Тмс в лечении инсультов

Церебральный инсульт является наиболее частой причиной инвалидизации и смерти не только в России, но и во всем мире. Ежегодно инсульт развивается у 5,6—6 млн человек. В Российской Федерации заболеваемость инсультом составляет 3,5 на 1000 населения в год, что значительно превышает аналогичные показатели в странах Западной Европы — 1,0—1,5 на 1000 населения в год [1, 2]. Инвалидизация после перенесенного инсульта в России составляет 0,32 на 1000 населения, занимая ведущее место среди всех причин первичной инвалидности. Лишь 10% случаев инсульта оказываются относительно легкими и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций, в остальных случаях у пациентов сохраняется стойкий неврологический дефект, приводящий к инвалидизации и потере трудоспособности [3].

Значительным толчком к развитию нейрореабилитации как науки в последние годы послужили открытия, сделанные в ходе фундаментальных исследований пластических процессов при повреждении моторной коры [4, 5]. Для внешнего неинвазивного усиления механизмов пластичности мозга эффективным представляется трансцеребральное применение лечебных физических факторов, в частности электромагнитного поля.

В настоящее время транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) рассматривают как один из перспективных методов восстановительного лечения больных с заболеваниями ЦНС, в том числе после инсульта. ТМС — это воздействие высокоинтенсивным (магнитная индукция более 0,7—1,0 Тл) импульсным магнитным полем на нервную систему, сопровождающееся выраженной реакцией со стороны структур головного мозга и связанных с ним эффектов [6].

Воздействие ТМС активирует сохранные двигательные нейроны, способствует формированию новых синаптических связей. Также она вызывает повышение регионарного мозгового кровотока [7]. Проведение ТМС у больных в раннем восстановительном периоде инсульта способствовало более быстрому регрессу функционального дефицита, улучшению функции кисти, ходьбы, общей активности, бытовой адаптированности [8]. Имеются сообщения [9], что воздействие на левую фронтальную область улучшает настроение, положительно влияет на когнитивные функции. Нейровизуализационные исследования показали, что на фоне реабилитации с включением ТМС возникают регенеративные изменения как в тканях непосредственно под катушкой, так и в отдаленных от зоны стимуляции структурах мозга, что указывает на наличие транссинаптических связей и имеет значение для восстановления межполушарной симметрии [10].

К настоящему времени остается малоизученным применение ТМС в остром периоде ишемического инсульта (ИИ). Цель настоящего исследования — изучить динамику двигательного дефицита, когнитивных нарушений и психологического статуса у больных в остром периоде ИИ на фоне комплексной реабилитации с включением ТМС.

Проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование в 3 параллельных группах. Исследование проводилось на базе первичного нейрососудистого центра городской клинической больницы № 11 Барнаула. Работа была одобрена Комитетом по этике Алтайского государственного медицинского университета. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения в исследование были: острый период ИИ; наличие двигательного дефицита в виде гемипареза от 0 до 4 баллов, речевых нарушений, острых когнитивных и эмоциональных расстройств. Из исследования исключались пациенты с геморрагическим инсультом; тяжелой перцептивной афазией; психомоторным возбуждением; угнетением сознания (значения менее 13 баллов по шкале комы Глазго); дислокацией срединных структур мозга по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ); объемом инфаркта мозга более ½ территории средней мозговой артерии; тяжелым соматическим состоянием; инфарктом в бассейне основной артерии с поражением задней черепной ямки и/или затылочных долей; наличием среднетяжелой или тяжелой деменции до инсульта, выраженного неврологического дефицита, психических заболеваний с умеренными и выраженными нарушениями жизнедеятельности в премобидном периоде; баллом по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) более 20; имплантированным водителем ритма сердца; пациенты, перенесшие нейрохирургическую операцию с использованием встраиваемых металлических приспособлений; принимающие препараты, снижающие судорожный порог (трициклические антидепрессанты, нейролептики) и имевшие преморбидные эпилептические пароксизмы.

Всего были обследованы и пролечены 92 пациента, 49 (53,3%) мужчин и 43 (46,7%) женщины, в возрасте от 55 до 75 лет (средний — 67,3±1,2 года) в остром периоде ИИ. В основную группу были включены 32 больных, 20 мужчин и 12 женщин (средний возраст — 65±4,7 года), у которых наряду со стандартным медикаментозным лечением (дезагреганты, антигипертензивные препараты, нейропротекторы) и лечебной физкультурой применяли ТМС. Процедуру проводили транскраниальным магнитным стимулятором «Нейро-МС» («Нейрософт», Россия) с помощью кольцевого индуктора на очаг поражения и противоположное полушарие и двойного углового индуктора на левую фронтальную область. Кольцевой индуктор имел следующие характеристики: частота стимуляции — 5 Гц на очаг ишемии, 0,1 Гц на противоположное полушарие; длительность пачки — 3 с; интервал между пачками — 3 с; длительность лечебной сессии — 180 с. Индуктор угловой двойной: частота стимуляции — 10 Гц; длительность пачки — 2,5 с; интервал между пачками — 5 с; длительность лечебной сессии — 180 с. Курс лечения состоял из 10 процедур ТМС​1​᠎. Лечение проводили в утренние часы.

Были выделены две группы сравнения. В 1-ю группу сравнения вошли 30 пациентов, 19 мужчин и 11 женщин (средний возраст — 61,7±3,4 года), которые получали стандартное медикаментозное лечение, занятия лечебной физкультурой и плацебо-процедуры ТМС. 2-ю группу сравнения составили 30 пациентов, 14 мужчин и 16 женщин (средний возраст — 63,5±3,9 года), получавших идентичный курс лечения, но вместо ТМС им проводилась низкоинтенсивная магнитотерапия на аппарате «Каскад» (Россия) с магнитной индукцией 3—10 мТл, частотой 2,5 Гц, продолжительностью 20 мин ежедневно, на курс 10 процедур.

Пациенты трех групп были сопоставимы по полу, возрасту, исходной клинической картине, сопутствующим заболеваниям, проводимому лечению (кроме ТМС). При поступлении для верификации диагноза и варианта инсульта всем больным проводились МСКТ головного мозга и дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов (ДБЦС).

Эффективность лечения оценивалась по данным клинико-неврологического обследования, показателям ДБЦС, тестам исследования неврологического дефицита и повседневной активности (индекс мобильности Ривермид, модифицированная шкала Рэнкина, шкала инсульта NIHSS, оценка уровня когнитивных расстройств по шкале Mini-Mental State Examination — MMSE), психологический статус больных оценивали по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS. Исследования проводились до и в конце курса лечения.

Статистический анализ полученных данных проводился с определением средних значений (М), ошибки среднего (m), критерия достоверности Стьюдента—Фишера (t), критерия однородности χ2. Различия считались достоверными при p<0,05 или χ2>3,8.

Выраженность двигательного дефицита до лечения у пациентов всех трех групп достоверно не отличалась и в среднем составляла 2,5±0,1 балла. У пациентов основной группы на фоне применения ТМС в комплексном лечении двигательный дефицит выраженно регрессировал и составил 4,1±0,2 балла (χ2>3,8). У 9 больных мышечная сила наросла до полной (5 баллов), у 9 — значительно увеличилась (4 балла), у 12 — сохранилась на уровне 3 баллов.

В 1-й группе сравнения у больных мышечная сила также увеличилась и в среднем составила 3,2±0,34 балла (χ2>3,8), что было достоверно ниже, чем в основной группе. У 1 (3,3%) пациента мышечная сила наросла до полной, у 9 (30%) — до 4 баллов, у 16 (53,3%) — до 3 баллов, у 4 (13,3%) сохранялся дефицит мышечной силы в 2 балла.

Во 2-й группе сравнения у пациентов, получавших малоинтенсивную магнитотерапию, двигательный дефицит регрессировал до 3,8±0,5 балла (χ2>3,8), что также было ниже, чем в основной группе. У 3 (10%) больных сила увеличилась до 5 баллов, у 18 (60%) — до 4, у 8 (26,7%) — до 3 баллов, у 1 (3,3%) больного сохранился двигательный дефицит в 2 балла.

Все больные при поступлении указывали на наличие тревоги, снижение настроения и интереса к окружающему, что свидетельствовало о наличии депрессивного компонента. Исходные средние показатели групп по HADS при поступлении оказались сопоставимы: средний балл составил 15,7±1,3 и 19,5±1,7 по подшкалам тревоги и шкале депрессии соответственно. После курса лечения отмечалось достоверное снижение уровня тревожности и депрессии у пациентов в основной группе до 9,4±1,1 балла (χ2>3,8) по шкале тревоги, 12,3±0,7 балла (χ2>3,8) по шкале депрессии. В группах сравнения также отмечалась положительная динамика, но она была достоверно ниже, чем у пациентов основной группы.

Исследование когнитивных функций по тесту MMSE до лечения выявило наличие деменции легкой степени как в основной группе, так и в группах сравнения. По окончании курса терапии установлено достоверное улучшение показателей когнитивного функционирования по шкале ММSE у пациентов основной группы и 2-й группы сравнения, однако у больных, получавших ТМС, результаты оказались достоверно выше (табл. 1).

Таблица 1. Динамика когнитивных нарушений у обследованных пациентов по данным нейропсихологического теста MMSE (баллы, M±m) Примечание. Здесь и в табл. 2: * — отличия достоверны по сравнению с показателями до лечения по критерию однородности, χ2>3,8; # — отличия достоверны по сравнению с основной группой после лечения по критерию однородности, χ2>3,8.

Более углубленное нейропсихологическое тестирование с помощью тестов «Память на образы», «Память на числа» показал эффективность реабилитации в исследуемых группах. В основной группе до лечения среднее количество запомненных образов по тесту «Память на образы» составило 3,1±0,5; в 1-й группе сравнения — 3,7±0,6, во 2-й группе сравнения — 3,9±0,4. Среднее количество запомненных чисел по тесту «Память на числа» составило в основной группе — 3,2±0,6; в 1-й группе сравнения — 3,6±0,6, во 2-й группе сравнения — 3,4±0,4, что соответствовало умеренному нарушению кратковременной памяти. Показатели были сопоставимы и не имели различий между группами сравнения.

После проводимого курса комплексного лечения количество запоминаемых чисел и образов у больных исследуемых групп улучшилось. Кратковременная память по тесту «Память на образы» улучшилась в основной группе на 32,5% (p<0,001), динамика показателей по тесту «Память на числа» также показала достоверное улучшение на 28,7% (p<0,001), что соответствует нормативным показателям. В 1-й группе сравнения показатели также достоверно улучшились: по тесту «Память на образы» — на 20,2% (p<0,01), по тесту «Память на числа» — на 17,9% (p<0,001). Это улучшение было менее выражено, чем в основной группе; у больных 1-й группы сравнения по тестам сохранялась II степень нарушения памяти (легкое органическое расстройство). Во 2-й группе сравнения, которая получала низкочастотную магнитотерапию, также обнаружено достоверное улучшение: по тесту «Память на образы» — на 27,7% (p<0,05), по тесту «Память на числа» — на 24,8% (p<0,01), менее выраженное, чем в основной группе пациентов, получавших ТМС.

Сравнительный анализ неврологического и функционального дефицита у больных с ИИ в остром периоде в трех группах наблюдения продемонстрировал, что исходные показатели достоверно не отличались и были снижены. При анализе повседневной активности в динамике после лечения выявлено, что в основной группе показатели стали достоверно выше, чем в группах сравнения (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей неврологического и функционального дефицита у обследованных пациентов (баллы, M±m)

По данным ДБЦС состояние кровотока по магистральным экстракраниальным артериям головы у пациентов трех групп характеризовалось относительно высокой частотой стенозирующего поражения. У 83 (90%) пациентов обнаружены признаки стенозирования сонных или позвоночных артерий, при этом преобладали проявления гемодинамически незначимых изолированных стенозов внутренних сонных артерий. По данным В.П. Куликова [11], у пациентов с ИИ возможна регистрация асимметрии кровотока в бассейне средней мозговой артерии со снижением на стороне инсульта. Скорость кровотока по сосудам систем сонных артерий при поступлении была снижена за счет снижения скорости во внутренней сонной артерии до 34,2±3,3 см/с на стороне пораженного полушария во всех трех группах, а в артериях вертебрально-базилярной системы была в пределах нормальных значений. После проведенного лечения у пациентов основной группы отмечена нормализация скорости кровотока по внутренней сонной артерии на стороне очага, она составила 58,1±2,6 см/с, что было достоверно выше, чем в группах сравнения (р<0,05). Закономерно, что диаметр сонных артерий на экстракраниальном уровне не изменился в процессе лечения (6,3±0,3 мм).

Был изучен катамнез пролеченных больных через 6 мес после проведенного в стационаре курса. Спустя 6 мес в основной группе 14 (43,7%) человек оценивали свое самочувствие с улучшением, 3 (9,4%) — с ухудшением, остальные 15 (46,8%) — без перемен. В 1-й и 2-й группах сравнения самочувствие улучшилось соответственно у 6 (20,0%) и 5 (16,7%) пациентов, сохранилось без изменений — у 20 (66,7%) и 16 (53,3%), ухудшилось — у 4 (13,3%) и 9 (30,0%). Ухудшение самочувствия во всех группах наблюдалось у лиц, отягощенных соматическими заболеваниями, чаще всего патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Число пациентов с улучшением и без ухудшения состояния было достоверно (p<0,05) выше в основной группе.

Таким образом, включение ТМС в комплексное лечение больных с ИИ в остром периоде способствует регрессу двигательного дефицита, улучшает повседневную активность, снижает уровень когнитивных нарушений. Применение ТМС способствует нормализации церебральной гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии на стороне пораженного полушария. При изучении отдаленных результатов лечения через 6 мес после выписки из стационара у большинства получавших ТМС больных отмечено улучшение самочувствия.