Трепанация черепа при обширном инсульте

Трепанация черепа при инсульте нередко становится единственным способом спасения жизни пациента при геморрагической форме патологии. Заболевание сопровождается внутричерепным кровоизлиянием, случающимся из-за повреждения артерии. Гематома имеет различные размеры, она сдавливает окружающие ткани, вызывая тяжелые неврологические нарушения. При больших размерах гематомы назначается хирургическое лечение.

Показания и противопоказания к проведению

Трепанация черепа относится к экстренным хирургическим вмешательствам, которые проводят при:

• повышении внутричерепного давления;
• выраженном отеке мозговых тканей;
• наличии крупных гематом;
• тромбозе и атеросклерозе мозговых артерий;
• наличии злокачественных опухолей;
• присоединении инфекций и воспалительных процессов;
• необходимости забора тканей для гистологического исследования.

В некоторых случаях проведение операции является опасным для здоровья и жизни пациента. В список противопоказаний к трепанации черепа входят:

• выраженная артериальная гипертензия;
• перенесенные в течение последних 6 месяцев операции во внутричерепном пространстве;
• декомпенсированная острая и хроническая сердечная недостаточность;
• тяжелые заболевания центральной нервной системы;
• старческий возраст (операция в таком случае проводится только при неподдающихся медикаментозной терапии, опасных для жизни состояний);
• обострение хронических заболеваний внутренних органов;
• поздние стадии онкологических патологий;
• гнойные поражения, сопровождающиеся некрозом мягких тканей.

Подготовка

Подготовка к трепанации при инсульте геморрагического типа включает:

1. Обследование. Перед операцией сдают анализы крови и мочи. Оценивается качественно-количественный состав и свертываемость крови, выявляются признаки воспалительных заболеваний, способных стать противопоказаниями к вмешательству. Показания к операции выявляют с помощью КТ или МРТ головного мозга. Для оценки функций сердечно-сосудистой системы проводится ЭКГ.
2. Отказ от приема лекарственных средств. За 2 недели до процедуры лечащий врач отменяет препараты, способные спровоцировать послеоперационные осложнения. К ним относятся антикоагулянты и антиагреганты, снижающие свертываемость крови. В день процедуры отказываются от всех принимаемых лекарств.
3. Отказ от приема пищи за сутки до вмешательства. В день операции не допускается и употребление жидкости.
4. Консультация нейрохирурга. Врач рассказывает пациенту о выбранном способе лечения и возможных рисках. На этом этапе изучается история болезни.

Как делают трепанацию

В зависимости от размеров очага поражения и общего состояния пациента операция может занимать от 5 до 10 часов. План проведения хирургического вмешательства включает следующие этапы:

1. Подготовку пациента. Внутривенно вводятся препараты для общего наркоза, после чего выполняется интубация трахеи. Голову больного фиксируют с помощью специального устройства, удерживающего череп в вертикальном положении. Это позволяет полностью обездвижить оперируемую область при выполнении хирургических манипуляций. На этом же этапе устанавливается люмбальный дренаж, необходимый для отведения спинномозговой жидкости. Иногда давление ликвора снижают медикаментозно.
2. Разрез кожи. Операционная рана пролегает по линии роста волос. Риск возникновения косметических дефектов после вмешательства стараются минимизировать. Кожный лоскут отделяют от черепных костей.
3. Вскрытие черепа. Сверлом делается несколько небольших отверстий. С помощью медицинской пилы вырезают костный лоскут требуемого размера. Его хранят на протяжении всего хирургического вмешательства с целью последующего возвращения на место.
4. Получение доступа к мозговому веществу. Хирург надевает очки с операционным микроскопом, после чего делает разрез на твердой мозговой оболочке. Орган плотно сжат черепной коробкой, поэтому сдвинуть его ткани невозможно. Для выполнения манипуляций нейрохирург использует тонкие инструменты, вводимые в толщу головного мозга. Очаг некроза или гематома удаляется, вмешательство сочетают с постоянным контролем состояния черепных нервов и сердечно-сосудистой системы.
5. Закрытие дефекта черепа. Вырезанный костный лоскут возвращают в прежнее положение или фиксируют металлическими скобами. Операционную рану сшивают, после чего накладывают стерильную повязку.

Последствия

Краниотомия после инсульта может вызывать следующие осложнения:

• внутричерепные кровотечения;
• отек мозговых тканей;
• эпилептические припадки;
• присоединение бактериальных инфекций;
• травмирование тканей или кровеносных сосудов головного мозга;
• полные или частичные параличи конечностей;
• нарушение речи;
• ухудшение памяти;
• нарушение процессов запоминания и восприятия новой информации;
• сильные головные боли, тошноту и рвоту (в раннем послеоперационном периоде болевой синдром устраняют наркотическими анальгетиками);
• наличие косметического дефекта, связанного с удалением костного лоскута (решить эту проблему помогает краниопластика);
• нарушение функций пищеварительной и дыхательной систем;
• мышечную слабость.

Реабилитация после трепанации включает:

• нахождение в отделении реанимации (в течение первых 2 суток нужно отслеживать показатели работы головного мозга и сердца);
• уход за операционной раной (повязку ежедневно меняют, рану обрабатывают антисептическими растворами, швы снимают через 10-14 дней);
• соблюдение специальной диеты (пациент должен питаться легкоусвояемыми продуктами, не нарушающими перистальтику кишечника);
• занятия ЛФК (помогают избежать застоя крови и лимфы, вызываемого длительной иммобилизацией);
• медикаментозную терапию (на данном этапе применяются ноотропы и нейропротекторы, нормализующие функции головного мозга).

Инвалидность после трепанации черепа присваивается при наличии тяжелых последствий инсульта и самой операции.

Читайте также:

• Инсульт спинного мозга
• Симптомы и первые признаки перенесенного на ногах ишемического микроинсульта у женщин (мужчин) пожилого возраста
• Первые признаки (симптомы) инсульта головного мозга или острого нарушения мозгового кровообращения
• Как лечить геморрагический инсульт головного мозга и симптомы (последствия) внутримозгового кровоизлияния

При возникновении нетравматического кровоизлияния в головной мозг части пациентов показано оперативное удаление гематомы. В зависимости от ее расположения может быть проведена трепанация черепа, удаление части костной ткани, стереотаксическая аспирация. К осложнениям послеоперационного периода относится отек мозга и рецидив геморрагического инсульта.

Делают ли и какую операцию при геморрагическом инсульте головного мозга

При появлении кровоизлияния проводится несколько видов оперативных вмешательств. Их результативность не всегда однозначна, а также расположение самого очага кровоизлияния не во всех случаях делает его доступным для удаления. Некоторые из методов недостаточно исследованы. Основные виды хирургических подходов при геморрагическом инсульте:

Последние способы менее травматичны, чем операция, проведенная открытым доступом, но их недостатком является невозможность полностью остановить кровотечение. Поэтому рецидив гематомы после таких стереотаксических вмешательств вполне вероятен.

Показания к удалению гематом хирургическим путем:

• мозжечковый инсульт с очагом более 3 см с прогрессированием неврологического дефекта, признаками сдавления или отека продолговатого мозга;
• гематома на поверхности коры полушарий мозга (не глубже 1 см), объем излившейся крови более 30 мл, инсульт в зоне подкорковых ядер;
• прорыв крови в желудочки мозга удаляется через аспирацию при эндоскопической операции, показано введение тромболитиков для растворения оставшихся сгустков крови;
• нарастающий отек головного мозга;
• коматозное состояние, длящееся более 6 часов – показана декомпрессия путем удаления части черепа, позднее вмешательство ухудшает выживаемость пациентов;
• сосудистые аномалии (аневризма, мальформация, патологические соустья, ангиомы) с кровотечением, диагноз должен быть подтвержден при ангиографии.

В настоящее время нет точных критериев времени назначения операции. Известно, что раннее удаление гематомы повышает вероятность рецидива. Существует предположение о том, что щадящие методы хирургического лечения, проведенные в пределах 10 часов от начала инсульта, улучшают его исход. Но этот метод нуждается в дополнительных исследованиях.

Рекомендуем прочитать о МРТ при инсульте. Вы узнаете о видах и стадиях инсульта и о том, как проводят МРТ при подозрении на инсульт, а также о том, нужно ли проводить обследование после перенесенного инсульта. А здесь подробнее о шунтировании сосудов головного мозга.

Можно ли делать наркоз

Пациенты после инсульта могут нуждаться в операционном вмешательстве по поводу других заболеваний. Поэтому логично возникает вопрос – а можно ли делать общий наркоз после инсульта, и как он может повлиять на сосуды мозга? Надо сказать, что любая анестезия – это риск для человека, в анамнезе которого имеется инсульт.

Но иногда без операции и наркоза обойтись невозможно. В этом случае нужно обязательно сообщить врачу о перенесенном заболевании, а также проконсультироваться c невропатологом.

Важно! Многое зависит от давности перенесенного удара, возраста пациента, тяжести и вида инсульта и так далее, поэтому вопрос о безопасности наркоза решается в индивидуальном порядке.

Любая операция сопровождается использованием анестезии, это может быть спинномозговая, эпидуральная или общая анестезия. После перенесенного инсульта опасность в том, что вмешательство в кровоток может спровоцировать повторную ишемию мозга, а вызвает повторный удар.

Однако при грамотном подходе анестезиолога прогноз может быть благоприятным. Оптимально использовать эпидуральную анестезию с морфином и Наропином, главное, чтобы анестезиолог в совершенстве владел данной техникой.

Предлагаем Вам посмотреть полезное видео по теме:

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Не показана операция пациентам, перешагнувшим за 75-летний рубеж, так как она сопровождается ухудшением состояния и прогрессированием неврологических нарушений, довольно часто возникают рецидивы инсульта. Это противопоказание считается относительным, тем не менее большинство нейрохирургов считают такие операции бесперспективными.

Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии:

• тяжелой формы сердечной, легочной или почечной недостаточности;
• поражения печени;
• декомпенсированного течения сахарного диабета;
• выраженном снижении свертывающей активности крови;
• острых гнойных процессов;
• онкологических заболеваний.

Стереотаксическая техника проведения операции

Послеоперационный период

У пациентов, перенесших инсульт, после операции на головном мозге могут возникать следующие осложнения:

• эпилептические припадки;
• внутричерепные кровоизлияния;
• отек головного мозга;
• разрывы мозговых тканей и сосудов;
• бактериальные инфекции (менингит, менингоэнцефалит);
• частичные или полные параличи;
• нарушение памяти и речи;
• истощение организма;
• мышечная слабость;
• деменция;
• расстройство функций пищеварительной системы;
• тошнота и рвота;
• головные боли и головокружение.

Восстановление после нарушения кровотока занимает многие годы. Однако в стационаре после операции пациент проводит не более 3 месяцев. Это помогает вовремя заметить и устранить опасные осложнения, а также предотвратить повторное возникновение инсульта. Швы удаляются через 10-14 дней, операционная рана после краниотомии заживает несколько месяцев.

Последствия и прогнозы для больного

Основной проблемой послеоперационного периода является ликвидация отечности мозговой ткани. Такое осложнение может сохраняться на протяжении 10 — 15 дней. Для борьбы с этим жизнеугрожающим состоянием вводят мочегонные (Лазикс) и осмотические средства (Маннит), проводят гипервентиляцию краткими сеансами, используют барбитураты (Тиопентал натрия).

Пациентам также показан мониторинг артериального давления. Артериальная гипертензия может вызвать или усилить имеющееся кровотечение. Оптимальным показателем является уровень систолического давления 130 мм рт. ст. Лучше назначать препараты, которые обладают коротким периодом действия (Капотен, Коринфар), чтобы можно было быстро корректировать показатели гемодинамики.

Открытые операции при геморрагическом инсульте

Осложнениями операций по удалению гематом чаще всего бывают кровотечения, при наличии сопутствующих заболеваний внутренних органов повышается риск их декомпенсации. По отношению к неоперированным больным смертность в группе пациентов, которым была удалена гематома, понижается всего на 10 — 12% при классическом методе и на 20 — 30% при стереотаксических способах.

Смерть чаще всего наступает при геморрагическом инсульте (вне зависимости от операции) от отека и смещения мозга, повторного кровоизлияния. Более половины пациентов становятся инвалидами. К неблагоприятным факторам относятся:

• большой объем гематомы;
• переход крови в желудочки мозга;
• расположение очага кровоизлияния в стволовой части;
• прием пациентом антикоагулянтов до развития инсульта;
• сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
• пожилой возраст.

Рекомендуем прочитать об инсульте спинного мозга. Вы узнаете о причинах инсульта спинного мозга, симптомах развития и классификации, а также о диагностике и лечении инсульта спинного мозга. А здесь подробнее об инсульте мозжечка.

Трудность лечения геморрагического инсульта связана с тем, что заболевание может иметь тяжелое течение с самого начала, медикаментозная терапия практически не снижает риск фатального исхода, а операция по классической методике (трепанация черепа) лишь ненамного улучшает прогноз.

Более перспективной методикой при глубоких гематомах является эндоскопическая техника с аспирацией содержимого и введением тромболитиков в очаг поражения. В восстановительном периоде важно не допустить прогрессирования отека мозга и развития повторного или усиления существующего кровоизлияния.

Трепанация черепа последствия после операции

В неврологии существует ряд состояний, при которых для оказания помощи пациенту необходимо получить прямой доступ к его головному мозгу. В этих целях проводится трепанация черепа – сложная хирургическая манипуляция. Историки нашли немало доказательств того, что процедура проводилась лекарями еще до нашей эры.

Из-за отсутствия знаний по анатомии и асептике такие эксперименты обычно заканчивались летальным исходом. Сегодня трепанация черепа, как и ее последствия после операции тщательно изучены. Это позволило свести частоту развития осложнений к минимуму, но процедура до сих пор считается одной из самых опасных в медицине.

Операции на сосудах шеи и головы

После ишемического инсульта показана реваскуляризация. Больным назначают операции на сосудах – удаление бляшек из сонной и позвоночной артерии, ангиопластика и стентирование, шунтирование. Они проводятся для предупреждения повторного острого нарушения мозгового кровообращения.

На сонной артерии

Из внутреннего просвета удаляют часть оболочки, пораженной холестериновыми отложениями (эндартерэктомия). Используется при выраженном сужении (от 75%), которое приводит к нарушению внутримозгового кровотока, повторным атаками ишемии, а также при обнаружении расслоения бляшки. В последнем случае ее части в скором времени могут перекрыть мозговую артерию.

На позвоночной

Реконструктивные операции нужны для восстановления кровообращения при двустороннем поражении артерий и признаках вертебробазилярной недостаточности (головокружение, нарушение зрения, чувствительности). Помимо удаления атеросклеротических бляшек и части стенки сосуда, пациентам может быть проведено шунтирование. Для него при помощи собственной вены создается соединение позвоночной артерии и сонной либо подключичной.

Ангиопластика и стентирование

Вместо эндартерэктомии в просвет сосуда вводится катетер, который оканчивается раздувающимся баллончиком. После того, как он расширил расстояние между стенками, в зону сужения устанавливается стент. Он представляет собой металлический каркас, не дающий спадаться артерии. Этот метод не имеет преимуществ перед удалением бляшки, его могут назначить в таких случаях:

• затруднен хирургический доступ к области холестериновых отложений;
• имеются сопутствующие болезни с высоким операционным риском (например, пороки сердца, тяжелая форма диабета);
• рецидив после ранее проведенной эндартерэктомии;
• сужение после лучевой терапии.

Шунтирование сосудов

Создание сообщения между артерией с закупоркой и внечерепными сосудами называется экстраинтракраниальным анастомозом. Такой метод лечения рекомендуется при двустороннем атеросклеротическом поражении сонной артерии или препятствии кровотоку и недостаточно развитыми обходными путями. Чаще всего для источника питания мозга используют височные или затылочные артериальные ветви.

Заболевания сердца и течение постинсультного периода

Роль патологии сердца в патогенезе ишемического инсульта не ограничивается острым периодом заболевания. Эти заболевания и синдромы оказывают существенное влияние и на постинсультный период. Декомпенсация кардиальных нарушений, включая ангинозные приступы, сердечную недостаточность и нарушения ритма сердца, могут отягощать и замедлять процесс реабилитации, приводить к тяжелым осложнениям. . Нарушения в работе сердца весьма характерны для больных, перенесших инсульт. При тщательном обследовании они обнаруживаются у 70-75% больных [4]. Наиболее часто при ишемическом инсульте диагностируют различные формы ИБС, включая острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нестабильную и стабильную стенокардию, нарушения ритма сердца и хроническую сердечную недостаточность. Поражение сердца вследствие ревматизма и эндокардитов, наличие протезированных клапанов – не редкость среди этой категории больных. Установлено, что у больных с постинфарктными изменениями сердечной мышцы и постоянной формой фибрилляции предсердий ишемическое поражение мозга обширнее, неврологический дефицит более выражен, чем у пациентов, не имеющих таких нарушений. У больных, с тяжелыми инсультами регистрируются относительно низкие показатели сократимости левого желудочка и чаще обнаруживаются эпизоды безболевой ишемии миокарда. Восстановительный постинсультный период на фоне хронической сердечной патологии ассоциируется со скрытыми гемодинамическими расстройствами, что может стать причиной декомпенсации кровообращения в период активной реабилитации. Смертность больных, перенесших инсульт, на протяжении ближайшего 5-летнего периода, существенно превышает ожидаемую смертность в общей популяции лиц того же возраста и пола [4]. Примечательно, что в качестве одной из основных причин летальности выступает сердечная патология: острая и хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и остановка сердца. Активное проведение холтеровского мониторирования в постинсультном периоде позволяет обнаружить у 22% больных угрожающие жизни желудочковые аритмии, включая пароксизмы желудочковой тахикардии, у 16% – безболевую ишемию миокарда. У больных, имеющих негативные кардиальные факторы, отмечается повышенный риск серьезных осложнений, включая внезапную сердечную смерть, даже при отсутствии на момент осмотра субъективных или объективных кардиологических расстройств. Еще одним важным фактором, ассоциирующимся с высокой вероятностью внезапной сердечной смерти, следует считать нарушение регуляции сердечной деятельности, обусловленное очаговым поражением мозга. Нейрогенная гипертония при ишемии ствола мозга, нейрогенные аритмии, коронарный синдром – широко известны клиницистам. Поражение островковой доли головного мозга сопряжено с увеличением летальности в отдаленном постинсультном периоде. Вегетативная регуляция сердечной деятельности страдает при множественном очаговом поражении мозга в перивентрикулярных зонах.

Риски возникновения осложнений

Трепанация черепа – сложнейшая операция, предполагающая определенные действия с головным мозгом. Гарантировать благоприятный итог хирургического вмешательства невозможно, так как на это влияет множество факторов: индивидуальные особенности организма, обширность инсульта, возраст пациента, сопутствующие патологий, которые произошли еще до операции.

В так называемую группу риска входят пациенты, у которых имеются: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклеротические образования, чрезмерные скопления жировых отложений. Среди возможных осложнений принято выделять общие и хирургические.

Ко второму виду осложнений специалисты относят:

• инфицирование тканей головного мозга;
• обильное внутреннее кровотечение или кровоизлияние локального характера;
• отек мозга;
• травма, полученная механическим путем (повреждение тканей мозга, сосудов хирургическими инструментами);
• эпилепсия;
• парез, паралич;
• нарушения работы ЦНС – ухудшение памяти, рассеянность, невнятность речи.

Общие осложнения, выражающиеся в ухудшении самочувствия (рвота, расстройство кишечника, критическое снижение веса, головокружение), развиваются после операции, когда пациент отходит от наркоза и постепенно возвращается к обычной жизни. Больные, которым пришлось пережить трепанацию черепа, являющуюся серьезной операцией, нередко переживают стрессовое состояние.

Методики проведения оперативного вмешательства

Инсульт головного мозга происходит по причине появления патологии в кровеносной системе, обеспечивающей жизнедеятельность головного мозга. Возникают такие проблемы как в крупных сосудах, так и в мелких. При этом объем повреждения будет различным. Обычно наиболее распространенная патология сосудов – образование атеросклеротических бляшек в различных местах, которые способствуют истончению сосудистой оболочки, повышению давления в определенном участке сосуда, выпячиванию его стенки и в конечном итоге к разрыву кровеносного сосуда.