Тканевой активатор плазминогена и инсульт
Улучшить исходы острого ишемического инсульта в настоящее время позволяют три терапевтических вмешательства:
1) внутривенная инфузия тканевого активатора плазминогена (ТАП);
2) АСК и – в случае больших инсультов –
3) гемикраниоэктомия, выполняемая до развития клинической картины вклинения головного мозга.
Тканевый активатор плазминогена при инсульте
Единственным методом лечения острого ишемического инсульта, одобренным FDA, является внутривенная инфузия тканевого активатора плазминогена (ТАП) в течение первых 3 часов от начала клинических проявлений. При этом следует иметь в виду, что чем раньше начато введение ТАП, тем лучше клинический исход.
Подсчитано, что за каждую минуту, прошедшую от начала ишемического инсульта, гибнет 100 000 нейронов, поэтому крайне важно начать введение тканевого активатора плазминогена (ТАП) как можно скорее после того, как при КТ не было обнаружено признаков кровоизлияния или понижения плотности мозгового вещества. Обратите внимание также, что только альтеплаза получила одобрение для использования при остром инсульте.
Только у 1 из 8 пациентов, получивших лечение тканевым активатором плазминогена (ТАП), происходит полное или почти полное исчезновение неврологического дефицита, причем у всех пациентов после введения препарата имеется повышенный риск кровотечения. Польза от лечения тканевым активатором плазминогена (ТАП) наблюдается у больных всех возрастных групп. Противопоказаниями к назначению тканевого активатора плазминогена (ТАП) являются:
– Поступление пациента вне 3-часового временного окна
– Наличие незначительного и быстро разрешающегося дефицита (в том числе ТИА)
– Неконтролируемая АГ (АД>185/110 мм рт.ст.), несмотря на антигипертензивное лечение
– Хирургическое вмешательство в течение предшествовавших 2 недель
– Желудочно-кишечное кровотечение или макрогематурия в течение предшествовавших 3 недель
– Инсульт, травма головы или инфаркта миокарда в течение предшествовавших 3 месяцев
MHO должно составлять 1,5 и менее, а содержание тромбоцитов – 100 000/мм3 и более. Важно, что если инсульт развился у пациента после катетеризации сердца, то несмотря на наличие противопоказаний инфузия тканевого активатора плазминогена (ТАП) все же может оказаться полезной (невзирая на недавнее назначение гепарина и ингибиторов IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов), хотя это и лежит вне общепринятых терапевтических протоколов.
В таких ситуациях предлагались различные методы лечения, включая внутриартериальное введение препаратов или внутривенное введение абциксимаба, однако данная проблема остается предметом для дальнейших исследований.
После инфузии тканевого активатора плазминогена (ТАП) требуется тщательное динамическое клиническое наблюдение, а АД должно поддерживаться на уровне не выше 180/105 мм рт.ст. Подкожное назначение гепарина и антитромбоцитарных средств приостанавливается на 24 ч – до тех пор, пока при повторной визуализации не будет подтверждено отсутствие геморрагической конверсии инсульта.
У больных с ишемическим инсультом, не являющихся кандидатами для введения тканевого активатора плазминогена (ТАП), оптимальное АД не определено, однако часто допускается его подъем до высоких значений (до 220/120 мм рт.ст.) – до тех пор, пока нет признаков острого гипертензивного поражения органов-мишеней. Теоретическим обоснованием этого является необходимость увеличения перфузии мозговой ткани, риск ишемии которой остается повышенным, однако неизвестно, улучшаются ли при этом исходы заболевания.
Рекомендуется тщательный контроль АД, которое должно удерживаться на одном уровне без резких колебаний. Любая абсолютная или относительная артериальная гипотензия, сопровождающаяся ухудшением неврологической симптоматики, должна стать основанием для введения вазопрессоров, до тех пор пока неврологическая симптоматика не улучшится или пока не будет достигнут заранее определенный уровень АД.
В настоящее время одобрено применение эндоваскулярных устройств для разрушения или удаления тромба из крупных мозговых артерий, однако их эффективность пока что лишь тщательно исследуется, кроме того, любая задержка, связанная с выполнением процедуры, приводящая к отсрочке начала лечения, потенциально может принести больше вреда, чем пользы.
Ацетилсалициловая кислота при инсульте
У пациентов, не подлежащих тромболитической терапии, крайне важным является скорейшее назначение аспирина (перорально или ректально), что позволяет снизить вероятность повторного инсульта. Этим же пациентам при отсутствии противопоказаний показано скорейшее подкожное назначение гепарина, который необходимо вводить до тех пор, пока больной не станет ходить.
– Читать далее “Как лечится геморрагический инсульт? ЭхоКГ в обследовании пациента с инсультом”
Оглавление темы “Диагностика, лечение обморока и инсульта”:
- Что такое синкопе – обморок? Механизмы развития
- Причины обморока – потери сознания. Этиология синкопальных состояний
- Обследование пациента с обмороками – синкопами. Наиболее вероятные причины синкопальных состояний
- Диагностика ортостатической гипотензии. Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест)
- Показания к холтеровскому мониторингу ритма, неврологическому обследованию при обмороке – синкопе
- Что такое инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА)?
- Причины инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА)
- Диагностика инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА). Клиника
- Как лечится острый ишемический инсульт? Тканевый активатор плазминогена
- Как лечится геморрагический инсульт? ЭхоКГ в обследовании пациента с инсультом
Источник
Тканевый
активатор плазминогена улучшает клинический
исход после острого ишемического инсульта
Translated, with permission of the American College of Physicians, from
“Tissue plasminogen activator improved clinical outcome after acute ischemic stroke”.
ACP J Club 1996; May-June;124:58. Abstract of: The National Institute of Neurological
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute
ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:1581—7 and from the accompanying Commentary
by W. Longstreth.
Цель
Оценить эффективность рекомбинантного
тканевого активатора плазминогена (rt-PA) при его
в/в введении при остром ишемическом инсульте.
Структура исследования
Рандомизированное
плацебо-контролируемое исследование двойным
слепым методом; продолжительность — 3 мес.
Клиническая база
8 медицинских центров и госпиталей в США.
Больные
624 больных (средний возраст 76 лет, 58%
мужчины, 65% белые) с острым ишемическим инсультом
в отсутствие внутримозгового кровоизлияния.
Критерии исключения: инсульт или хирургическая
операция незадолго до начала исследования;
внутримозговое кровоизлияние в анамнезе;
гипертензия; подозрение на субарахноидальное
кровоизлияние; недавнее кровотечение в
желудочно-кишечном или мочевыводящем трактах;
недавняя артериальная пункция; эпилептический
припадок в начале инсульта; применение
антикоагулянтов или гепарина на протяжении
предшествующих 48 ч и увеличение частичного
тромбопластинового времени, протромбиновое
время >15 с, число тромбоцитов < 100 000 мм3;
концентрация глюкозы в плазме <2,7 или >22,2
ммоль/л. В первой части исследования (24 ч
наблюдения) до конца наблюдались все, кроме 1
больного, во второй части (3 мес наблюдения) — все,
кроме 4 больных.
Лечение
Распределение больных на группы
проводилось с учетом продолжительности периода
между возникновением инсульта и началом лечения
(0—90 мин или 91—180 мин). При рандомизации вводились
алтеплаза (rt-PA) в дозе 0,9 мг/кг (n=144 в 1-й части и n=168
во 2-й части) или плацебо (n=147 в 1-й части и n=165 во 2-й
части).
Критерии оценки
В 1-й части: улучшение состояния в
течение 24 ч после начала инсульта по сравнению с
исходным уровнем на 4 балла по шкале тяжести
инсульта, разработанной Национальным институтом
здоровья (NIH). Во 2-й части: клинический исход в
течение 3 мес, по данным общестатистической
оценки с использованием индекса Бартеля,
модифицированной шкалы Рэнкина, шкалы Глазго для
оценки исхода инсульта и шкалы NIH.
Основные результаты
В 1-й части: по улучшению функционального
статуса за 24 ч больные группы rt-PA отличались от
больных группы с плацебо лишь на ?4 балла по шкале
NIH (47% и 39% соотв., р=0,2). Во 2-й части: введение rt-PA
приводило к увеличению числа больных без
нарушения или с минимальными нарушениями
функционального статуса за 3 мес наблюдения по
сравнению с группой плацебо (50% и 38% соотв., р=0,03).
{Снижение абсолютного риска на 12% означает, что
для предотвращения инвалидизации 1 больного
необходимо вводить rt-PA 8 больным, 95% доверительный
интервал (ДИ) 5—87; снижение относительного риска
31%, ДИ 3—68%}*. При использовании шкалы Рэнкина,
шкалы Глазго и шкалы NIH получены аналогичные
клинические и статистические результаты.
Внутримозговое кровоизлияние наблюдалось у 6,4%
больных в группе rt-PA и у 0,6% больных в группе
плацебо (р<0,001 при объединении данных). По данным
общего статистического анализа, отношение
шансов благоприятного исхода для больных группы
rt-PA по сравнению с группой плацебо равно 1,7 (ДИ
1,2—2,6; р=0,008).
*Расчеты сделаны по материалам статьи.
Выводы
Внутривенное введение рекомбинантного
rt-PA в первые 3 ч после острого ишемического
инсульта приводит к увеличению относительного
числа больных с минимальными неврологическими и
функциональными нарушениями или без них в
течение 3 мес наблюдения.
Источник финансирования: National Institute of
Neurologic Disorders and Stroke.
Адрес для корреспонденции: Dr. J.R. Marler,
Nat.Inst. Neurol. Disorders and Stroke, Bethesda, MD 20892, USA. FAX 301-480-1080.
спланированных и проведенных испытаний
побуждают нас еще раз обдумать подходы к лечению
больных с острым ишемическим инсультом. Главный
вопрос, на который здесь нет ответа с точки
зрения практического врача, состоит в том,
действительно ли предлагаемые новые
перспективные методы лечения лучше, чем уже
использующиеся. Обычно врачи не отказываются
полностью от тромболитических средств, как это
происходило в течение первых суток исследования
эффективности тканевого активатора
плазминогена и первых 10 суток исследования НМГ.
Не означает ли это, что больные, получавшие
плацебо, находились в несправедливо невыгодных
условиях? Авторы не дают достаточно веского
обоснования применению аспирина при остром
ишемическом инсульте. Некоторые сведения о его
возможной эффективности получены в исследовании
MAST-I, когда в первые 6 ч после инсульта назначались
либо стрептокиназа (в/в инфузия), либо аспирин в
дозе 300 мг/сут, либо оба препарата, либо ни тот, ни
другой [1]. В исследовании MAST-I, где использовались
те же конечные точки за 6 мес, что и при испытании
НМГ, благоприятный исход отмечен у 39% из 153
больных, получавших только аспирин, по сравнению
с 32% из 156 больных, не получавших ни аспирин, ни
стрептокиназу. Абсолютная разница на 7%
статистически недостоверна. Если бы аспирин
действительно обладал реальным эффектом,
подтвержденным проводимыми испытаниями, то это
уменьшило бы или даже свело на нет значительное
преимущество более дорогостоящих и сложных
методов лечения.
Нужна дальнейшая информация, чтобы решить, какой
способ лечения острого ишемического инсульта
наиболее безопасен и эффективен. С этой целью
продолжаются испытания новых тромболитиков
(тканевый активатор плазминогена),
антикоагулянтов (гепариноиды) и
антитромбоцитарных средств (аспирин) [2]. До их
завершения нет оснований полагать, что
преимущества, выявленные в исследованиях
эффективности тканевого активатора
плазминогена и НМГ, будут столь же очевидны при
иных режимах применения даже аналогичных
лекарственных средств. Другие недавно
опубликованные исследования тромболитиков дали
отрицательные результаты [1, 3], а предшествующее
им испытание нефракционированного гепарина не
выявило у него тех преимуществ, которыми
обладает НМГ [4].
Наконец, ни врачам, ни больным при назначении
тканевого активатора плазминогена или НМГ не
следует рассчитывать на немедленный эффект. На
ранних сроках лечения тканевым активатором
плазминогена в 10 раз возрастает риск
симптоматического внутримозгового
кровоизлияния, а улучшения исхода можно ожидать
лишь в течение 3 мес. В случае НМГ такой
краткосрочный риск отсутствует, однако
улучшение наступает еще позднее — не за 3 мес, а
за 6 мес.
Перед обществом стоит принципиальный вопрос:
какие средства мы готовы затрачивать на снижение
заболеваемости ишемическим инсультом?
Интересно, что в литературе вообще и, в частности,
в редакционной статье [5] испытанию тканевого
активатора плазминогена уделено больше
внимания, чем исследованию НМГ. Результаты
исследования эффективности ткане- вого
активатора плазминогена с его 3-часовым
временным промежутком для терапии служат
доводом в пользу организации системы быстрого
выявления и транспортировки больных после
начала инсульта в стационар для лечения (по
аналогии со схемой терапии сердечного приступа).
Исследование НМГ, в котором временной промежуток
до начала терапии достигал 48 ч (большинство
больных рандомизировалось в период между 24 и 48 ч),
свидетельствует против абсолютной
необходимости такой системы. Только дальнейшие
исследования позволят нам убедиться,
действительно ли очень ранние диагностика и
лечение предопределяют благоприятный исход. Тем
временем было бы важно организовать подобные
системы помощи — не потому, что мы уже знаем
ответ, а чтобы облегчить выбор наиболее
эффективного метода лечения больных с
ишемическим инсультом.
W. Longstreth
Harborview Medical Center, Seattle, Washington, USA
Литература
1. Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination
of both in treatment of acute ischaemic stroke. Multicentre Acute Stroke Trial-Italy
(MAST-I) Group. Lancet 1995;346: 1509—14.
2. Major Ongoing Stroke Trials. Stroke 1995;26: 1978—82.
3. Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al. JAMA 1995;274:1017—25.
4. Duke R.J., Block R.F., Turpie A.G., Trebilcock R., Bayer N. Ann Intern
Med 1986;105:825—8.
Источник
Активатор тканевого плазминогена, чаще всего известный как TPA, представляет собой мощный разжижитель крови, используемый для экстренного лечения инсульта. Одобренный 20 лет назад для лечения инсульта, он изначально рассматривался как революционный и рискованный. Теперь, двадцать лет спустя, лечение инсульта значительно продвинулось, но TPA по-прежнему является самым значительным улучшением в лечении пациентов, перенесших инсульт.
Результаты инсульта намного лучше в настоящее время, чем они были до использования TPA для инсульта. Если у вас или у вашего близкого была экстренная ТПА при инсульте, вы можете узнать больше об этом здесь.
Что такое TPA и почему он используется для лечения инсультов?
Активатор тканевого плазминогена является мощным средством, которое может предотвратить рост развивающегося сгустка крови. Он вводится внутривенно (в / в) для экстренного лечения инсульта.
Инсульт вызывается прерыванием кровотока либо из-за сгустка крови (ишемический инсульт), либо из-за кровотечения (геморрагический инсульт) в головном мозге. TPA используется только для инсультов, вызванных сгустками крови, которые являются ишемическими инсультами.
Когда TPA вводится в вену, он быстро проходит через кровь, чтобы достигнуть засоренного кровеносного сосуда, где он работает, препятствуя растущему сгустку крови препятствовать кровотоку в мозге. Это позволяет мозгу оставаться здоровым до наступления инсульта.
Можете ли вы попросить TPA?
ТПА следует вводить в течение первых нескольких часов после начала инсульта. Начало инсульта отсчитывается от времени, когда вы впервые заметили симптомы инсульта. После этого очень короткого интервала в несколько часов после начала инсульта вы не сможете получить TPA, поскольку в этот момент он может принести больше вреда, чем пользы.
В большинстве случаев пациенты не просят TPA. Но работники скорой медицинской помощи обучены распознавать инсульт, а отделения неотложной помощи оснащены персоналом и средствами для управления TPA, когда это необходимо.
TPA помогает от инсультов?
За последние двадцать лет у многих пациентов был TPA.Долгосрочные и краткосрочные эффекты TPA были тщательно оценены. В целом, при правильных обстоятельствах, TPA оказался полезным.
Недавнее сравнение пациентов, перенесших инсульт, которые получали TPA, и пациентов, перенесших инсульт, которые не получали TPA, показало, что группа пациентов, которых лечили TPA, имела лучшие физические функции, лучшие когнитивные способности и лучшую выживаемость, чем пациенты, перенесшие инсульт, которые не получали лечение TPA.
Чем раньше пациенты, перенесшие инсульт, получают TPA, тем лучше восстановление. На каждые 15-минутные интервалы, когда пациенты, перенесшие инсульт, получают лечение TPA раньше, выжившие после инсульта имеют лучшие результаты. Фактически, недавняя национальная инициатива по улучшению качества, направленная на сокращение времени ожидания введения TPA, улучшила выживаемость пациентов и уменьшила осложнения лечения TPA.
Каковы Осложнения TPA?
Поскольку ТРА является мощным разбавителем крови, основным побочным эффектом является кровотечение. Кровотечение является серьезным осложнением, которое может привести к геморрагическому инсульту, который часто является более серьезным, чем ишемический инсульт.
Кроме того, TPA может вызвать желудочное кровотечение, кишечное кровотечение, кровотечение в моче или кровотечение заживающих ран или хирургических разрезов. По этим причинам некоторые пациенты не являются кандидатами на ТПА.
TPA очень быстро действует, и его эффект не длится очень долго. Если вы получили TPA и не испытывали никаких побочных эффектов или осложнений в течение первых нескольких дней, вам не нужно беспокоиться о задержанных или долгосрочных побочных эффектах TPA во время выздоровления или после того, как вы вернетесь домой.
Узнайте, как мобильные инсульты в некоторых городах могут помочь пациентам, перенесшим инсульт, быстрее получать лечение.
TPA
TPA – это важное лечение инсульта, которое может спасти вашу жизнь. Тем не менее, это может быть опасно, и не каждый является безопасным кандидатом на ТПА. Кроме того, если к моменту прибытия в больницу истек короткий промежуток времени, вы не сможете получать лечение TPA, потому что оно полезно только в том случае, если оно назначается в течение первых нескольких часов после начала инсульта.
Источники:
Безопасность внутривенного тромболизиса при остром ишемическом инсульте в особых условиях, Цивгулис Г., Сафурис А., Александров А.В., Мнение эксперта о безопасности лекарственных средств, апрель 2015 г.
Исследование «случай-контроль» эффективности тканевого активатора плазминогена у 6-месячных пациентов – сообщенные результаты и использование медицинской помощи, Lang CE, Bland MD, Cheng N, Corbetta M, Lee JM, журнал инсульта и цереброваскулярных заболеваний: официальный Журнал Национальной Инсульт Ассоциации, ноябрь-декабрь 2014
Время лечения внутривенным тканевым активатором плазминогена и исходом от острого ишемического инсульта, Saver JL, Fonarow GC, Smith EE, Reeves MJ, Grau-Sepulveda MV, Pan W, Olson DM, Hernandez AF, Peterson ED, Schwamm LH, JAMA, June 2013
Время от двери до иглы для введения активатора тканевого плазминогена и клинические результаты при остром ишемическом инсульте до и после инициативы по улучшению качества, Фонаров Г.С., Чжао X, Смит Е.Е., Сэйвер Дж.Л., Ривз М.Дж., Бхатт Д.Л., Сиань Y, Эрнандес А.Ф. Петерсон Э.Д.2, Schwamm LH, JAMA, апрель 2014 г.
Источник