Тромбоэмболическая терапия при инфаркте миокарда

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

• Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, – 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов.

• Однако лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получили ее к 3 часу болезни!

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:

• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или

• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или

• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).

• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.

Новое понятие современной кардиологии – «прерванный инфаркт миокарда» – полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:

• 1) полное прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до <50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ;

• 2) концентрация КФК к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму.

• Прослежена четкая зависимость между временем начала лечения и числом «прерванных ИМ», а также выраженностью изменений ЭКГ и выживаемостью к 30 дню болезни.

• Начало терапии в течение 1 часа болезни позволяет прервать 25% ИМ с элевацией сегмента ST, на 2-3 час болезни – 14%, а терапия на 3^4 часу болезни у 10% пациентов.

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Стрептокиназа – 1,5 млн. ед. за 30-60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы.

Альтеплаза – фибирин-специфический агент – может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза.

Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение – ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Тенектеплаза – рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.

Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.

На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.

Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов.

Осложнения тромболитической терапии:

• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков – рассматривается как показатель реканализации) – готовность к дефибрилляции;

• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии(Европейское общество кардиологов):

– инсульт в анамнезе;

– недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;

– массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;

– известные нарушения в системе свертывания крови;

– повышенная кровоточивость;

– расслаивание аорты.

К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:

– предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;

– лечение непрямыми антикоагулянтами;

– беременность;

– пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);

– травматическую реанимацию ;

– рефрактерную артериальную гипертензию – систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;

– недавнюю лазеротерапию сетчатки.

Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг – разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.

Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.

Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.

Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.”

Оглавление темы “Неотложная помощь у беременных.”:

1. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

2. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.

3. Неотложные состояния у беременных. Лечение эклампсии. Хлоргидропенический синдром.

4. Неотложная помощь при желтухе во время беременности. Острая жировая дегенерация печени при беременности.

5. HELLP- синдром у беременных. Послеродовый коллапс и шок.

6. Неотложная терапия глюкокортикоидами. Неотложная помощь при недостаточности глюкокортикоидов.

Тромбоэмболические осложнения инфаркта миокарда. Тромбоэмболии при инфаркте миокарда.

Тромбоэмболические осложнения (системные тромбоэмболии) встречаются редко (у 4% больных, чаще с обширным передним ИМ, отягощенным СН), тогда как образование пристеночного тромба в ЛЖ отмечается у 20-50%. На вскрытии у половины больных ИМ находят тромбоэмболии. Следовательно, они часто протекают бессимптомно, обусловливают 15% летальности в первые 7 дней ИМ. Обычно тромбозы возникает в первую неделю ИМ, а большая часть тромбоэмболии — в течение первых 2—3 месяцев. Зона ИМ прямо связана с риском тромбоэмболии.

ФР тромбоэмболии: гиперкоагуляция, наличие пристеночного тромба в зоне ИМ или тромба в ушке левого предсердия, тромбофлебиты ног, длительный постельный режим.

Тромбоэмболические осложнения при ИМ можно разделить на четыре вида:

• периферический венозный тромбоз и ТЭЛА;

• пристеночные (муральные) тромбы в зоне субэндокардиального ИМ (обычно их можно выявить в первые 10 дней, даже уже через 36 ч; возникают у 20—40% больных с передним ИМ и, как правило, хорошо видны на ЭхоКГ) или аневризмы с последующей потенциальной опасностью системной артериальной эмболизации;

• прогрессирование тромбоза коронарных артерий и ИМ (его распространение) или тромбоза сосудов конечностей;

• повторная закупорка коронарной артерии после успешного тромболизиса.

При ИМ эмболии возникают чаще в системе легочной артерии на фоне имеющихся тромбофлебитов ног (с последующими венозными эмболиями) вследствие длительного постельного режима и фоновой ФП. Так, тромбоз глубоких вен голеней отмечается у трети больных ИМ и гораздо чаще у лиц старше 70 лет с наличием ХСН, варикоза ног и гиперкоагуляции. Реже могут возникать ТЭЛА при ИМ ПЖ. Небольшие ТЭЛА отмечаются у 20% больных ИМ на секции. Массивные ТЭЛА ответственны в 10% случаев за летальность при ИМ. Обычно ТЭЛА мелких ветвей в клинике не диагностируется. Иногда на ЭКГ появляются признаки ОЛС, а на рентгенограмме легких — разнообразная инфильтрация и повышение купола диафрагмы на стороне поражения.

Несколько реже (в 5—10% случаев) эмболии из пристеночных тромбов ЛЖ (особенно при переднем ИМ) возникают в системе кровообращения большого круга (по убывающей частоте): почечные артерии -> артерии селезенки -» артерии мозга -> артерии нижних конечностей. Эти тромбоэмболические осложнения обычно возникают в первые 10 дней ИМ, их трудно распознать.

Симптоматика зависит от места тромбоэмболии (тромбоза). Так, при эмболии в сосуды почек появляется триада: сильные, но не иррадиирующие боли в животе или пояснице (несколько часов), повышение АД, мочевой синдром (микрогематурия, лейкоцитурия и белок; могут быть и олигурия, азотемия). Вскоре вслед за болями в пояснице может появиться лихорадка. При тромбоэмболии в мезентериальные сосуды возникают признаки «острого живота»: сильная, разлитая боль неопределенной локализации, резкое вздутие живота, кровавый понос и парез кишечника (симптомы перитонита). Позднее развивается клиническая картина кишечной непроходимости и симптоматика нарастающей интоксикации.

Проявления поражения артерий мозга могут быть различные: от легких неврологических до отека мозга с нарушением сознания и рвотой. При эмболии артерий нижних конечностей возникают: нарастающая сильная боль в ноге, мраморность кожи, похолодание ног, снижение их чувствительности, исчезновение пульса на бедренной артерии. Если кровообращение не восстанавливается, то на коже появляются пузыри, очаги некроза. Позднее развивается гангрена конечности.

Лечение тромбоэмболии. Лечение эмболии сводится к немедленному назначению внутривенно струйно гепарина — 5000—10 000 ЕД, затем внутривенно капельно, постоянно с начальной скоростью 1000 ЕД/ч (до 30 000 ЕД/сут) под контролем АЧТВ, которое должно повыситься в 2 раза по сравнению с исходным уровнем (до 50—65 с). Показания к полной дозе антикоагулянтов при ИМ: наличие ТЭЛА или системных эмболии в анамнезе; активный венозный тромбоз; большие размеры сердца; наличие пристеночных тромбов; ХСН; ФП; ожирение; выраженный варикоз ног. После 5—10 дней внутривенного введения гепарина назначают орально варфарин в течение 3-6 месяцев (больным с видимыми муральными тромбами, особенно если они мобильные, или тем, у кого уже были эпизоды эмболии).

Для профилактики артериальных тромбоэмболии всем больным ИМ назначают аспирин (тиклопидин).

– Также рекомендуем “Венозный тромбоз и ТЭЛА при инфаркте миокарда. Тромбоэндокардит.”

Оглавление темы “Разрыв миокарда. Аневризмы сердца. Постинфарктные тромбоэмболии и перикардиты.”:

1. Лечение разрыва сердца. Разрыв межжелудочковой перегородки.

2. Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки. Лечение разрыва межжелудочковой перегородки.

3. Разрывы сосочковых мышц. Диагностика и лечение разрыва сосочковых мышц.

4. Острая дисфункция сосочковых мышц. Митральная регургитация при инфаркте миокарда.

5. Острая аневризма левого желудочка. Клиника аневризмы при инфаркте миокарда.

6. Диагностика аневризмы левого желудочка. Лечение аневризмы левого желудочка.

7. Тромбоэмболические осложнения инфаркта миокарда. Тромбоэмболии при инфаркте миокарда.

8. Венозный тромбоз и ТЭЛА при инфаркте миокарда. Тромбоэндокардит.

9. Перикардит при инфаркте миокарда. Синдром Дресслера.

10. Постинфарктный синдром Дресслера. Диагностика и лечение постинфарктного синдрома Дресслера.

Инфаркт миокарда ежегодно забирает тысячи жизней. Разработано несколько методов экстренной помощи при таком состоянии. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда – один из эффективных способов поморщи пострадавшему. Важно разобраться, когда проводится такое лечение, кому подходит, а кому противопоказано.

Зачем нужна процедура

Понять, для чего необходимо проведение тромболизиса, поможет знание причин развития инфаркта миокарда. Этот приступ развивается из-за тромбирования кровеносного сосуда. Просвет, по которому движется кровь, перекрывается. Такое состояние вызвано кровяным сгустком, который образуется при разрыве холестериновой бляшки.

Внимание! Инфаркт миокарда во многих случаях приводит к летальному исходу, вызванному остановкой сердца. Даже если человек остается в живых, главная сердечная мышца не восстанавливается полноценно. В результате последствия инфаркта человек испытывает всю жизнь.

Удастся врачам сохранить жизнь или нет, во многом зависит от методов, которые применяются в первые часы после случившего приступа. Тромболизис при инфаркте имеет противопоказания, хотя в целом процедура помогает экстренно восстановить кровообращение и остановить процесс отмирания клеток сердца.

Немного истории

Проведение тромболизиса при инфаркте миокарда начали применять после 1980-х годов. Вначале эта процедура носила экспериментальный характер. Лишь после того, как ее эффективность была доказана, методика обрела широкое использование.

Перед тем как выполнять тромболизис на людях, проводились испытания на животных. Такие исследования позволили усовершенствовать методику и точнее определить, как препараты, вводимые при процедуре, воздействуют на состав крови, какие побочные реакции могут возникнуть и как правильно рассчитать дозировку.

Только после 1995 года эта процедура стала применяться в некоторых зарубежных клиниках. В странах бывшего СНГ тромболизис проводится только 10 последних лет.

Когда процедура растворения тромбов эффективна

Лечение инфаркта важно начать как можно раньше после развития приступа. Терапевтическое окно для тромболизиса составляет первые 3 часа после начала болезни. Хотя в следующие 6 часов проводить терапию можно, и польза сохраняется, результат не настолько выражен, и осложнения проявляются чаще.

Так как данная процедура должна проводиться сразу после инфаркта, часто ее приходится выполнять бригаде скорой помощи. При выезде на дом, врачи должны иметь нужный препарат, чтобы начать правильно лечить острый инфаркт миокарда.

Что такое тромболизис

Тромболизис – процесс, направленный на растворение образовавшегося в кровеносном сосуде тромба. В организме здорового человека он происходит постоянно, предотвращая образование маленьких тромбов. Процесс растворения происходит с помощью специальных ферментов.

Если сформировались крупные тромбы, организм неспособен самостоятельно их растворить. В лучшем случае в сгустке может появиться небольшое отверстие, однако этого недостаточно для нормального кровообращения.

По мере образования новых тромбов питание жизненно важных органов ухудшается, а риск инфаркта (отмирания клеток сердечной мышцы) возрастает. Если ничего не предпринимать, в тканях начинается некроз, а сокращение мышцы ухудшается, что способно привести к внезапной остановке сердца.

Важно! Тромболизис проводится медиками в условиях стационара или скорой помощи. Суть метода заключается во введении препаратов, способных растворить тромб в кратчайшие сроки.

Своевременно проведенный тромболизис позволяет остановить инфаркт миокарда, защитив большую часть сердечной мышцы. Процедура полноценно восстанавливает кровоснабжение и питание клеток сердца.

Результаты тромболизиса

Не только тромболизис помогает врачам спасти жизнь пострадавшему человеку и восстановить кровообращение в сосудах. Некоторые другие методы тоже дают подобный эффект. Исследования показали, что своевременное проведение тромболизиса:

• способствует скорейшему выздоровлению,
• снижает срок пребывания в больнице,
• увеличивает шансы на сохранение работоспособности после инфаркта.

Хотя при инфаркте больная сердечно-сосудистая система дает сбой, восстановить ее работу возможно. Если этим занимаются квалифицированные врачи, результат гарантирован.

Показания к проведению процедуры

Показания к тромболизису ограничены. Процедуру назначает врач, либо решение о ее проведении принимает бригада скорой помощи. Тромболизис проводят в таких случаях:

• при инфаркте в первые часы после приступа,
• если миокард не погиб, боли сохраняются, и в ЭКГ отсутствует зубец Q, процедура показана в течение 12 часов,
• при идиовентрикулярном ритме,
• при подозрении на инфаркт.

В большинстве случаев проведение тромболизиса приносит хорошие плоды. Человек выживает, а инфаркт не распространяется на остальную часть миокарда.

Противопоказания

Однако есть противопоказания к применению тромболитической терапии. Большинство из них связаны с риском развития кровотечений.

Проводить тромболизис категорически запрещено при таких состояниях и заболеваниях:

• открытое кровотечение в желудочно-кишечном тракте,
• геморрагический инсульт,
• хирургические вмешательства в недавнем времени,
• черепно-мозговые травмы,
• роды.

Тромболитики вводят с большой осторожностью под внимательным контролем врача при таких диагнозах:

• расслоение аорты,
• неоднократные инфаркты,
• нарушение мозгового кровообращения,
• язва желудка,
• травмы,
• поражения печени, в том числе гепатит и цирроз,
• гломерулонефрит,
• беременность,
• аллергическая реакция на некоторые тромболитические препараты.

Чаще от проведения тромболизиса врачи отказываются после недавно проведенных офтальмологических операций, в том числе с помощью лазерного луча.

Дозировка препаратов

Чем меньше времени прошло после начала инфаркта, тем эффективнее применение тромболитической терапии. Только что образовавшиеся тромбы рассасываются намного быстрее, ведь они мягче по консистенции и не слишком плотные. Врачи активно применяют препарат «Актилизе».

Рекомендуемая дозировка «Актилизе» при проведении тромболизиса описана ниже.

1. Лечение в первые 3 часа проводится так: струйно вводится 15 мг «Актилизе», затем 50 мг в форме инфузии. Через час вводится еще 35 мг в течение часа. Максимальное количество «Актилизе» – 100 мг.
2. Лечение от 6-12 часов после инфаркта такое: показано струйное введение 10 мг вещества, затем 50 мг в виде инфузии. Через каждые 30 минут вводится еще 10 мг «Актилизе» инфузионным способом до достижения максимальной дозы в 100 мг.

Врач, проводящий процедуру, должен строго соблюдать все рекомендации, описанные в инструкции и применять свой опыт.

Действие тромболизиса

Своевременно проведенная процедура положительно воздействует на сосуды, в которых произошла закупорка. Восстановление кровообращения дает такие результаты:

• сохраняется способность желудочков качать кровь,
• снижается риск развития аневризмы,
• сокращается площадь пораженного участка миокарда,
• возвращается электропроводимость сердечной мышцы.

С помощью тромболизиса можно не просто сформировать небольшой просвет сосуда в месте закупорки. Эта методика позволяет полностью восстановить диаметр сосуда и вернуть полноценный кровоток. Сравнительно недавно, когда не применялась подобная процедура, летальность после инфаркта миокарда была намного выше.

Виды тромболизиса

Тромболизис делят на два типа в зависимости от того, когда была начата процедура:

• селективная,
• неселективная методика.

Селективная тромболитическая терапия – та, которая проводится в течение первых 6 часов после наступления инфаркта. Неселективный тромболизис выполняется в первые 3 часа после нарушения нормального кровообращения.

По методу введения тромболитического препарата различают:

• системный,
• локальный тромболизис.

Когда нет данных о том, где именно образовался тромб, вызвавший инфаркт миокарда, тромболитики вводятся внутривенно в обычном режиме. Это системный метод тромболизиса.

В том случае, когда процедура проводится в условиях стационара, и есть все необходимое оборудование для внутрисосудистого введения, применяется катетер с камерой, изображение с которой выводится на экран. Препараты для разжижения тромба подводятся максимально близко к месту поражения. Этот метод более эффективен, и результат наступает быстрее.

Нюансы проведения процедуры

Тромболизис при поступлении в стационар проводится в отделении реанимации. После того как пациент поступил в больницу, для всех подготовительных мероприятий у медицинского персонала есть не более одного часа. За это время нужно подготовить пациента, провести необходимые обследования, анализы и консультации.

После инфаркта время очень ценно. Лишняя минута может стоит человеку жизни. Каждый хирург должен придерживаться нескольких правил:

• установка мочевых катетеров и зондов проводится исключительно до тромболизиса,
• в первые сутки после вмешательства в крупные артерии катетер не устанавливается,
• в течение суток до и после процедуры не выполняется никаких внутримышечных инъекций.

Важно! При определении дозировок препарата, помимо рекомендаций производителя, важно учитывать вес пациента. Возраст в большинстве случаев не является противопоказанием и на определение дозировки лекарства не влияет.

Как проходит диагностика перед процедурой, можно увидеть на видео:

Осложнения после проведения процедуры

Хотя осложнения после выполнения тромболизиса возникают крайне редко, все же они возможны. У некоторых людей после процедуры возникают кровотечения. Состояние сопровождается снижением гемоглобина и гематокрита. Анализ крови показывает, что изменяется формула крови и уменьшается содержание тромбоцитов. Если какие-либо последствия проявляются, введение тромболитических препаратов прекращается, и назначаются другие методики.

Примерно 5 процентов пациентов после лечения тромболитиками жаловались на повышение температуры тела. Состояние сопровождалось лихорадкой и слабостью.

Когда терапия проводилась с помощью Стрептокиназы, каждый десятый пациент замечал резкое снижение артериального давления. После прекращения терапии состояние восстанавливалось.

Каждый третий человек, которому проводился тромболизис, обнаруживал сыпь. В некоторых случаях для устранения симптомов рекомендовались кортикостероиды.

После проведения тромболитической терапии реабилитация людей, перенесших инфаркт, проходит более благоприятно. Многим удается вернуться к активной жизни и сохранить трудоспособность. Своевременная терапия – залог успешного лечения!

Загрузка…