Транспортабельность больных с инсультом

Инсульт и его симптомы

Первая помощь

Первое, что вы должны сделать — вызвать скорую помощь и описать оператору проявляющиеся симптомы. В завершение можете так и сказать: «Подозрение на инсульт», поскольку очень важно, чтобы бригада приехала как можно раньше. При запущенной болезни в мозге начинаются необратимые процессы, а нам очень важно избежать этого.

Пока вы ожидаете врачей, нужно уложить больного на кровать и обеспечить поступление свежего воздуха в помещение, где он находится (освободить его от плотно прилегающей одежды, проветрить комнату). Укладывая человека, следите, чтоб у него не была согнута шея, — это усугубит и так нарушенный кровоток. Избежать этого положения можно, уложив больного головой на подушку. Если есть возможность, измерьте давление и при необходимости дайте больному препарат, который его снизит (последнее действие можно заменить горячей ванной для ног). Если у больного рвота, наклоните его голову набок, а потом обязательно удалите рвотные массы из полости рта.

Лечение в стационаре

Поступившего в больницу человека с подозрением на инсульт отправляют на томографию (в наше время проводят либо компьютерную, либо магнитно-резонансную). Этот метод диагностики позволяет максимально точно определить диагноз, участок поражения, его размер и состояние. На основании данных диагностики врачом назначается лечение. Оно заключается, в первую очередь, в курсе препаратов, улучшающих мозговой и сосудистый обмен. Затем проводится реабилитация.

В зависимости от тяжести заболевания она может быть разной: либо просто лечебная физкультура, массаж и другие общеукрепляющие мероприятия, либо еще и восстановление потерянных функций (речевых, двигательных и т.п.) Существенное значение в период реабилитации имеет дыхательная гимнастика, т.к. больные большую часть времени в больнице проводят лежа, а это очень нехорошо сказывается на функции легких.

Еще раз напоминаем, что при инсульте необходима неотложная помощь и госпитализация в больницу !

Перевозка больного при инсульте.

Перевозка больного с острым инсультом сама по себе является небезопасной. По этой причине к ней предъявлется ряд особых требований. Врачами ведущих служб коммерческой скорой помощи Москвы в настоящее время создан протокол по проведению межгоспитальной перевозки больных с острым инсультом. За основу этого документа взяты рекомендации по безопасной транспортировке больных с острым повреждением головного мозга, которые разработаны Ассоциацией Анестезиологов Ирландии и Великобритании. В него внесены изменения для адаптации к специфике российских условий. Особое внимание уделяется подготовке к транспортировке больного. Строгий профессиональный подход к первичной стабилизации пациента на этапе его подготовки к перевозке позволяет избегать осложнений в пути следования. Протокол мониторинга при транспортировке обязательно должен превышать Гарвардский стандарт, особенно у больных находящихся на искусственной вентиляции легких и на инотронной поддержке. Состояние больного оценивается по Шкале ком Глазго. При оценке восемь баллов и ниже должна производиться интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких. Необходимость интубации следует рассматривать и при падении на два балла и более по ШКГ. К сожалению, на основании только лишь клинических данных невозможно отличить геморрагический инсульт от ишемического. Для адекватной диагностики необходимо провести компьютеро-томографическое исследования головного мозга. При подозрении на ишемический инсульт необходимо дополнительно провести ангиографическое исследование сосудов, которые привели к ишемии мозга. При некоторых видах геморрагического инсульта или субарахноидальных кровоизлияниях требуется нейрохирургическое вмешательство. Успех лечения инсульта напрямую зависит от своевременности начала требуемой терапии. Такое столь доступное лечение получает минимальная часть нуждающихся в ней больных. То есть проблема своевременной транспортировки больного в крупный неврологический центр стоит чрезвычайно остро.

В России ежегодно происходит около 400 тысяч инсультов. По численности такое количество составляет население среднего российского города. Из каждых ста больных инсультом около 40 человек погибает в течение первого месяца.

У большинства выживших после инсульта больных наблюдаются различные функциональные нарушения. К концу острого периода инсульта почти у 4/5 больных имеются двигательные нарушения. В большинстве случаев это парезы различной степени тяжести. Помимо этого более чем у 30% больных наблюдаются речевые нарушения.

Доля ишемических инсультов в среднем составляет до 80% всех инсультов. Доля внутримозговых кровоизлияний доходит до 17%. На долю субарахноидальных кровоизлияний остается 3%.

ЗАО «Экстрамед» – www.extramed.ru

Транспортировка и госпитализация больных с нарушениями мозгового кровообращения

Транспортировке в стационар из дома не подлежат больные в состоянии глубокой (атонической) комы с утратой реакции зрачков на свет, арефлексией, атонией мышц, резкими нарушениями дыхания и сердечнососудистой деятельности. Еще три категории больных не подлежат госпитализации:

при некупирующихся (на фоне экстренных мероприятий) клинических явлениях отека легких и острой коронарной недостаточности, сопутствующих острому инсульту;
при наблюдавшихся еще до развития инсульта выраженных психических нарушениях у лиц преклонного возраста;
при развитии инсульта на фоне поздних стадий онкологических заболеваний.

Для больных указанных выше четырех категорий при возможности организуется так называемый стационар на дому: приглашаются соответствующие консультанты, с участием которых вырабатывается комплекс неотложных лечебных мероприятий и устанавливается наблюдение за больным в динамике.

В последние годы признают целесообразным расширение показаний к госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, за исключением вышеуказанных категорий, с учетом помощи, оказанной на догоспитальном этапе врачами специализированной неврологической бригады. Такая неврологическая бригада в соответствии со своими функциональными обязанностями определяет профиль госпитализации, ориентируясь на характер и тяжесть заболевания.

Организация системы профильной госпитализации предусматривает направление и транспортировку силами бригады специализированной неврологической скорой помощи в следующие стационары.

В нейрохирургические отделения направляются больные с тяжелыми формами полушарного геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния, если имеется подозрение на разрыв аневризмы мозгового сосуда.

В специализированные нейрососудистые отделения госпитализируются больные с часто повторяющимися преходящими нарушениями мозгового кровообращения и впервые развивающимися ишемическими и, реже, геморрагическими инсультами.

В неврологические отделения общего типа помещаются больные с преимущественно средней тяжести инсультами ишемического и геморрагического характера, предпочтительно после стабилизации общего состояния и купирования острых соматических расстройств, а также больные с повторными нарушениями мозгового кровообращения и острой гипертонической энцефалопатией. Допустимы варианты профильной госпитализации. Так, если у больного с ишемическим инсультом обнаруживается явное и ведущее заболевание сердца (источник церебральной эмболизации), то целесообразна госпитализация в стационары кардиологического профиля.

В случаях неясного диагноза (кома невыясненной этиологии) больных необходимо направлять в многопрофильные больницы, обеспеченные круглосуточным дежурством нейрохирурга, невропатолога и терапевта.

Транспортировка должна осуществляться бережно, щадящим, лучше беспересадочным транспортом. Если пересадки неизбежны, то переносить больного необходимо на одних и тех же носилках. В выборе транспорта и пути следования руководствоваться состоянием больного: избрать кратчайший путь, щадить голову больного от толчков и резких изменений ее положения. Водный транспорт удобен, но в тихую погоду. При пользовании воздушным транспортом высота полета не должна превышать 3000 м. При использовании автотранспорта следует оценить характер дороги и напомнить водителю о щадящей езде. Перед транспортировкой оценивают состояние витальных функций больного и вводят медикаментозные средства по показаниям.

В стационаре уточняются клинический диагноз острого нарушения мозгового кровообращения и характер инсульта, назначается дифференцированное лечение в соответствии с диагнозом.

Под ред. В. Михайловича

«Транспортировка и госпитализация больных с нарушениями мозгового кровообращения» и другие статьи из раздела Неотложная помощь в неврологии

Нарушения мозгового кровообращения. Помощь ВИТАМАКС

Источник

А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смерти. В Европе каждый год возникает около 1 млн острых ишемических инсультов (ИИ). В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них ишемические составляют 80—85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал «терапевтический нигилизм». Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом.

Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.

1. Догоспитальный этап

Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.

Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.

Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

1. Догоспитальный.

2. Госпитальный.

3. Амбулаторно-поликлинический.

Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:

Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.

Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;

цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

набухание шейных вен.

Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).

Коррекция нарушений кровообращения

Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.

При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).

Купирование психомоторного

возбуждения, судорог

С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).

Определение уровня глюкозы в крови

и его коррекция

Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.

Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

2. Госпитальный этап

При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.

Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.

Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления больного в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы»).

Врач скорой помощи должен по телефону сообщить в блок интенсивной терапии неврологического отделения о том, что он транспортирует больного с ишемическим инсультом, которому показана тромболитическая терапия.
Врач-невролог блока встречает больного в приемном отделении и транспортирует вместе с медперсоналом приемного отделения на компьютерную томографию. За время транспортировки и проведения этого обследования уточняет анамнез у родственников или самого больного.
Осмотр и оценка неврологического статуса по шкале NIHSS.
Измерение уровня АД на обеих руках.
Установка кубитального периферического венозного катетера.
Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
- количество тромбоцитов;
- активированное частичное тромбопластиновое время;
- международное нормализованное отношение (МНО).
В случае, если больной соответствует критериям включения его в тромболитическую терапию, после осмотра неврологом и выполнения компьютерной томографии головного мозга необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в блоке в течение как минимум 48 часов:
- уровня АД;
- частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- частоты дыхания (ЧД);
- температуры тела;
- сатурации кислородом (SaO2).

Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС,ЧД, температуры тела, SaO2 .Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование шкалы для оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS).

Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:

общие медицинские мероприятия—наблюдение и уход за больным;
профилактика и лечение основных неврологических осложнений;
специальные методы лечения инсульта;
профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;
реабилитационные мероприятия;
мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.

Наблюдение за больным

Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд мероприятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.

Уход за больным

Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:

повороты с боку на бок;
протирание тела;
регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря;
введение адекватного объема жидкости;
туалет рото- и носоглотки;
санация трахеобронхиального дерева (при проведении искусственной вентиляции легких);
контроль за глотанием и питанием;
профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;
антибактериальная терапия по показаниям;
профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии легочной артерии;
проведение пассивной гимнастики и массажа.

Лечение основных неврологических осложнений

К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.

Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.

Оптимальной является следующая модель

этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;

2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.

3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.

Нейропротекция

Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.

С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:

пирацетам 12 г внутривенно;
глицин сублингвально по 1—2?г в сутки;
семакс 1% по 3 капли эндонозально;
депротеинизированный гемодериват внутривенно 10—20%-ный инфузионный раствор по 250 мл;
сернокислая магнезия 25%-ная 20,2?мл в 200 мл изотонического раствора натрия внутривенно капельно 2 раза в день;
метилэтилпиридинол по 15 мл 1%-ного раствора внутривенно;
церебролизин 10—30 мл внутривенно;
кортексин 10 мг внутримышечно;
этилметилгидроксипиридин сукцинат по 200—300 мг внутривенно капельно;
холин альфосцерат по 1 г внутривенно капельно и др.

Антитромбоцитарные препараты

ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела;
дипиридамол 25 мг 3 раза в день;
клопидогрель 75 мг 1 раз в день;
пентоксифиллин 200 мг внутривенно капельно и др.

Вазоактивные препараты

винпоцетин 10—20 мг внутривенно капельно;
ницерголин 4 мг внутримышечно;
аминофиллин 10 мл внутривенно и др.

Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови

реополиглюкин 200—400 мл внутривенно капельно;
декстран 400 мл внутривенно капельно.

Антикоагулянты прямого действия — по показаниям

гепарин 5000 ЕД 4—6 раз в сутки подкожно;
фраксипарин 7500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)

варфарин 2—5 мг в сутки под контролем МНО;
фениндион 100 мг/сутки.

3. Амбулаторно-поликлинический этап

Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.

Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап — реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
2-й этап — по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
3-й этап — амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Источник