Трансмуральный и трансмуральный инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца — это заболевание, при котором нарушается снабжение кровью и кислородом миокарда, в результате чего страдают коронарные артерии и происходит частичное отмирание (некроз) клеток миокарда, а также опасные осложнения, такие как различные виды инфарктов и других заболеваний, связанных с функцией сердечной мышцы. Наиболее опасным для человека является инфаркт миокарда — именно он является одной из ведущих причин смертей во всем мире, и несмотря на значительный прогресс в лечении данного заболевания в настоящее время, тенденция к снижению количества его случаев отсутствует.
- Виды инфаркта миокарда. Острый трансмуральный инфаркт
- Симптомы трансмурального инфаркта
- Лечение трансмурального инфаркта
Инфаркт миокарда (ИМ), или сердечный приступ, — это состояние, вызванное прерыванием кровоснабжения части сердца или всей сердечной мышцы, в результате которого мышечные клетки миокарда отмирают или подвергаются некрозу. Самой распространенной причиной этого заболевания является закупорка коронарной артерии из-за разрыва атеросклеротической бляшки. Эти бляшки представляют собой скопление жировых отложений и белых кровяных клеток на стенках артерий. Такое состояние называется острым коронарным синдромом и вызывает агрегацию тромбоцитов и формирование тромба, который может вызвать полную закупорку коронарной артерии. Образовавшаяся в результате закупорки гипоксия приводит к некрозу сердечный тканей.
Медленный рост атеросклеротических бляшек может привести к полному блокированию артерий. Любой стресс может вызвать инфаркт, если количество крови будет недостаточным для снабжения мышцы кислородом.
Виды инфаркта миокарда. Острый трансмуральный инфаркт
Виды инфаркта
Острый инфаркт миокарда бывает двух типов:
1. Трансмуральный инфаркт миокарда.
2. Нетрансмуральный (субэндокардиальный) инфаркт.
Трансмуральный инфаркт, в свою очередь, разделяется на подвиды по названиям участков сердечной мышцы, подвергнувшихся некротическим изменениям: передней, задней, боковой и нижней стенок, перегородки.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда затрагивает небольшую площадь субэндокардиальной стенки (внутренний слой стенки сердечной мышцы) левого желудочка, межжелудочковой перегородки или папиллярных мышц (мышц, которые прикрепляются к митральному клапану). Этот процесс вызывает локальное сокращение кровоснабжения в результате сужения коронарных артерий.
Существует довольно объемная характеристика трансмуральных инфарктов миокарда по локализации некротических очагов: диафрагмальной стенки, нижней стенки миокарда, нижнебоковой и нижнезадний инфаркт, кроме того, острый трансмуральный инфаркт может быть разделен на верхушечно-боковой, базально-литеральный, верхнебоковой, боковой, задний, заднебазальный, заднебоковой, заднесептальный и перегородочный или септальный.
Разделять и подробно описывать все подвиды не имеет смысла, поскольку их симптоматика идентична, как и возможные методы лечения.
В данном обзоре речь пойдет об остром трансмуральном инфаркте в целом, как о серьезном заболевании, которое угрожает жизни человека и нуждается в срочном лечении.
Основные факторы риска инфаркта миокарда
Факторы риска, способствующие инфаркту:
- диабет, гипертония, ожирение;
- высокий уровень триглицеридов;
- возраст старше 55 лет;
- семейная история ишемической болезни сердца;
- гипергомоцистеинемия, то есть высокий уровень гомоцистеина (аминокислота в крови);
- хроническая болезнь почек, почечная недостаточность;
- хронический стресс;
- алкоголизм.
Многие из указанных факторов риска могут быть скорректированы здоровым образом жизни. Остальные являются результатом генетической предрасположенности.
Для качественной диагностики инфаркта миокарда требуются такие виды тестов:
- физический осмотр у врача, прослушивание при помощи стетоскопа;
- ЭКГ;
- коронарная ангиография;
- анализ крови на тропонин, КФК-фермент, сыворотку миоглобина и гликогенфосфорилазу.
Симптомы трансмурального инфаркта
Основными симптомами трансмурального инфаркта являются:
- боль в груди, развивающаяся от умеренной до нестерпимой за несколько минут, болевое «эхо» в области грудины, конечностей, челюсти и шеи;
- одышка;
- тошнота, рвота;
- учащенное сердцебиение;
- потоотделение (повышенная потливость);
- чувство тревоги и обреченности из-за активного выброса в кровь катехоламинов (адреналина, норадреналина), состояние зависит от активности симпатической нервной системы и является ответом на боль и гемодинамические нарушения;
- потеря сознания из-за недостаточного кровоснабжения головного мозга и кардиогенный шок;
- внезапная смерть в связи с развитием фибрилляции желудочков;
Около 25% инфарктов миокарда являются «немыми», они проходят без болевых ощущений и каких-либо других симптомов. Обнаруживаются они во время ЭКГ или вскрытия тела после смерти. «Немой» инфаркт более характерен для больных сахарным диабетом с высоким болевым порогом и автономной невропатией, а также у пациентов, перенесших трансплантацию сердца.
Лечение трансмурального инфаркта
Основная цель лечения — сохранить как можно большее количество миокардиальной ткани. Первый час после проявления симптомов медики называют «золотым», поскольку именно в этот период лечение является наиболее эффективным.
Использование кислородных масок, аспирина, нитроглицерина помогает расширить кровеносные сосуды, улучшить кровоток в пораженных областях, а также не допустить образования тромбов. Также при необходимости проводятся манипуляции по раскрытию заблокированных артерий. Сделать это можно тремя способами:
- Трансвенозная коронарная ангиопластика.
- Тромболитическая терапия.
- Коронарное шунтирование.
Если ЭКГ не дает полной картины заболевания, проводится стресс-тест — выполнение физических упражнений или тренировка на беговой дорожке с подсоединенными ЭКГ-датчиками. Так врачам удается получить полноценную картину заболевания. Стресс-тест можно провести и без физической активности, для его проведения используют радиоактивные препараты, а затем при помощи гамма-датчика отслеживают активность сердца.
Источники статьи:
https://patient.info
https://en.wikipedia.org
https://www.gpnotebook.co.uk
https://sites.google.com
По материалам:
Unstable angina and NSTEMI; NICE Clinical Guideline (March 2010)
How the NHS cares for patients with heart attack – a summary for patients; Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP)
Myocardial infarction (acute): Early rule out using high-sensitivity troponin tests (Elecsys Troponin T high-sensitive, ARCHITECT STAT High Sensitive Troponin-I and AccuTnI+3 assays); NICE Diagnostics Guidance (October 2014)
Myocardial infarction with ST-segment elevation: The acute management of myocardial infarction with ST-segment elevation, NICE clinical guideline (2013)
Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation; European Society of Cardiology (2011)
Third Universal Definition of Myocardial Infarction, European Society of Cardiology (2012)
Chest pain of recent onset; NICE Clinical Guideline (March 2010)
Myocardial infarction – secondary prevention; NICE CKS, December 2007 (UK access only)
Tillmanns H, Waas W, Voss R, et al; Gender differences in the outcome of cardiac interventions. Herz. 2005 Aug;30(5):375-89.
Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease; Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN (2007)
Ramaraj R, Chellappa P; Cardiovascular risk in South Asians. Postgrad Med J. 2008 Oct;84(996):518-23.
Angina – stable, Prodigy (September 2009)
Knight CJ, Keeble TR, Wilson S, et al; Short term prognosis of patients with acute coronary syndromes: the level of Heart. 2005 Mar;91(3):373-4.Angina and myocardial infarction – myocardial perfusion scintigraphy; NICE Technology Appraisal (2003)
Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation; European Society of Cardiology (2012)
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Что такое трансмуральный инфаркт
Существует несколько форм некроза мышцы сердца, а самой смертоносной и разрушительной из них является острый трансмуральный инфаркт миокарда. В качестве причины развития этой патологии выступает острая недостаточность поступления крови через систему венечных артерий, отвечающих за снабжение кардиальных тканей кислородом и питательными веществами. Такой дефицит коронарного кровотока может быть вызван двумя явлениями:
- внезапным полным прекращением кровотока через венечные артерии;
- несоответствием расхода кислорода сердечной мышцей его поступлению через эти сосуды.
Причиной возникновения могут служить атеросклероз этих сосудов, их сужение, формирование единичной атеросклеротической бляшки большого размера, тромбоз, внезапная мощная нагрузка на миокард, спазм кардиальных сосудов, связанный с нервно-гуморальными нарушениями.
В чем отличие от других форм
По месту расположению очага поражения в мышце сердца выделяют такие формы инфаркта миокарда:
- интрамуральный — в толще мышечной ткани;
- субэпикардиальный — под внешней оболочкой;
- субэндокардиальный — под внутренней оболочкой;
- трансмуральный — проходит через всю толщу мышцы.
Приставка «транс» переводится, как «сквозь». То есть зона некроза поражает огромный массив миокарда. Она проходит всю мышцу насквозь от перикарда до эндокарда.
О серьезности патологии говорит следующий факт: 20% всех зарегистрированных случаев внезапной смерти связаны именно с развитием трансмурального инфаркта. 20% пациентов, пострадавших от него, умирают в течение одного месяца.
Патология имеет четкую гендерную привязку: из 100 клинических случаев трансмурального инфаркта 16 приходится на женщин, и 84 — на мужчин.
Как определить и заподозрить
Заподозрить развитие заболевания можно по ряду характерных симптомов:
- бледности;
- приступам удушья;
- замиранию сердца;
- болезненной тахикардии;
- острым сжимающим либо продолжительным волнообразным болевым ощущениям.
Сердечная боль в большинстве случаев весьма характерна. Она иррадиирует в различные анатомические образования, расположенные в левой половине тела: лопатку, руку, ухо, часть зубного ряда и так далее.
Ключевые симптомы
Симптоматика трансмурального инфаркта миокарда различна в соответствии с периодом развития патологии. Давайте рассмотрим те этапы формирования некроза, на которых, при условии своевременного медицинского вмешательства, можно спасти не только жизнь пациента, но и целостность его сердечной мышцы.
Продромальный период
Больного начинают тревожить предвестники, схожие с нестабильной стенокардией:
- учащение болевых приступов с локализацией за грудиной;
- развитие болевых ощущений в ответ на физические нагрузки, ранее не вызывавшие таковых, а то и вовсе в покое;
- при применении для купирования боли нитропрепаратов прежняя доза не приносит обычного облегчения, для достижения необходимого эффекта требуется все больше лекарств.
Все эти проявления указывают на быстро развивающуюся закупорку коронарных артерий. При дальнейшем снижении объема проходящей по ним крови с большой вероятностью разовьется инфаркт миокарда. Поэтому клинический протокол по острому коронарному синдрому требует обязательной госпитализации таких больных.
Острейший период
Если время упущено, и достаточная помощь не была оказана в продроме, то наступает острейший период, — начало некротических изменений в сердечной мышце. Самое большое количество умерших от трансмурального инфаркта приходится именно на острейший период. Хотя, с другой стороны, терапия, проводимая в это время, наиболее эффективна, — вплоть до полного восстановления.
Симптоматика проявляется ангинозным статусом, — очень сильной давящей, сверлящей либо кинжальной болью в загрудинной области с характерной для сердца иррадиацией. Его продолжительность — более получаса, даже прием 3 таблеток нитроглицерина не приносит облегчения. Присоединяется ряд других симптомов:
- тревога;
- холодный пот;
- страх умереть;
- сильная слабость;
- гипотония (чаще) либо гипертония (реже).
Кроме стандартного ангинозного приступа, трансмуральный инфаркт может проявляться атипичными синдромами:
- абдоминальным, с болями в эпигастрии, иррадиирующими в спину, тошнотой, отрыжкой, метеоризмом, рвотой, после которой не наступает облегчение, напряжением мышц брюшного пресса;
- атипичным ангинозным, с болями в конечностях, нижней челюсти, горле;
- астматическим, с приступом одышки, в основе развития которой лежит отек легких либо сердечная астма;
- аритмическим, с преобладанием симптомов аритмии над болью или без боли вообще;
- цереброваскулярным, с обмороками, рвотой, тошнотой, головокружением; иногда – с очаговыми мозговыми проявлениями.
Ориентируясь на симптоматику, мы можем заподозрить инфаркт, а вот определить его наверняка поможет электрокардиография. О ней поговорим в следующем разделе.
Как установить локализацию трансмурального инфаркта по ЭКГ
Чаще всего трансмуральный инфаркт развивается в левом желудочке, — на передней, задней, боковой, нижней стенках, верхушке. Намного реже страдает правый желудочек. Ниже я расположил таблицу, в которой указаны изменения на электрокардиограмме при различной локализации очага поражения, а также информацию о том, закупорка какого именно сосуда привела к этой ситуации.
Локализация трансмурального инфаркта | Какой сосуд закупорен | Характерные признаки поражения в стандартных отведениях электрокардиографического исследования |
Передней стенки | Левая венечная артерия или ее ветки | Грудные отведения V4-V6 |
Нижней стенки | Правая венечная артерия либо огибающая ветка левой | ІІ, ІІІ, aVF — ST приподнят с положительным Т, иногда большие Q |
Верхушки | Передняя межжелудочковая артерия | II, III, aVF, V1-V6 — ST приподнят, инверсия Т, Q — глубокий |
Правый желудочек | Правая коронарная артерия | III, правые V1-V4 — ST приподнят |
Задней и боковой | Огибающая ветвь левой коронарной артерии | V5, V6, — глубокий S, падение амплитуды R; II, III, aVF, V5, V6 — зазубренный QRS; V1, V2, V3 — реципрокные изменения; Достоверный трансмуральный инфаркт миокарда на ЭКГ в III, aVF, V5, V6 — комплексы QS |
Боковой базальный | aVL — ST приподнят, V1-V2 — высокие R, сегмент ST опущен. | |
Задней базальной | Правая задняя нисходящая артерия либо левая огибающая | Только реципрокные: V1-V2 — увеличена амплитуда R, уменьшена глубина S; V1-V4 — понижение ST; V1-V4, aVR — положительный высокий Т |
Обширный по задней стенке | Правая коронарная артерия, выше отхождения ветвей к АВ и синусовому узлам | II, III, aVF — патологический Q, приподнят ST, изменен Т; V6 — глубокий S. Реципрокные: V1 – V2 — увеличение R, уменьшение S; V1 – V3 — положительный повышенный T; V1 – V4 — понижение ST |
Наиболее выраженную симптоматику имеет острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда левого желудочка.
Если при обширном трансмуральном инфаркте по задней стенке левого желудочка развиваются блокады проводимости, значит, некроз перешел на перегородку между желудочками.
Прогноз: есть ли шанс выжить
Учитывая тяжесть поражения, прогноз при трансмуральном инфаркте миокарда весьма неблагоприятен. Статистика свидетельствует, что 40% пациентов с этой патологией умирают до того, как попадут в стационар.
Но шанс на выживание остается достаточно большим, и его можно рассчитать по специальной шкале GRACE. Риск гибели пациента оценивается как высокий, средний или низкий, в зависимости от того, сколько баллов он получил по итогам калькуляции.
Шкала учитывает следующие критерии:
- возраст;
- есть ли застойная сердечная недостаточность;
- переносил ли пациент ранее инфаркты миокарда;
- уровень систолического АД;
- имеется ли на ЭКГ депрессия ST;
- содержание креатинина в сыворотке крови;
- повысилось ли содержание кардиоспецифических ферментов;
- была ли проведена пациенту ЧКВ в стационарных условиях.
Результат представляет собой степень вероятности для испытуемого умереть в течение предстоящего полугодия от осложнений трансмурального инфаркта миокарда. Эта степень варьирует от менее, чем 1%, до 54%.
Использовать шкалу в онлайн-режиме можно по ссылке здесь.
Трансмуральный инфаркт миокарда любой локализации является серьезным вызовом не только организму больного, но и врачам, которые будут бороться за его жизнь. И победа над болезнью может быть достигнута только при полном взаимопонимании и взаимопомощи самого пациента, его близких, службы скорой помощи, поликлиники и стационара. Только слаженная работа всех этих подразделений подарит человеку шанс на спасение.
Максимально верный предварительный и безошибочный уточненный диагноз позволят выбрать правильное направление терапии. Быстрое полноценное лечение и обязательная реабилитация способны вернуть пациента к привычной жизни и минимизировать последствия инфаркта.
Если вы в своей жизни или профессиональной деятельности сталкивались с больными, которым выпало такое тяжкое испытание, как трансмуральный инфаркт миокарда, расскажите об этом. Ваш ценный опыт может пригодиться любому для того, чтобы вовремя помочь человеку, попавшему в беду.
Случай из практики
Хочу рассказать об одном случае, когда у пациентки, попавшей в стационарное отделение с совершенно, казалось бы, сторонним диагнозом, при полноценном обследовании был выявлен трансмуральный инфаркт миокарда. Больная, к сожалению, умерла. Однако, случай поучительный, показывающий, как разные патологии способны усилить отрицательное влияние друг друга на человеческий организм.
Пациентка 72-летнего возраста была госпитализирована с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения. Ее жалобы ограничивались тошнотой, слабостью и головокружением. Спустя сутки частота сердечных сокращений составила 110 ударов/минуту, а артериальное давление — 90/60 мм рт.ст.
В анамнезе ИБС, постинфарктный кардиосклероз НК 2 ст., на фоне ГБ 3 ст., осложненный пароксизмальной формой мерцательной аритмии. В качестве сопутствующей патологии выступил коморбидный остеоартрит.
Амбулаторно больная принимала Бисопролол, Лозартан, Диклофенак, Прадаксу.
При обследовании в стационаре были обнаружены многочисленные эрозивные изменения желудочной слизистой, анемия с быстро снижающимся уровнем гемоглобина.
После проведения ЭКГ на пленке были обнаружены острые очаговые изменения в левом желудочке, на передней его стенке.
Проведенный тут же тропониновый тест дал положительный результат.
Хочу обратить ваше внимание на то, что анемия является фактором риска сердечно-сосудистой патологии. Она учащает проявление следующих нозологических форм:
- инфаркта миокарда и его рецидивов;
- нарушения работы левого желудочка;
- госпитальной смертности (почти в полтора раза);
- осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Как и следовало ожидать, тяжелая постгеморрагическая анемия усугубила состояние, спровоцировала развитие трансмурального инфаркта миокарда и, в конечном итоге, привела к гибели пациентки. А основой всех проблем, значительно усугубившей состояние больной, послужило ошибочное назначение сочетания препаратов, вызвавших эрозивные повреждения слизистой оболочки желудка с последующим желудочно-кишечным кровотечением.
Источник