Травматический инсульт головного мозга

Классификация

Выделяют два основных типа нарушения мозгового кровообращения:

• ишемическое;
• геморрагическое.

В первом случае ведущая роль в развитии заболевания принадлежит нарушению кровотока по артериям вследствие сужения их просвета. Область мозга перестает получать достаточное количество кислорода, и нервные клетки подвергаются некрозу. Этот вид инсульта мозга наблюдается гораздо чаще, примерно в 75% случаев.

При геморрагическом типе развивается кровоизлияние в вещество головного мозга либо в субарахноидальное пространство. При этом помимо непосредственного сдавления нервной ткани, происходит отек окружающих клеток. В результате повышается внутричерепное давление, и мозг смещается относительно средней линии.

Причины

Причины острого нарушения кровоснабжения мозга различаются в зависимости от типа.

Причины инсульта различаются при разных типах нарушения мозгового кровообращения

При геморрагическом инсульте мозга происходит нарушение целостности артерии вследствие ряда факторов:

• аневризматическое расширение и истончение стенки артерии;
• врожденная патология кровеносного русла, называемая артериовенозной мальформацией;
• воспалительные и травматические повреждения внутренней оболочки.

При этом важную роль играет повышенное давление в системе мозгового кровотока.

У больных инсультом ишемической природы в 90% случаев заболевание связано с атеросклерозом. Ситуацию усугубляет образование тромба на поврежденной поверхности внутренней оболочки, а также спазм сосудов. В единичных случаях в качестве причины ишемического повреждения мозга выступает тромбоэмболия их полостей сердца или вен нижних конечностей.

Факторы риска инсульта практически такие же, как и при всех сердечно-сосудистых заболеваниях. К ним относят:

• курение;
• возраст более 45 лет;
• мужской пол;
• повышенное давление;
• атеросклероз;
• наследственность;
• избыточный вес.

Симптомы

Рекомендуем вам почитать:

Инсульт головного мозга сопровождается появлением очаговых и общемозговых симптомов.

К первой группе признаков относят:

• тошноту и рвоту, связанные с раздражением центров в головном мозге;
• головную боль и головокружение;
• нарушение сознания, вплоть до комы, и судорожные припадки;
• тремор конечностей;
• ригидность затылочных мышц, появляющуюся при раздражении паутинной оболочки головного мозга.

Очаговые симптомы, появляющиеся у больных инсультом, включают:

• паралич или парез мышц, которые проявляются нарушением двигательной способности и асимметричностью лица (при поражении мимической мускулатуры);
• психические нарушения, если задействованы лобные доли пациента;
• изменение кожной чувствительности, появление парестезий;
• слуховые и зрительные, а также глазодвигательные (косоглазия, нистагм) нарушения;
• изменение восприятия речи и невозможность произносить связные предложения.

Диагностика

Диагноз инсульта можно заподозрить по характерным клиническим признакам, однако, чтобы определить конкретный вид заболевания и объем поражения головного мозга, необходимо провести обследование пациента:

При КТ можно выявить объем и локализацию внутримозговой гематомы

Лечение

Метод лечения зависит от периода инсульта, его типа и возможностей лечебного учреждения.

Медикаментозная терапия

Так как терапевтическое воздействие принципиально различается при ишемическом и геморрагическом типе нарушения мозгового кровообращения, то начинать его можно только постановки точного диагноза. В противном случае состояние пациента может значительно ухудшиться.

Перед применением лекарственных препаратов, необходимо установить тип инсульта

При ишемическом типе главной задачей является восстановление кровотока в мозговых артериях. Так как чаще всего присутствует тромбоз, то эффективными лекарствами при этом заболевании являются тромболитические препараты (стрептокиназа, актилиза), которые приводят к растворению сгустка крови. Помимо этого можно использовать антикоагулянты (гепарин, варфарин), препятствующие дальнейшему отложению тромботических масс.

Для устранения спазма сосудов эффективно применение блокаторов кальциевых каналов, которые приводят к расслаблению гладкомышечных клеток артерий.

На ранних стадиях геморрагического инсульта, напротив, прибегают к кровоостанавливающей терапии (дицинон). Также назначают препараты для снижения системного (ингибиторы АПФ) и внутричерепного (осмотический диуретик маннитол) давления.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение является наиболее эффективным при наличии внутримозговой гематомы. Хирург удаляет излившуюся кровь, а при необходимости снижения внутричерепного давления, проводит декомпрессионную трепанацию. Одновременно можно иссечь патологический участок сосудистого русла (клипирование аневризмы или артерио-венозной мальформации).

При ишемическом инсульте выполняют удаление атеросклеротической бляшки, суживающей просвет артерии. Это возможно провести открытым методом, либо миниинвазивным путем. В последнем случае для профилактики повторного зарастания просвета сосуда, устанавливают стент.

Реабилитация

Период реабилитации после инсульта может быть различным, но обычно составляет не менее месяца. Методы лечения в это время направлены на восстановление утраченных функций. Вероятность этого тем выше, чем раньше приняты меры.

Человеку, который перенес инсульт, в обязательном порядке проводят курс массажа и мануальной терапии, лечебной физкультуры и физиотерапевтического воздействия. В результате более чем у 50% пациентов отмечается значительное улучшение состояния. Прогноз заболевания при этом зависит от своевременности проведения лечебных мероприятий и степени повреждения вещества головного мозга.

Острое нарушение мозгового кровообращения – одно из распространенных заболеваний, приводящее к потере трудоспособности молодых пациентов. Чтобы уменьшить риск инсульта, необходимо исключить из жизни неблагоприятные внешние факторы. В особенности это актуально для людей с отягощенной наследственностью. Кроме того, каждый человек должен знать первые симптомы этого заболевания, чтобы вовремя обратиться за специализированной медицинской помощью.

Cубарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальным кровоизлиянием (САК) называют внезапно возникшее излитие крови в пространство между двумя оболочками мозга, в котором в норме циркулирует спинномозговая жидкость. Возникать такое состояние может не только вследствие травмы. но и спонтанно, если у человека имеются предрасполагающие к этому факторы. Лечение должно проводиться в специализированном неврологическом или нейрохирургическом стационаре. Прогноз болезни крайне серьезный.

Субарахноидальное кровоизлияние – это один из подвидов инсульта. его геморрагический вариант. который развивается не из-за каких-либо ранений (это отдельное заболевание), а вследствие разрыва патологически расширенного участка сосуда (аневризмы). Такие аневризмы или другие патологии сосудов, истончающие их стенку, при данном виде инсульта располагаются в пространстве между второй и третьей (внутренней) оболочками мозга.

Излившаяся кровь сворачивается в сгустки. Эти сгустки потребляют на себя специфические белки, являющиеся факторами свертывания крови, в результате чего крови из травмированного сосуда становится трудно остановиться.

Кроме того, излившаяся кровь увеличивает объем субарахноидального пространства, вызывая повышение внутричерепного давления ; она раздражает оболочки мозга, вызывая соответствующие симптомы. А вторичный спазм сосудов. развивающийся вследствие кровоизлияния, приводит к тому, что какой-то участок мозга недополучает кровоснабжения, в результате инсульт геморрагический дополняется ишемическим .

Причины

Выделяют два основных вида субарахноидального кровоизлияния:

1. травматическое;
2. спонтанное (нетравматическое).

Травматическое кровоизлияние

Развивается вследствие прямого повреждения сосудов, которые покрывают поверхность головного мозга – при переломе костей черепа, сдавлении или ушибе головного мозга. Вариантом травматического САК является кровоизлияние у новорожденных, развившееся в результате патологически текущих родов (то есть родовой травмы).

Факторами риска развития субарахноидального кровоизлияния у новорожденного являются:

• большая головка ребенка;
• узкий таз матери;
• недоношенность;
• переношенная беременность;
• роды стремительные или длительные;
• травматичные акушерские пособия;
• гипоксия плода;
• внутриутробные инфекции;
• врожденной патологии вещества мозга или снабжающих его кровью сосудов.

Спонтанное кровоизлияние

Развивается чаще всего под действием такого предрасполагающего фактора, как резкий подъем артериального давления вследствие:

• подъема тяжести;
• сильного кашля;
• натуживания при дефекации;
• сильного эмоционального напряжения.

Возникает такое кровоизлияние обычно не в нормальных, а патологически измененных сосудах:

1. Мешотчатой или расслаивающейся аневризме
2. Врожденной патологии сосудов, когда артерия и вена оказываются переплетенными или соединенные патологическим ходом
3. Васкулитах;
4. Опухолях сосудов;
5. Грибковых или токсических воспалениях стенок артерий;
6. Болезнях крови
7. Васкулопатиях, в том числе отложении в сосудах патологического белка-амилоида;
8. Тромбозах вен мозга;
9. Серповидно-клеточной анемии.

Спонтанное кровоизлияние может возникнуть также вследствие кровоизлияния в гипофиз, метастаза в головной мозг миксомы сердца, разрыва артерии, огибающей ствол мозга.

Наиболее часто САК происходит при разрыве аневризмы сосуда мозга (около 80% всех спонтанных кровоизлияний). Учитывая тот факт, что аневризма чаще всего формируется вследствие генетических причин, можно сказать, что к развитию кровоизлияния имеется генетическая предрасположенность.

Факторами риска развития САК являются:

• гипертоническая болезнь;
• прием алкоголя;
• курение;
• применение противозачаточных таблеток;
• прием в качестве заместительной терапии глюкокортикоидов или гормонов щитовидной железы .

Виды

С учетом локализации излившейся крови (на основании данных компьютерной, позитронно-эмиссионной или ядерно-магнитной томографии) выделяют такие виды субарахноидального кровоизлияния:

1. Базальное кровоизлияние. В этом случае кровь скапливается в подпаутинном (между оболочками) пространстве на нижней поверхности полушарий мозга и в желудочках мозга. Повреждение костей черепа отсутствует.
2. Базальное кровоизлияние может быть спонтанным, но чаще его непосредственной причиной или предрасполагающим фактором является травма.
3. Перимезэнцефалическое: кровь изливается в пространства, называемые цистернами мозга, расположенные вокруг среднего мозга и моста. Причина такого САК обычно не аневризматическая: имеет место другая патология сосудов.
4. На основании затылочной или лобной доли, в результате разрыва аневризмы задней или передней мозговой артерии.

Симптомы

Взрослые отмечают внезапное, без предвестников развитие общих симптомов заболевания:

• резкая, как «удар по голове», головная боль ;
• может быть ощущение пульсирующего образования в области затылка;
• потеря сознания (не всегда);
• возбуждение с последующим угнетением сознания;
• тошнота, рвота (чаще многократная);
• судороги ;
• паралич или парез конечностей;
• повышение температуры тела;
• нарушение движения глазных яблок;
• косоглазие;
• изменение диаметра зрачка (зрачков);
• асимметрия лица;
• нарушения координации;
• снижение температурной или болевой чувствительности.

На первый план выходят именно изменение сознания и судороги, происходящие на фоне повышенного артериального давления. Парезы, параличи, другие очаговые расстройства могут быть и не видны.

О том, чем отличается микроинсульт от обычного читайте здесь .

Диагностика

Диагноз ставится неврологом на основании следующих инструментальных исследований:

1. Люмбальной пункции: в ликворе обнаруживаются выщелоченные эритроциты, положительная бензидиновая проба.
2. Компьютерной томографии. МРТ в обычном и ангиографическом режимах: позволяют не только обнаружить кровоизлияние, но и аневризму сосуда, разрыв которой привел к болезни.

Лечение

Людей с таким диагнозом обязательно госпитализируют, обеспечивают им постельный режим. Назначаются:

1. Препараты, снижающие артериальное давление (сернокислая магнезия, «Нифедипин»);
2. В первые двое суток – кровоостанавливающие медикаменты («Аминокапроновая кислота», «Этамзилат»);
3. Вводят достаточное количество растворов внутривенно, сочетая их введение с мочегонными препаратами.

При необходимости проводят хирургическое лечение: клипирование аневризмы, внутрисосудистую баллонизацию, окклюзию аневризм спиралями.

Последствия и прогноз

При САК регистрируется высокий уровень смертности (до 50%), несмотря на проводимое лечение. ¼ выживших людей становятся инвалидами, и только у 1/6 больных заболевание заканчивается практически полным выздоровлением.

К профилактическим мероприятиям относят поддержание артериального давления и уровня глюкозы на нормальных цифрах, умеренные физические нагрузки, отказ от вредных привычек.

На видео схематично показан механизм и анатомия субарахноидального кровоизлияния:

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006

Вернуться к номеру

Патофизиология ишемического и травматического поражения мозга: сходство и различия

Авторы: Helen M. BRAMLETT and W. Dalton DIETRICH, отделение нейрохирургии, медицинская школа университета Майами, Флорида, США

Версия для печати

Резюме / Abstract

На сегодняшний день сведения о патофизиологии ишемии и травмы мозга свидетельствуют о том, что подобные механизмы способствуют нарушению целостности клеток и разрушению тканей. Механизмы повреждения клеток включают следующие этапы: эксайтотоксичность, оксидантный стресс, выработка свободных радикалов, апоптоз и воспаление. Генетические и половые факторы также являются важными медиаторами патологических процессов, присутствующих в обоих случаях повреждения. Тот факт, что эти нарушения возникают в результате разных типов первичного поражения, приводит к разнообразным видам повреждения клеток, а также обусловливает широкий диапазон процессов повреждения. Тяжелая травма головы приводит к первичному повреждению мембраны нервных клеток, структуры белого вещества и сосудистого ложа, а также к запуску механизмов вторичного повреждения. Тяжелый церебральный ишемический инсульт приводит к метаболическому стрессу, ионным нарушениям. В конце концов целый комплекс биохимических и молекулярных изменений приводит к гибели нейронов. Сходство патогенеза этих церебральных повреждений указывает на то, что терапевтическую стратегию, применяемую при ишемиях, можно с успехом использовать у пациентов с травматическим повреждением мозга. В этой статье обобщены и сопоставлены механизмы повреждения мозга после ишемии и травмы, а также обсуждена стратегия нейропротекции, которую можно применить при обоих типах повреждений.

Клипирование каротидно-офтальмической аневризмы. Состояние после субарахноидального кровоизлияния