Тест на инфаркт и тэла
Диагностика тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА) осуществляется с учетом следующих обстоятельств.
- Внезапность появления вышеперечисленных синдромов: острой дыхательной недостаточности, острой сосудистой недостаточности, острого легочного сердца (с характерными ЭКГ-проявлениями), болевого синдрома, церебрального, абдоминального (болезненная застойная печень), повышения температуры тела, в дальнейшем появление инфаркта легкого и шума трения плевры.
- Наличие заболеваний, перечисленных в статье «Причина тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА)», а также предрасполагающих факторов.
- Данные инструментальных методов исследования, свидетельствующие в пользу ТЭЛА.
- Наличие признаков флеботромбоза конечностей:
- болезненность, локальное уплотнение, покраснение, местный жар, отечность;
- болезненность и уплотнение икроножных мышц, асимметричный отек стопы, голени (признаки глубокого венозного тромбоза голеней);
- выявление асимметрии окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над надколенником (на 1.5 см и более);
- положительный тест Ловенберга – появление болезненности икроножных мышц при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне 150-160 мм рт.ст. (в норме болезненность появляется при давлении выше 180 мм рт.ст.);
- появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
- выявление тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью радиоиндикации с фибриногеном, меченым 125I и ультразвуковой биолокации;
- появление холодной зоны на теплограмме.
Программа обследования при тромбоэмболии легочной артерии
- Общие анализы крови, мочи.
- Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, общей лактатдегидрогеназы и ее фракций, серомукоида, фибрина.
- ЭКГ в динамике.
- Рентгенологическое исследование легких.
- Вентиляционно-перфузионное сканирование легких.
- Исследование коагулограммы и D-димера в плазме крови.
- Эхокардиография.
- Селективная ангиопульмонография.
- Инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей.
Лабораторные данные
- Общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоадерным сдвигом, лимфопения, относительный моноцитоз, увеличение СОЭ;
- Биохимический анализ крови – повышение содержания лактатдегидрогеназы (особенно третьей фракции – ЛДГ1); возможна умеренная гипербилирубинемия; увеличение содержания серомукоида, гаптоглобина, фибрина; гиперкоагуляция;
- Иммунологические исследования – возможно появление в крови циркулирующих комплексов, что отражает развитие иммунологического синдрома;
- Повышение содержания D-димера в плазме крови, его определяют с помощью иммуноферментного метода (ELISA). У большинства больных венозным тромбозом наблюдается эндогенный (спонтанный) фибринолиз. Он совершенно недостаточен для предупреждения дальнейшего роста тромба, но вызывает расщепление отдельных сгустков фибрина с образованием D-димеров. Чувствительность повышения уровня D-димера в диагностике проксимального тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) превышает 90%. Нормальный уровень D-димера в плазме крови позволяет с точностью более 90% предсказать отсутствие проксимального тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (при отсутствии инфаркта миокарда, сепсиса или каких-либо системных заболеваний).
Инструментальные исследования при тромбоэмболии легочной артерии
Электрокардиография
В острой стадии (3 суток – 1 неделя) наблюдаются глубокие зубцы S1 Q III; отклонение электрической оси сердца вправо; смещение переходной зоны к V4-V6, остроконечные высокие зубцы Р во II, III стандартных отведениях, а также в avF, V1; подъем сегмента ST кверху в III, avR, V1-V2 и смещение книзу в I, II, avL и V5-6, зубцы Т III, avF, V1-2 снижены или слабо отрицательны; высокий зубец R в отведении avR.
В подострой стадии (1-3 недели) зубцы Т II-III, avF, V1-3 постепенно становятся отрицательными.
Стадия обратного развития (до 1-3 мес.) характеризуется постепенным уменьшением и исчезновением отрицательного Т и возвращением ЭКГ к норме.
Изменения ЭКГ при ТЭЛА необходимо дифференцировать с ЭКГ-проявлениями инфаркта миокарда. Отличие ЭКГ изменений при ТЭЛА от изменений ЭКГ при инфаркте миокарда:
- при нижнедиафрагмальном инфаркте миокарда патологические зубцы Q появляются в отведениях II, III, avF; при ТЭЛА патологические Q не сопровождаются появлением патологических QIII, продолжительность зубца Q в отведениях III, avF не превышает 0.03 с; в этих же отведениях формируются терминальные зубцы R (r);
- изменения сегмента ST и зубца Т во II отведении при нижнедиафрагмальном инфаркте миокарда обычно имеют ту же картину, что и в отведениях III, avF; при ТЭЛА эти изменения во II отведении повторяют изменения I отведения;
- для инфаркта миокарда не характерен внезапный поворот электрической оси сердца вправо.
В некоторых случаях при ТЭЛА развивается блокада правой ножки пучка Гиса (полная или неполная), возможны нарушения сердечного ритма (мерцание и трепетание предсердий, предсердная и желудочковая экстрасистолия).
Селективная ангиопульмонография
Метод является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА; характерны следующие ангиопульмонографические признаки:
- увеличение диаметра легочной артерии;
- полное (при окклюзии главной правой или левой ветви легочной артерии) или частичное (при окклюзии сегментарных артерий) отсутствие контрастирования сосудов легкого на стороне поражения;
- «размытый» или «пятнистый» характер контрастирования сосудов при множественной, но не полной обтурации долевых, а также сегментарных артерий;
- дефекты наполнения в просвете сосудов при наличии единичных пристеночных тромбов;
- деформация легочного рисунка в виде расширения и извитости сегментарных и долевых сосудов при множественном поражении мелких ветвей.
Ангиографичсское исследование в обязательном порядке должно включать как зондирование правых отделов сердца, так и ретроградную илиокавографию, позволяющую уточнить источники эмболии, которыми чаще всего являются флотирующие тромбы в подвздошной и нижней полой венах.
Проведение селективной ангиопульмонографии обеспечивает возможность подведения тромболитиков к месту окклюзии сосуда. Легочная артериография проводится пункцией подключичной вены или внутренней яремной вены.
Рентгенография грудной клетки
При отсутствии инфаркта легкого при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) рентгенологические методы исследования могут быть недостаточно информативными. Наиболее характерными признаками тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются:
- выбухание легочного конуса (проявляется сглаживанием талии сердца или выступанием второй дуги за левый контур) и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия;
- увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА));
- резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация;
- локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка);
- появление дисковидного ателектаза легкого на пораженной стороне;
- высокое стояние купола диафрагмы (в связи с рефлекторным сморщиванием легкого в ответ на эмболию) на стороне поражения;
- расширение тени верхней полой и непарной вен; верхняя полая вена считается расширенной при увеличении расстояния между линией остистых отростков и правым контуром средостения более 3 см;
- после появления инфаркта легкого выявляется инфильтрация легочной ткани (иногда в виде треугольной тени), чаще расположенная субплеврально. Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не ранее второго дня и лишь у 10% больных.
Вентиляционно-перфузионное сканирование легких
Вентиляционно-перфузионное сканирование легких предполагает последовательное выполнение перфузионного и вентиляционного сканирования с последующим сопоставлением результатов. Для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) характерно наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких.
Перфузионное сканирование легких позволяет сделать диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) более достоверным, определить объем эмболического поражения сосудов легких. Отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА на сканограмме проявляется дефектами накопления изотопа, соответствующими очагам олигемии, при этом необходимо учесть, что сходные сканограммы наблюдаются при других заболеваниях, нарушающих кровообращение в легких (эмфизема, бронхоэктазы, кисты, опухоли). Если после сканирования легких диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) остается сомнительным или выявлено значительное нарушение легочной перфузии, показано проведение контрастной ангиопульмонографии.
В зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани различают высокую (>80%), среднюю (20-79%) и низкую (
Для перфузионной сцинтиграфии легких применяется внутривенное введение макроагрегата альбумина с размерами частиц 50-100 мкм, меченого 99mTс, который не заполняет просвета непроходимых легочных артерий и артериол.
С помощью вентиляционной сцинтиграфии определяются локализация, форма и размер невентилируемых участков легких. Больной вдыхает смесь, содержащую инертный радиоактивный газ, например 133Хе, 127Хеили аэрозоль 99mТс.
Далее сопоставляют результаты перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии легких. Для ТЭЛА специфично наличие большого сегментарного дефекта перфузии с нормальными показателями вентиляции.
Совпадение сегментарных и более крупных дефектов перфузии и вентиляции может наблюдаться при эмболии, осложненной инфаркт-пневмонией.
Инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей
Венозно-окклюзивная плетизмография
Метод основан на измерении скорости изменения объема голени после снятия внешнего давления, прерывавшего венозный отток крови. При нарушении проходимости глубоких вен уменьшение объема голени после распускания манжеты будет замедлено.
Ультразвуковая допплеровская флоуметрия
Метод основан на акустической оценке и регистрации изменения частоты (длины) ультразвуковой волны, излучаемой прибором в направлении исследуемой вены. Нарушение проходимости вены проявляется снижением скорости кровотока.
Радиометрия с фибриногеном, меченым радиоактивным йодом
Над областью тромба регистрируется повышенное излучение вследствие включения в тромб изотопа вместе с образующимся фибрином.
ЯМР-флебография
Позволяет надежно диагностировать тромбозы вен голени, таза, бедер.
Рентгеноконтрастная флебография
Один из наиболее информативных методов обнаружения флеботромбоза.
Прогноз при тромбоэмболии легочной артерии
При обширной ТЭЛА на фоне выраженных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем летальность может превышать 25%. При отсутствии выраженных нарушений этих систем и величине окклюзии легочной артерии не больше 50%, исход заболевания благоприятен.
Вероятность рецидивов ТЭЛА у больных, не получавших антикоагулянтную терапию, может составить около 50%, причем до половины рецидивов могут привести к летальному исходу. При своевременной правильно проведенной антикоагулянтной терапии частота рецидивов ТЭЛА может снижаться до 5%, причем летальные исходы наблюдаются лишь у 1/5 больных.
Источник
Тромбоэмболия легочной артерии высокого риска по клинической классификации характеризуется развитием шока и длительной гипотонии.
1. Боль в груди при тромбоэмболии легочной артерии обычно вызвана:
1) раздражением плевры при развитии «инфаркта легкого»;+
2) развитием правожелудочковой ишемии;+
3) повышением внутригрудного давления;
4) раздражением бронхов.
2. Вероятность тромбоэмболии легочной артерии повышается при приеме:
1) антибиотиков пенициллинового ряда;
2) нестероидных противовоспалительных препаратов;
3) фолиевой кислоты;
4) эстрогенсодержащих препаратов.+
3. Внезапная смерть чаще развивается при тромбоэмболии:
1) крупных ветвей легочной артерии;+
2) долевых ветвей легочной артерии;
3) сегментарных ветвей легочной артерии;
4) мелких ветвей легочной артерии.
4. Диагноз хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии можно поставить:
1) при сохраняющихся симптомах одышки в течение 6 нед. после эпизода ТЭЛА;
2) при сохраняющихся симптомах одышки в течение 6 мес. после эпизода ТЭЛА;+
3) при двух рецидивах ТЭЛА в течение 3 мес..
5. Диагноз хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии подтверждается:
1) ЭКГ;
2) ЭХО-КГ;
3) рентгенографией органов грудной клетки;
4) ангиопульмонографией.+
6. Диагностическая тактика при тромбоэмболии легочной артерии невысокого риска и промежуточной вероятности наличия ТЭЛА:
1) провести мультидетекторную компьютерную томографию;
2) определить D-димер;+
3) провести ЭКГ;
4) провести ЭХО-КГ.
7. Длительность приема оральных антикоагулянтов пациентам при рецидиве неспровоцированной тромбоэмболии легочной артерии:
1) неопределенно долгий;+
2) 3 недели;
3) 3 месяца;
4) полгода.
8. Для массивной тромбоэмболии легочной артерии более характерно развитие следующих клинических симптомов:
1) боль в груди, усиливающаяся при дыхании, кашле или движении;
2) цианоз;+
3) кашель;
4) артериальная гипотония.+
9. Для оценки вероятности наличия тромбоэмболии легочной артерии используют:
1) шкалу риска Score;
2) Женевскую шкалу;+
3) критерии Duke;
4) алгоритм Wells.+
10. Для оценки состояния правого желудочка при тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется проведение:
1) рентгенографии органов грудной клетки;
2) анализа на D-димер;
3) эхокардиографии;+
4) мультидетекторной компьютерной томографии.
11. Для тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии более характерно развитие следующих клинических симптомов:
1) боль в груди, усиливающаяся при дыхании, кашле или движении;+
2) цианоз;
3) кашель;+
4) артериальная гипотония.
12. К методам диагностики тромбоэмболии легочной артерии относятся:
1) компьютерная томография органов грудной клетки;+
2) сцинтиграфия;+
3) бронхография;
4) тредмил.
13. К наиболее значимым факторам риска развития тромбоэмболии легочной артерии относятся:
1) пожилой возраст;
2) варикозное расширение вен нижних конечностей;
3) перелом бедра;+
4) большие хирургические вмешательства.+
14. К осложнениям рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии относят:
1) легочную гипертензию;+
2) сердечную недостаточность;+
3) хронический бронхит;
4) бронхиальную астму.
15. К признакам тромбоэмболии легочной артерии, выявляемым при эхокардиографии, относится:
1) дилатация правых камер сердца и трикуспидальная регургитация;+
2) гипертрофия миокарда левого желудочка;
3) дилатация аорты в восходящем отделе;
4) дилатация левых камер сердца и митральная регургитация.
16. К сильным факторам риска тромбоэмболии легочной артерии (отношение рисков>10) относятся:
1) перелом нижней конечности;+
2) тромбоз поверхностных вен;
3) инфаркт миокарда в последние 3 месяца;+
4) беременность.
17. К так называемой «триаде Вирхова» относятся следующие факторы:
1) повышение свертываемости крови;+
2) стаз крови;+
3) повреждение эндотелия сосуда;+
4) гипокоагуляция.
18. Какова длительность антикоагулянтной терапии для пациентов с хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией?
1) не менее 3 недель;
2) не менее 3 месяцев;
3) не менее 3 лет;
4) пожизненно.+
19. Какое заключение можно сделать, если по результатам компрессионного УЗИ сосудов нижних конечностей определяется только дистальный тромбоз глубоких вен?
1) диагноз ТЭЛА подтвержден;
2) целесообразно провести дополнительные исследования для подтверждения ТЭЛА;+
3) диагноз ТЭЛА исключен;
4) по заключению компрессионного УЗИ сосудов нижних конечностей нельзя судить о вероятности ТЭЛА.
20. Клиническая классификация тяжести эпизода острой тромбоэмболии легочной артерии основана на определении:
1) риска пятилетней выживаемости пациентов с ТЭЛА;
2) риска ранней смерти, связанной с ТЭЛА;+
3) риска развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии;
4) риска кровотечения при применении антикоагулянтной терапии.
21. Клиническая оценка вероятности тромбоэмболии легочной артерии производится при помощи
1) модифицированной шкалы Geneva;+
2) шкалы PESI;
3) шкалы Глазго;
4) шкалы cha2ds2-vasc.
22. Клиническая оценка вероятности тромбоэмболии легочной артерии производится при помощи
1) шкалы cha2ds2-vasc;
2) шкалы PESI;
3) алгоритма Wells;+
4) шкалы Глазго.
23. Клиническое подозрение на хроническую посттромбоэмболическую легочную гипертензию возникает в случае:
1) сохраняющейся или нарастающей одышки спустя минимум 1 месяц после эпизода ТЭЛА, даже несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию;
2) сохраняющейся или нарастающей одышки спустя минимум 2 месяца после эпизода ТЭЛА, даже несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию;
3) сохраняющейся или нарастающей одышки спустя минимум 3 месяца после эпизода ТЭЛА, даже несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию;+
4) сохраняющейся или нарастающей одышки спустя минимум 2 месяца после эпизода ТЭЛА, независимо от применения терапии.
24. Маркером дисфункции правого желудочка при тромбоэмболии легочной артерии является:
1) мозговой натрийуретический пептид;+
2) тропонин I;
3) D-димер;
4) тропонин Т.
25. Масками немассивной тромбоэмболии легочной артерии являются:
1) рецидивирующие пневмонии и плевриты;+
2) внезапно возникающее чувство сдавления в груди, затруднение дыхания и повышение температуры тела;+
3) эпизоды транзиторной ишемической атаки и гипертонические кризы;
4) повторные «необъяснимые» обмороки, коллапсы с тахикардией и одышкой.+
26. Наиболее специфичным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии является:
1) рентгенография органов грудной клетки;
2) определение D-димера;
3) компьютерная томография с контрастированием;+
4) ЭКГ.
27. Наиболее частым источником тромбоэмболов при тромбоэмболии легочной артерии является:
1) ушко левого предсердия;
2) правое предсердие;
3) глубокие вены нижних конечностей;+
4) вены верхних конечностей.
28. Наиболее частым клиническим проявлением тромбоэмболии легочной артерии является:
1) кровохарканье;
2) боль в груди;
3) одышка;+
4) тахикардия.
29. Нормальный уровень D-димера полностью исключает тромбоэмболию легочной артерии
1) у больных невысокого риска с низкой вероятностью ТЭЛА;+
2) у больных высокого и невысокого риска;
3) у всех больных невысокого риска;
4) у больных невысокого риска с высокой вероятностью ТЭЛА.
30. Одышка при тромбоэмболии легочной артерии характеризуется:
1) внезапным началом;+
2) уменьшением в положении ортопноэ;
3) экспираторным характером;
4) уменьшением при применении B2 агонистов короткого действия.
31. Основой терапии тромбоэмболии легочной артерии является
1) антикоагулянтная терапия;+
2) антитромбоцитарная терапия;
3) обезболивание;
4) применение бронходилататоров.
32. Первичная профилактика тромбоэмболии легочной артерии включает:
1) эластическую компрессию нижних конечностей и максимально ранняя «агрессивная» активизация стационарных больных;+
2) применение антикоагулянтов;+
3) установку кавафильтра;
4) тромбэктомию.
33. При лечении тромбоэмболии легочной артерии невысокого риска применяют:
1) тромболитическую терапию;
2) эмболэктомию;
3) антикоагулянты;+
4) дезагреганты.
34. При рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии чаще всего развивается:
1) кардиогенный шок;
2) внезапная смерть;
3) инфаркт легкого;
4) хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия.+
35. При тромбоэмболии легочной артерии могут встречаться следующие симптомы:
1) одышка;+
2) кашель;+
3) головная боль;
4) диплопия.
36. При тромбоэмболии легочной артерии на ЭКГ может отмечаться:
1) синдром Бругада;
2) синдром удлиненного интервала QT;
3) синдром SIQIIITIII;+
4) синдром Федерика.
37. Промежуточным фактором риска тромбоэмболии легочной артерии (отношение рисков 2-9) является:
1) применение пероральных контрацептивов;+
2) ожирение;
3) беременность;
4) постельный режим >3 дней.
38. Профилактика повторных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии проводится с помощью:
1) тромболитиков;
2) ацетилсалициловой кислоты;
3) антикоагулянтов;+
4) двойной антиагрегантной терапии.
39. Рекомендации по профилактике венозных тромбоэмболий при длительных перелетах:
1) употреблять достаточное количество воды;+
2) периодически вставать и ходить по салону;+
3) не надевать на время путешествия одежду, сдавливающую талию или ноги;+
4) принимать НПВС перед полетом.
40. Рецидивирующее течение тромбоэмболии легочной артерии характеризуется:
1) признаками плевропневмонии;
2) повторными приступами внезапно возникающей одышки;+
3) клинической картиной шока;
4) клиникой отека легких.
41. Самым чувствительным и специфичным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии является:
1) ангиопульмонография;+
2) ЭХО-КГ;
3) рентгенография органов грудной клетки;
4) сцинтиграфия.
42. Скрининговым лабораторным методом для диагностики тромбоэмболии легочной артерии является:
1) МНО;
2) количество тромбоцитов;
3) D-димер;+
4) C-реактивный белок.
43. Слабым фактором риска тромбоэмболии легочной артерии (отношение рисков <2) является:
1) тяжелая травма;
2) постельный режим >3 дней;+
3) травма спинного мозга;
4) инфаркт миокарда в последние 3 месяца.
44. Стандартная продолжительность антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочной артерии
1) не менее 3 месяцев;+
2) не менее 3 недель;
3) не менее 6 недель;
4) не менее 6 месяцев.
45. Тромбоэмболию легочной артерии необходимо дифференцировать:
1) с пороками сердца;
2) с инфарктом миокарда;+
3) с пневмонией;+
4) с сепсисом.
46. Тромбоэмболия легочной артерии высокого риска по клинической классификации характеризуется развитием:
1) шока;+
2) длительной гипотонии;+
3) одышки;
4) кровохарканья.
47. У пациента 70 лет с тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе с ЧСС 100 в минуту по шкале Geneva:
1) низкий риск развития ТЭЛА;
2) промежуточный риск развития ТЭЛА;+
3) высокий риск развития ТЭЛА;
4) очень высокий риск развития ТЭЛА.
48. Целевое значение МНО при терапии тромбоэмболии легочной артерии варфарином
1) 1,0 – 2,0;
2) 2,0 – 3,0;+
3) 2,5 – 3,5;
4) 3,0 – 4,0.
49. Что является наиболее частой врожденной причиной гиперкоагуляции?
1) мутации в генах метаболизма фолиевой кислоты MTRR и MTHFR;
2) мутации генов фибриногена;
3) однонуклеотидная мутация фактора V (Лейденская мутация);+
4) наследственная гипергомоцистеинемия.
50. Электрокардиографическими признаками тромбоэмболии легочной артерии являются:
1) подъем ST выше изолинии в левых отведениях;
2) отклонение электрической оси сердца вправо;+
3) синдром S1-QIII-TIII;+
4) смещение переходной зоны вправо.
Если хотите поблагодарить автора, сказать спасибо или заказать тест, можете просто отправить ДОНАТ на развитие проекта (для ПК справа, для мобильных в нижней части сайта).
Таким образом, мы будем видеть вашу поддержку и обратную связь, и будем замотивированы делать еще больше! Спасибо.
Источник