.Ю.

Статистическая обработка данных — Ю.В., П.Р.

Написание текста — Ю.В.

Редактирование — М.А., М.Ю.