Терапевтическое окно при ишемическом инсульте составляет

Острое нарушение мозгового кровообращения занимает в структуре смертности первую позицию. Сегодня врачи всего мира борются за снижение смертности и пытаются максимально восстановить человека после инсульта. Благо, такие возможности у современной медицины есть. Главное — попасть во временное окно, которое не позволит погибнуть большому количеству мозговых клеток. Об этом «Вслух.ру» рассказал руководитель регионального сосудистого центра Тюменской области Михаил Журавлев.

– Позитивная тенденция к увеличению населения в Тюменской области проявляется на протяжении нескольких последних лет. Не последнюю роль в этом играют усилия врачей. Михаил Николаевич, расскажите о работе сосудистых центров в области и их функциях.

– Ни для кого не секрет, что заболевания сердечно-сосудистой системы удерживают первое место в структуре смертности. Для изменения ситуации здравоохранение решает те задачи, которые позволят сохранять жизнь и здоровье людям, страдающим этими заболеваниями. Речь идет об инфарктах и инсультах. Для профилактики и лечения болезней в Тюменской области в 2012 году создана сеть специализированных сосудистых центров. Три первичных сосудистых отделения находятся в Тобольске, Ишиме и Ялуторовске. В Тюмени на базе Областной клинической больницы №2 создан региональный сосудистый центр, призванный выполнять те же функции, что и первичный, плюс возможность использования более дорогих технологий с привлечением нейрохирургов и других специалистов. Сосудистые центры расположены таким образом, чтобы туда оперативно смог попасть больной из любого уголка региона. По рекомендациям законодательства, одно 30-коечное сосудистое отделение приходится на 150 тыс. населения. Региональный центр в 90 коек обслуживает очень большую территорию, сюда везут жителей областного центра, Тюменского, Ярковского и Нижнетавдинского районов.

– Я так понимаю, центры помогают решить проблему нахождения пациентов с инсультом в общей очереди?

– Идея такова: пациент, у которого случился инсульт, должен максимально быстро оказаться на специализированной койке, время идет на часы и даже минуты. Только так больной может рассчитывать на быструю помощь специально подготовленных специалистов и точную диагностику с помощью ультразвукового аппарата и компьютерного томографа. Если у больного подозревают инсульт, нужно срочно вызывать скорую и ехать только в сосудистый центр.

– Если скорая помощь в курсе этого требования, то в чем же проблема?

– Проблема в другом. Те граждане, у которых случился инсульт, начинают звонить в поликлинику, вызывать врача на дом, стоять в очереди… Этого быть не должно. Нужно сразу обращаться в скорую. Понимаю, что после такого призыва к нам, возможно, потянутся непрофильные больные, увеличится нагрузка на врачей. Но цена вопроса такова, что мы должны больше думать о больных, а не о том, как нам сложно.

– Вероятно, не всегда люди понимают, что происходит с ними или с их близкими.

– Во всем мире известна аббревиатура F.A.S.T (Face Arms Speech Telephone), о ней твердят гражданам со школьной скамьи. В аббревиатуре перечислены основные признаки, по которым можно узнать инсульт — лицо, руки, речь. В первую очередь, мы замечаем, что лицо человека теряет симметричность, опускается угол рта. Следующий признак – слабость верхних конечностей, для проверки нужно предложить поднять обе руки и попытаться их удержать в таком положении. При инсульте это сделать будет трудно. Также у больных появляются проблемы с речью: она становится нечеткой, смазанной или вовсе пропадает. Наличие всех трех признаков свидетельствует о необходимости телефонного звонка в службу скорой помощи.

– Неужели эта элементарная информация не распространяется среди населения?

– У нас есть брошюры, листовки и видеофильмы об инсульте, но их можно увидеть лишь в поликлиниках, где находятся люди уже больные. А нам бы хотелось, чтобы об инсульте знали и здоровые. Ведь невозможно заранее предугадать, угрожает тебе инсульт или нет. А от первичных действий в этот важный момент зависит то, попадет ли больной в «терапевтическое окно», и сможем ли мы предложить ему самую эффективную технологию восстановлению кровотока в мозгу — тромболизис.

– Что же включает в себя понятие «терапевтическое окно»?

– Терапевтическое окно – определенный интервал времени, в течение которого возможно восстановление кровотока в мозгу с полным возвращением всех функций. Смотрите: мозговая ткань, оказавшаяся без притока крови, погибает в течение 5–7 минут. Но вокруг погибшей зоны есть другая, побольше, в ней кровоток снижен, но сохранен. И возможность этой зоны сохранить свою работоспособность зависит от того, насколько быстро кровоток восстановится.

Известно, что 80 процентов мозговой ткани погибает в течение шести часов. Можно восстановить кровоток и после шести часов, но тогда возможно кровоизлияние в мозговую ткань. Потенциальное время, на которое мы ориентируемся, ранее составляло три часа, сегодня это окно расширено до 4,5 часов. И если в этот промежуток времени пациент получает тромболизис, то у него есть возможность практически полного восстановления, когда симптомы инсульта исчезают прямо на глазах.

– Сказалось ли это временное расширение на количестве пациентов, которым удается эффективно помочь?

– Казалось бы, так и должно произойти. Но, к сожалению, анализ количества выполненных тромболизисов не возрастает. Терапевтическое окно складывается из нескольких составляющих: от момента развития симптоматики до вызова скорой помощи, от момента получения вызова до доставки в стационар. Наше же время – от двери до иглы. Мы хотим обратить внимание населения на своевременное обращение населения при ранних признаках инсульта. Мы готовы оказать помощь больным, но пока никак не получается перешагнуть планку в 2–2,5 процента. Это не значит, что больных за пределами терапевтического окна мы оставляем на произвол судьбы — но в этом случае нам остается только бороться с осложнениями.

– Вы упоминали, что в сосудистых центрах не только лечат, но и реабилитируют жертв инсульта.

– В сосудистых центрах используются различные технологии, направленные на первичную помощь больному и на профилактику осложнений и реабилитацию. Наша задача не только спасти жизнь, но и максимально восстановить человека. Ведь инсульт — это самое инвалидизирующее заболевание из всех. Повреждения мозга могут сопровождаться нарушениями речи, движений и частичной парализацией. Человек лишается трудоспособности, становится неприспособленным в быту, требует постоянного внимания родственников. И важно, чтобы после инсульта больной попадал в ту среду, которая включала бы его в процесс реабилитации. В среднем, каждая койка в сосудистом центре занимается на три недели. Последующая реабилитация продолжается на дому или в специализированных санаториях.

– Можно ли избежать повторного инсульта?

– Вопросы вторичной профилактики важны для каждого пострадавшего от инсульта, потому что никто не застрахует его от повторного случая. По результатам обследования врачи в сосудистых центрах определяют причины инсульта каждого отдельного больного и составляют программу реабилитации и вторичной профилактики, включая возможность хирургического вмешательства.

– Скольким людям помогли врачи сосудистых центров в прошлом году?

– Надо сказать, наши койки не пустуют. Через руки врачей в 2013 году прошли 3 тыс. 670 пациентов. Замечу, что благодаря усилиям врачей смертность от инсультов в Тюменской области несколько снизилась. Могу сказать, что за первый месяц 2014 года мы провели столько тромболизисов, сколько в прошлом году за квартал. Мы видим положительный результат, но в будущем ожидаем более впечатляющих цифр.

Источник

Общая часть

Ишемический инсульт

– клинический синдром, развивающийся вследствие критического снижения кровоснабжения участка мозга в определенном артериальном бассейне, что приводит к ишемии с формированием очага острого некроза мозговой ткани – инфаркта головного мозга. Наиболее часто ишемический инсульт развивается вследствие тромбоза или эмболии при церебральном атеросклерозе или в результате кардиогенной эмболии.

Клинически характеризуются внезапным появлением стойкой (сохраняющейся более 24 часов) очаговой неврологической симптоматики в соответствии с пораженным сосудистым бассейном:

Парезами мышц рук, ног, лица, особенно на одной стороне тела (гемипарез, гемиплегия).
Внезапно развившейся слепотой на один глаз.
Нарушениями речи.
Нарушениями чувствительности.
Гомонимными дефектами полей зрения
(т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения).
Нейропсихологическими нарушениями (такими как
афазия
(нарушение речи),
апраксия
(нарушение сложных, целенаправленных движений),
синдром игнорирования полупространства
и др.).
Головокружением.
Нарушениями равновесия или координации движений и т.д.

Также возможно развитие не всегда наблюдающейся, как правило, умеренно выраженной общемозговой симптоматики (головной боли, головокружения, редко угнетения сознания).

Инфаркт мозга может быть асимптомным («скрытый» инфаркт) и не сопровождаться клиникой ишемического инсульта, т.е. необходимо различать инфаркт мозга – патоморфологический субстрат от инсульта – клинического синдрома. Тем не менее, нередко эти термины используют практически как синонимы – в значении ишемического инсульта.

Достоверный диагноз ишемического инсульта может быть получен при КТ или МРТ томографии головного мозга. С учетом обязательного проведения нейровизуализации для диагностики инсульта, современное определение инсульта включает в себя не только сохранение очаговой симптоматики >24 часов но и, при достаточно быстром регрессе очаговой неврологической симптоматики (в срок менее 24 часов), выявление при КТ или МРТ исследовании клинически значимого очага острого инфаркта мозга.

Лечение зависит от времени, прошедшего от начала заболевания, патогенетического подтипа ишемического инсульта, и включает в себя базисную терапию (нормализация функции внешнего дыхания, поддержание оптимального АД, регуляция гомеостаза, гипертермии, уменьшение отека головного мозга, противосудорожная терапия и т.д.), а также специфическую терапию, к которой относятся такие методы как тромболизис в первые 3 – 6 часов от начала заболевания, антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота), по показаниям антикоагулянтная терапия, нейропротекция, хирургическое лечение.

Эпидемиология
На сегодня отсутствуют данные государственной статистики заболеваемости и смертности от инсульта в России (2007 год). Частота инсультов в мире колеблется от 1 до 4, а в крупных городах России 3,3 – 3,5 случаев на 1000 населения в год. В последние годы в России регистрировалось более 400 000 инсультов в год. Половина всех инсультов развивается у людей старше 70 лет.
Ишемический инсульт составляет 70 – 85% случаев всех инсультов. Смертность в течение первого месяца составляет 15 – 25%, в течение года после ишемического инсульта 29 – 40%, возрастая у пожилых больных. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2 – 3 место в структуре общей смертности, и составляет 60 – 80 человек на 100 000 населения в год.
Смертность при инсульте в России в настоящее время по данным выборочных исследований в 2-5 раз выше, чем в США и в странах Евросоюза. В Москве летальность при ишемическом инсульте составляет 35%, а в регионах доходит до 50-60% в первый год после инсульта.

Классификация
Выделяют малый инсульт, или инсульт с обратимым неврологическим дефицитом, который диагностируется в тех случаях, когда клиническая симптоматика регрессирует полностью в пределах от 2 суток до 3-х недель (10-15% больных).
По завершенности инсульта различают инсульт в развитии (прогрессирующий инсульт, инсульт в ходу), который диагностируется в случае нарастания степени неврологического дефицита во времени, и завершенный (полный) инсульт — при стабилизации или регрессе неврологических нарушений
- Этиопатогенетические подтипы ишемического инсульта
  - Атеротромботический инсульт развивается вследствие нарушения целостности атеросклеротической бляшки с образованием тромба или эмбола (артерио-артериальная эмболия) при атеросклерозе, как правило, экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий. Составляет 50 – 55% всех ишемических инсультов.
  - Кардиоэмболический инсульт (20% всех ишемических инсультов) развивается вследствие кардиоцеребральной эмболии при заболеваниях сердца. Источником эмболического материала являются тромботические массы в полостях или клапанном аппарате сердца.
  - Гемодинамический инсульт (15% всех ишемических инсультов) развивается на фоне грубого стеноза (как правило более 70% просвета) крупных артерий головы или шеи, в основном атеросклеротической природы, при резком падении артериального давления.
  - Реологический инсульт (инсульт по типу гемореологической микроокклюзии) (9%) развивается вследствие тромбозов в церебральных артериях, возникающих в результате гематологических нарушений (заболеваний), приводящих к гиперкоагуляции и повышению вязкости крови.
  - Лакунарный инсульт (15 – 30% ишемических инсультов) связан с окклюзией мелких мозговых сосудов с развитием очагов инфаркта мозга (в основном в подкорковых ядрах) диаметром до 15 мм, и клинически проявляется т.н. лакунарными синдромами. По этиопатогенезу является разновидностью атеротромботического подтипа, но в силу особенностей клиники и лечения может быть выделен в отдельную группу.
- По пораженному сосудистому бассейну
  Ишемический инсульт в каротидном бассейне
  - Во внутренней сонной артерии.
  - Передней мозговой артерии.
  - Средней мозговой артерии.
  В вертебробазилярном бассейне
  - В позвоночной артерии.
  - Базилярной артерии.
  - Инфаркт мозжечка.
  - Задней мозговой артерии.
  - Таламуса.
- В соответствии с вовлеченными зонами кровоснабжения
  - Территориальный инфаркт, соответствующий поражению основных артерий мозга в их зонах кровоснабжения, как правило, обширный.
  - Инфаркт водораздельных зон – инфаркт в зонах кровоснабжения ветвей основных мозговых артерий или инфаркт в пограничных (водораздельных) зонах, на стыке территорий кровоснабжения разных артерий, как правило, средних размеров.
  - Лакунарный инфаркт в результате нарушения кровоснабжения в области подкорковых ядер, внутренней капсулы и основания моста мозга с очагами инфаркта обычно до 15 мм в диаметре.

Код по МКБ-10
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
Код рубрики 163 Инфаркт мозга

Источник

В России, как и во многих других странах мира, инсульт занимает третье место среди причин смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Даже при благоприятном исходе далеко не всегда человеку удается вернуться к труду, к прежнему образу жизни.

О том, насколько важно уметь распознавать инсульт по первым признакам, кому в первую очередь может угрожать это заболевание, какие методы лечения и профилактики наиболее эффективны в борьбе с ним, мы узнали у заведующего неврологическим отделением №1 Губкинской ЦРБ Вадима Протасова.

Удручающая статистика

– Мало того что в России инсульт поражает одного из шести человек, так еще лишь 8 процентов после «удара» способны вернуться к прежней работе. Что ж это за «удар» такой?

— Само название «инсульт» с латыни переводится как удар, наскок, нападение. В медицинской практике это – острое нарушение кровоснабжения головного мозга (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени.

К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние. Несмотря на имеющиеся различия для человеческого организма они одинаково опасны. Ишемический инсульт – это закупорка кровеносного сосуда с последующей гибелью участка мозга, который снабжался из этого сосуда. Геморрагический – это разрыв сосуда с прекращением доставки крови к участку, который снабжался из этого сосуда, а также – сдавливанием прилежащих отделов мозга и дополнительным их повреждением. А субарахноидальное кровоизлияние происходит, когда разрывается стенка сосуда, который находится не в толще мозга, а под его оболочками.

Что касается статистики, то она тревожна не только в России. В 2015 году были обнародованы данные международного проекта по изучению глобального бремени заболеваний Global Burden Diseases (GBD). Из них следует, что ежегодно в мире регистрируется 10,3 миллиона случаев инсульта, из них 6,5 миллиона заканчиваются летальным исходом.

— Насколько я знаю, инсульт еще опасен и тем, что он повторяется.

— Согласно данным Gubitz G. и Sandercock P., вероятность повторения острого нарушения мозгового кровообращения наиболее высока в течение первого года после ишемического инсульта и составляет в среднем 10%. Но и каждый последующий год риск возрастает на 5–8%. Эта проблема актуальна во всем мире, поскольку повторный инсульт увеличивает вероятность летального исхода.

Давайте ещё раз обратимся к статистике. Ежегодно в России регистрируется более 450 тысяч случаев инсульта, и смертность в остром периоде при ОНМК достигает 35%, увеличиваясь на 12–15% к концу первого года. В течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. Это ли не страшно?!

— А если человек выживает, то он остается инвалидом?

— Как ни печально, но постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности. Даже при самом лучшем исходе, когда человеку удается значительно восстановить здоровье, последствия инсульта все равно будут сказываться в дальнейшем. Именно поэтому профилактика этого заболевания – первостепенная задача для медицины, общества в целом и лично каждого человека.

Отчего и почему?

— Вот и давайте подробно поговорим о том, как не допустить инсульт и как его не пропустить по первым проявлениям.

— Ошибочно считать это заболевание возрастным или исключительно угрожающим гипертоникам. Инсульт потенциально может возникнуть у любого человека и в любом возрасте. Однако людей, имеющих факторы риска, эта беда настигает гораздо чаще.

Итак, факторы риска ишемического инсульта. К поддающимся коррекции относятся: артериальная гипертония, заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфекционный эндокардит, стеноз митрального клапана, недавно перенесенный обширный инфаркт миокарда), транзиторные ишемические атаки (ТИА), курение, асимптомный стеноз сонной артерии, дислипидемия, применение оральных контрацептивов, злоупотребление алкоголем, недостаточная физическая активность, стресс. Да-да, не удивляйтесь соседству в этом перечне патологических состояний с курением и алкоголизмом. У курильщиков и хронических алкоголиков инсульт случается гораздо чаще, чем у приверженцев здорового образа жизни.

К потенциально корригируемым факторам риска относятся: сахарный диабет, гипергомоцистинемия, гипертрофия миокарда левого желудочка сердца. А некорригируемые – возраст, пол, наследственная отягощенность, этнические и географические факторы. Но все это – медицинские тонкости, которые должен учитывать врач. К тому же из практики знаю, что у людей может наблюдаться по нескольку факторов риска.

Правило УЗИ

— Можно ли распознать инсульт по внешним признакам? Ведь именно это имеет первостепенное значение для жизни.

— Распознать инсульт возможно на месте, немедля. Для этого используются три основных приёма выявления его симптомов – «правило УЗИ»: улыбнуться, заговорить и поднять обе руки.

При инсульте улыбка чаще всего кривая, уголок губ с одной стороны направлен вниз, а не вверх. Не заметить это трудно, также как и то, что человек не может четко разговаривать. Достаточно попросить его произнести простую фразу, например: «За окном светит солнце». При инсульте чаще всего, но не всегда, нарушено произношение. И третий момент для тестирования: попросить его одновременно поднять обе руки. Если руки поднимаются неодинаково, это может быть признаком инсульта.

Есть и дополнительные методы диагностики. Например, можно попросить пострадавшего высунуть язык: если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.
Не сможет такой больной одновременно поднять обе руки ладонями вверх и удержать их в таком положении, обязательно одна рука «поедет» вниз.

— Получается, что если пострадавший человек не выполняет одно из перечисленных заданий, то следует сразу звонить на 03?

— Именно так. Причем надо обязательно оставаться с ним рядом, чтобы прибывшим медикам рассказать о симптомах.

Удар во всех смыслах

Есть ещё одно мнемоническое правило диагностики инсульта: У. Д. А. Р.: улыбка, движение, артикуляция, решение. Оно перекликается с первым: попросите человека улыбнуться, потом поднять одновременно руки, чтобы определить синхронность движений, и дайте задание – произнести слово «артикуляция». А дальше – звоните в «скорую».
Необходимо рассказать диспетчеру, какие признаки инсульта (УДАРа) были выявлены, чтобы у сотрудников «скорой помощи» была возможность заблаговременно составить маршрут и план оказания помощи.

Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады «скорой помощи» неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

Доставку больных с острым инсультом в локальный инсультный центр осуществляют в кратчайшие сроки, желательно не позднее 3–6 часов от начала развития симптомов.

Следует учитывать, что не все больницы, а только специализированные центры приспособлены для оказания правильной современной помощи при инсульте. В нашем городе есть специальное отделение – неврологическое №1, где мы проводим обследование и лечение пациентов с инсультом.

— Расскажите о концепции «терапевтического окна», важность которой тоже должен понимать каждый. Не секрет, что больные часто отказываются от госпитализации сами или родственники не спешат с вызовом «скорой».

— Инсульт – не тот случай. Перспективность раннего назначения лечения обоснована дефицитом времени, которое отпускается больному. Это всего 3–6 часов с момента появления первых симптомов инсульта до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны.

Катастрофа в «транспортном потоке»

— А можно ли избежать инсульта? Думаю, это тоже надо знать каждому, чтобы не опустить руки перед неизбежностью страшной болезни.

— Правильный режим труда и отдыха, правильное питание, адекватная физическая активность и своевременное обращение к врачу, как профилактическое, так и при наличии жалоб, – все это поможет снизить риск инсульта.
Следует обратить внимание на то, что увлечение народной медициной, может быть, и приносит свои плоды, но, к сожалению, примеры «спасения народной медициной» от инсульта, как и от других сердечно-сосудистых заболеваний, мне неизвестны. Возможно, потому, что инсульт – это исход накопленных изменений в организме, к которому идут длительное время.

Если человек следит за здоровьем с ранних лет, то, скорее всего, он может избежать не только инсульта, но и многих других проблем со здоровьем.

У меня лично иногда возникает ассоциация между инсультом и ДТП. В обоих случаях – это катастрофа в транспортном потоке, вот только движущиеся частицы разные. Если подумать, то и при инсульте, и при ДТП по «повадкам водителя» можно что‑то «заподозрить».

Нелогично выглядит человек, который интересуется, как ему избежать проблем со здоровьем, но при этом образ жизни и привычки менять не собирается. Он перекладывает ответственность на медицину.

Так что можно однозначно сказать: без правильной организации образа жизни, вряд ли можно говорить о профилактике серьезных болезней да и в целом о долголетии.

В завершение разговора хочу пожелать читателям «Нового времени» уверенности в своих силах и возможностях, а также напомнить, что без здорового организма трудно добиться серьёзных результатов в любом труде. Так что сами берегите здоровье и учите этому своих детей.

— Вадим Станиславович, спасибо за актуальный диалог и добрые пожелания. Большой удачи вам и всему коллективу неврологического отделения №1.

Источник