Терапевтическое окно при инфаркте миокарда это

Европейское общество кардиологов рекомендует при инфаркте миокарда проводить тромболитическую терапию не позднее чем через 12 часов после начала заболевания. Этот промежуток – 12 часов – называется терапевтическим окном. И хотя при инфаркте оно втрое больше, чем при инсульте (в последнем случае – всего 4,5 часа), следует стремиться к минимизации периода от начала заболевания, когда врачебная помощь еще не оказывается. Применение тромболитиков по истечении 12 часов неэффективно.

При инфаркте миокарда прогноз для больного напрямую зависит от того, насколько быстро начали проводить тромболитическую терапию.

Лечение, начатое в интервале от 30 до 60 минут с момента возникновения симптомов, позволяет спасти жизнь шестидесяти– восьмидесяти пациентам из тысячи, а на первом – третьем часу болезни – уже только тридцати – пятидесяти пациентам. Увы, реальность такова, что лишь 11 % пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получают ее до истечения трех часов после начала болезни.

Прерванный, или абортивный, инфаркт миокарда

С началом применения тромболитической терапии в современной кардиологии появилось новое понятие – прерванный, или абортивный, инфаркт миокарда. Его результатом является полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии.

Надо сказать, что в этом направлении еще советские медики достигли серьезных высот, поскольку методика введения специальных препаратов, которые разрушают тромб, была создана именно в Москве – в Российском кардиологическом научно-производственном центре под руководством Е. И. Чазова. Сейчас она широко применяется во всем мире.

В современной машине скорой помощи есть все необходимые средства (препараты типа стрептазы) для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если лекарство введено вовремя, тромб ликвидируется, а поражение участка проходит.

Оперативное лечение ишемической болезни сердца

Обычно ишемию долго лечат терапевтически, но современное поколение кардиологов не боится сразу отправлять пациентов к хирургам.

Какие операции предлагаются больным с ишемической болезнью сердца?

Сегодня существует множество лечебных технологий. Из всех методик, которые активно осваиваются в последние десятилетия, нужно прежде всего вспомнить о малоинвазивных вмешательствах. Они в значительной степени захватили территорию, которую раньше уверенно занимали кардиохирурги. Однако классикой кардиохирургии является операция аортокоронарного шунтирования.

Аортокоронарное шунтирование – операция, при которой берут какой-либо собственный сосуд больного и подшивают его к коронарной артерии выше и ниже уровня сужения. Таким образом для крови создают путь в обход пораженного или закупоренного участка коронарной артерии. Это приводит к ликвидации ишемии миокарда и исчезновению приступов стенокардии.

Во всех кардиохирургических клиниках мира аортокоронарное шунтирование – самая популярная операция.

Такие операции имеют чрезвычайно высокий процент успешности. Впрочем, в данном случае целесообразнее говорить о проценте неудач: он очень мал. И связан он, как правило, не с проблемами технического, диагностического или тактического порядка, а с тем, что иногда ишемическая болезнь приводит к серьезным осложнениям.

Скажем, человек ранее перенес инфаркт – и у него уже есть поражение не только сосудов, но и самой сердечной мышцы. Он нуждается в сложной и кропотливой операции.

Порой приходится делать и аортокоронарное шунтирование, и резекцию аневризмы, и протезирование клапана или даже двух. И все это у одного больного. Оперировать таких пациентов всегда в какой-то степени рискованно.

О выборе метода лечения ишемии сердца

Больному с многососудистым поражением предпочтительнее провести большую операцию – аортокоронарное шунтирование.

Пациенту же, которому можно выполнить транслюминальную баллонную ангиопластику, шунтирование не делают. Но здесь имеются определенные ограничения.

Кроме того, есть люди, которым показаны операции на сокращающемся сердце. Они очень эффективны.

Наконец, есть больные, которым, к сожалению, нельзя сделать ни стентирование, ни операцию. Для этой категории пациентов применяют трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (ТЛР) – создают новые сосуды.

Пересадка сердца

Инженер-строитель Юрий К. живет с пересаженным сердцем более 10 лет. Чувствует он себя нормально, водит автомобиль, активно работает на даче. Недавно вместе с сыновьями построил дом. Все по хозяйству делает сам, никаких проблем с ограничением нагрузки после операции не имеет.

По его словам, на операцию шел со слезами радости. Он ждал донора пять лет и в последний год уже просто жил в Центре хирургии. Он перенес несколько клинических смертей! Ужаснее всего было, когда наступал приступ и Юрий начинал задыхаться. Это как нырнуть в воду: надо вдохнуть, а воздуха нет. И так было каждый раз, когда он терял сознание. Реанимация – блок интенсивного наблюдения – стабилизация. Через несколько дней опять то же самое.

По всему миру в СМИ муссируются слухи о том, что люди, у которых пересажены какие-либо органы (и вовсе не обязательно сердце), меняются после операции. Вроде бы у них иногда появляются новые пристрастия, интересы… Объясняют это якобы влиянием личности донора. Юрий уверяет, что он ничуть не изменился – разве что бодрости прибавилось, поскольку проблемы со здоровьем ушли.

Простужаться ему нельзя: простуду лечить приходится долго, иногда даже нужно ложиться в больницу. Дело в том, что, несмотря на все научные достижения, есть такие проблемы, преодолеть которые врачам пока не дано.

Пересаженный орган, который функционирует и обеспечивает жизнь человека, нуждается в постоянной защите от самого пациента. Потому что это орган другого генетического состава, и, чтобы не произошло отторжения, пациент должен всю жизнь принимать специальные, очень сильные препараты, которые практически сводят к нулю работу иммунной системы. Иными словами, у человека почти отсутствует собственный иммунитет.

У больных с пересаженными органами врачи вынуждены искусственно, с помощью лекарств вызывать состояние, которое называется синдромом приобретенного иммунодефицита, чтобы организм не отторгнул чужой орган. И поэтому любая инфекция для такого больного убийственна: организм не борется с ней. Все ресурсы, предназначенные для сопротивления инфекции, подавлены лекарствами. В результате процесс выздоровления протекает значительно дольше, чем у остальных людей.

Тем не менее жизнью своей человек с пересаженным сердцем доволен. Он убежден, что очень важный фактор, способствующий успеху данной операции, – душевное состояние, боевой дух. По его мнению, не следует зацикливаться на самочувствии, а нужно верить в собственные силы и в профессионализм врачей.

Источник

В стране быстро растет количество негосударственных медучреждений, принимающих пациентов по полису ОМС. Частные клиники активно включились в инфарктную сеть, созданную для оказания экстренной помощи пациентам с сосудистыми катастрофами. В ней работают уже 20 коммерческих медучреждений, больше всего — в Московском регионе.

Боль за грудиной

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться лидирующей причиной смертности во всем мире. С целью сокращения смертности от них в России несколько лет назад началось создание специализированных сосудистых центров, где оказывают высокотехнологичную помощь пациентам с сосудистыми катастрофами.

В Москве сосудистые центры начали строить с 2011 года. Сегодня они есть в каждом административном округе города. В прошлом году сеть пополнилась еще двумя учреждениями: городской больницей им. С. С. Юдина и больницей им. М. П. Кончаловского в Зеленограде. Сейчас их в городе 29 (в том числе девять центров инсультной сети), они действуют на базе крупных многопрофильных стационаров.

«Человек, почувствовав боль за грудиной, вызывает скорую. Врачи осматривают пациента, снимают ЭКГ, чтобы исключить острый инфаркт миокарда, а дальше система отработана так, что пациента везут в сосудистый центр, где для него есть свободная операционная, все готово к хирургическому вмешательству, врачи ждут его. В мире максимально эффективными сроками оказания помощи считается время, не превышающее двух часов с появления первых симптомов инфаркта до оказания первой помощи. У нас в Москве этот срок в среднем составляет 40 минут. Так что сегодня не надо бояться инфаркта — надо вовремя о нем сообщить. Мы делаем все максимально возможное»,— говорит главный клинический фармаколог города Марина Журавлева.

«Сегодня столичная СМП приезжает по вызову к пациентам с инфарктами и инсультами за 10–11 минут. Мониторинг медицинской эвакуации идет в режиме online, что позволяет максимально быстро доставлять пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения только в ближайшие специализированные медицинские учреждения, в которых есть свободная ангиографическая установка. Информационная система станции способна сразу после определения места медицинской эвакуации передавать данные о каждом пациенте в выбранный стационар, что дает нашим коллегам возможность подготовиться к приему больного. Иногда, если ситуация требует, больного доставляют в больницу посредством санавиации (вертолетом)»,— рассказывает главный врач московской скорой помощи Николай Плавунов.

Ориентировка на спасение

Именно в сосудистые центры направляются все пациенты с подозрениями на инфаркт миокарда или инсульт. Такая «ориентировка» есть у всех бригад скорой медицинской помощи города.

В сосудистом центре пациента сразу отправляют на диагностику (например, проводят ангиографию или КТ), а затем, если диагноз подтвержден, везут в операционную — чтобы провести стентирование или другое вмешательство.

По словам Дениса Проценко, главного врача ГКБ им. С. С. Юдина, больница оборудована всем необходимым, включая ангиографы и компьютерные томографы, мультидисциплинарная команда врачей оказывает современную быструю помощь пациентам с коронарнами инфарктами и инсультами. «Мы используем современные технологии, включая методы тромбоэкстракции (удаления тромбов), которые являются наиболее эффективным способом лечения пациентов с ишемическим инсультом»,— отмечает доктор Проценко.

С 2018 года в сеть сосудистых центров вошли девять инсультных центров, расположенных в крупнейших многопрофильных стационарах в разных районах Москвы. В каждом из них есть две ангиографические установки, что обеспечивает круглосуточную работу сети, где лечат пациентов, перенесших ишемический инсульт и инфаркт миокарда.

Государственная сеть сосудистых центров Москвы сегодня полностью покрывает потребности в лечении ОИМ и инсультов. Частников, которые подключились к этому процессу, в городе почти нет. Некоторые клиники попробовали работать со столицей, но в итоге отказались.

Частная, дорогая, но по ОМС

Однако в Подмосковье частные клиники активно включились в сосудистую сеть и стали существенным подспорьем в оказании оперативной высокотехнологичной помощи жителям области. Заведующий отделением рентгенхирургических методов лечения сердца и сосудов клинического госпиталя «Лапино», к.м.н. Ашот Григорьян рассказывает: «Пациентов нам привозит областная скорая, и мы узнаем по факту, где зарегистрирован больной, какой у него полис, и оказываем помощь в соответствии с законодательством».

В оказание высокотехнологичной помощи пациентам с ОКС (острыми коронарными состояниями) по полису обязательного медицинского страхования клинический госпиталь в Лапино включился в 2017 году. Сегодня уже примерно 45% пациентов получают здесь лечение с помощью самых современных методик по обычному полису ОМС, то есть бесплатно. «Это и взрослые, и дети. Помощь по ОМС мы оказываем не только экстренную, но и плановую. В прошлом году мы пролечили 190 жителей области и около 30 москвичей. В этом году статистику еще не подводили, но поток растет. И главная положительная тенденция в том, что люди с острыми коронарными синдромами стали вовремя вызывать скорую, поэтому на момент приезда в госпиталь у многих инфаркт еще не успел развиться, а современные методики позволяют его предотвратить. Мы проводим тщательный анализ, изучаем временные интервалы, выясняем, когда возникли боли и когда вызвали помощь. Некоторые, конечно, терпят неделю, но большинство звонят в “03” в первые 6–8 часов»,— продолжает доктор Григорьян.

Он отмечает, что для всех пациентов (как платных, так и бесплатных) клиника закупает стенты с лекарственным покрытием: «Пациентам по ОМС устанавливают очень хорошие стенты предыдущего поколения, а платные пациенты, конечно, могут рассчитывать на стенты последнего поколения: эти пациенты платят, а в случае с бесплатными надо уложиться в тариф государства. Известно же, что, если установить стент без лекарственного покрытия, 30% больных возвращаются через год за новой помощью с клиникой стенокардии. В случае использования стента с лекарственным покрытием возврат составляет около 9%. Для снижения числа повторных обращений и улучшения результатов лечения и было проведено повышение тарифов».

Маршрутизация жизни

В оказание помощи пациентам с ОКС по ОМС включилось около 20 частных клиник страны: клиники «Мать и Дитя» в Самаре и Тюмени, клиника «Авиценна» в Новосибирске, два филиала «Медси» в Московском регионе, многопрофильная клиника ЦЭЛТ (находится в Москве, но работает с пациентами из области), «СМ-Клиника» (одна на ОКС), клиники в Чехове и Клину, клиника «Мать и Дитя» в Перинатальном центре на Севастопольском…

Как рассказывает “Ъ” гендиректор АО ЦЭЛТ Андрей Учеваткин, в системе ОМС клиника начала работать в 2017 году, и с тех пор поток пациентов растет. Если два года назад это были единичные случаи, то в 2018 году стентирование артерий по поводу инфарктов и ишемии нижних конечностей по полису ОМС тут получили более 700 жителей области.

«Мы включены в сеть маршрутизации Подмосковья и работаем по программе Московской области, соответственно, скорая по нашему сегменту (восток МО) знает, что мы включены в сеть, и имеет право запросить у нас место. К тому же у скорой есть диспетчерский центр по наличию мест в лечебных учреждениях. Платников с острыми инфарктами почти нет, они ходят на прием к кардиологу и у них вовремя выявляют изменения. В Москве эта сеть организована очень хорошо, многие пациенты попадают в терапевтическое окно, хотя есть и те, кто долго терпит»,— говорит Андрей Учеваткин.

Нынешние тарифы ОМС ЦЭЛТ устраивают: они позволяют приобретать качественные импортные стенты (с российскими тут не работают). К тому же они гибкие и зависят от вида оказываемой помощи и патологии. Однако, отмечают в ЦЭЛТ, в разных регионах тарифы различаются, и порой в разы, что может тормозить вовлечение частников в систему оказания помощи людям с сосудистыми катастрофами.

И все же процесс идет, совместная работа государства и частного бизнеса приносит пользу пациентам.

Выживших стало больше

В стране уже создано 656 сосудистых отделений и центров с отделениями интенсивной кардиологии и острых нарушений мозгового кровообращения; процесс их дооснащения и переоснащения идет непрерывно. Благодаря их появлению, по данным Минздрава РФ, только в прошлом году смертность от инфаркта миокарда и инсульта снизилась на 7,3% и 3,6% соответственно.

В Минздраве отмечают, что число больных с ишемическим инсультом, получивших тромболитическую терапию в терапевтическом окне (в первые 4,5 часа), увеличилось в 30 раз, число нейрохирургических операций при кровоизлияниях в мозг — в 7 раз, стентирований коронарных артерий при острых коронарных синдромах — в 3 раза. В результате смертность от инсультов снизилась на 25%, от инфарктов миокарда — на 14%.

В Москве показатели еще выше. Благодаря созданной в городе инфарктной сети удалось сократить смертность от ОИМ (острых инфарктов миокарда) на 20% за последние пять лет. А количество летальных исходов в больницах от острого инфаркта миокарда снизилось до 6%. 10 лет назад больничная смертность от острого инфаркта доходила до 30%. Кроме того, вдвое выросло количество пациентов с острым инфарктом миокарда, которым провели ангиопластику — стентирование сосудов сердца.

Арина Петрова

Источник

Содержание:

Инфаркт миокарда (ИМ) – самая серьезная клиническая форма ишемии сердца. Это острое, угрожающее жизни, состояние, обусловленное относительным либо абсолютным недостатком кровоснабжения определенной части миокарда вследствие тромбоза коронарной артерии, в результате чего формируется очаг некроза, т.е. область с отмершими клетками – кардиомиоцитами.

Инфаркт сердца – одна из ведущих причин смертности населения планеты. Его развитие напрямую зависит от возраста и пола человека. В связи с более поздним появлением атеросклероза у женщин инфаркты диагностируются у них в 3–5 раз реже, чем у мужчин. В группу риска попадают все представители мужского пола, начиная с 40-летнего возраста. У людей обоих полов, перешедших рубеж 55–65 лет, заболеваемость примерно одинакова. По статистике 30–35% всех случаев острого инфаркта сердечной мышцы заканчиваются летальным исходом. До 20% внезапных смертей вызваны этой патологией.

Причины инфаркта

Главные причины развития ИМ:

Атеросклероз сосудов сердца, в частности коронарных артерий. В 97% случаев атеросклеротическое поражение стенок сосудов приводит к развитию ишемии миокарда с критическим сужением просвета артерий и длительным нарушением кровоснабжения миокарда.
Тромбоз сосудов, к примеру, при коронарите различного генеза.Полное прекращение кровоснабжениямышцы происходит вследствиеобтурации (закупорки) артерий или мелких сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбом.
Эмболия венечных артерий, например, при септическом эндокардите, реже заканчивается образованием некротического очага, тем не менее являясь одной из причин формирования острой ишемии миокарда.

Нередко встречается сочетание вышеперечисленных факторов: тромб закупоривает спастически суженный просвет артерии, пораженной атеросклерозом или формируется в области атеросклеротической бляшки, выпяченной из-за произошедшего кровоизлияния в ее основание.

Пороки сердца. Коронарные артерии могут отходит от аорты вследствие формирования органического поражения сердца.
Хирургическая обтурация. Механическое вскрытие артерии или ее перевязка во время проведения ангиопластики.

Факторы риска инфаркта миокарда:

Пол (у мужчин чаще).
Возраст (после 40–65 лет).
Стенокардия.
Порок сердца.
Ожирение.
Сильный стресс или физическое перенапряжение при имеющейся ИБС и атеросклерозе.
Сахарный диабет.
Дислипопротеинемия, чаще гиперлипопротеинемия.
Курение и прием алкоголя.
Гиподинамия.
Артериальная гипертония.
Ревмокардит, эндокардит или другие воспалительные поражения сердца.
Аномалии развития коронарных сосудов.

Механизм развития инфаркта миокарда

Течение болезни делится на 5 периодов:

Прединфарктный (стенокардия).
Острейший (острая ишемия сосудов сердца).
Острый (некробиоз с формированием некротической области).
Подострый (стадия организации).
Постинфарктный (образование рубца в месте некроза).

Последовательность патогенетических изменений:

Нарушение целостности атеросклеротического отложения.
Тромбоз сосуда.
Рефлекторный спазм поврежденного сосуда.

При атеросклерозе избыточный холестерин откладывается на стенках сосудов сердца, на которых образуются липидные бляшки. Они сужают просвет пораженного сосуда, замедляя кровоток по нему. Различные провоцирующие факторы, будь то гипертонический криз или эмоциональное перенапряжение, приводят к разрыву атеросклеротического отложения и повреждению сосудистой стенки. Нарушение целостности внутреннего слоя артерии активирует защитный механизм в виде свертывающей системы организма. К месту разрыва прилипают тромбоциты, из которых формируется тромб, закупоривающий просвет сосуда. Тромбоз сопровождается выработкой веществ, приводящих к спазмированию сосуда в области повреждения либо по всей его длине.

Клиническое значение имеет сужение артерии на 70% размера ее диаметра, при этом просвет спазмируется до такой степени, что кровоснабжение не может быть компенсировано. Это возникает вследствие атеросклеротических отложений на стенки сосудов и ангиоспазма. В результате нарушается гемодинамика области мышцы, получающей кровь через поврежденное сосудистое русло. При некробиозе страдают кардиомиоциты, недополучая кислород и питательные вещества. Нарушается метаболизм и функционирование сердечной мышцы, ее клетки начинают отмирать. Период некробиоза длится до 7 часов. При незамедлительно оказанной в этот промежуток времени медицинской помощи происходящие изменения в мышце могут быть обратимы.

При формировании некроза в пораженной области восстановить клетки и повернуть процесс вспять невозможно, повреждения приобретают необратимый характер. Страдает сократительная функция миокарда, т.к. некротизированная ткань не участвует в сокращении сердца. Чем обширнее область поражения, тем сильнее снижается сократимость миокарда.

Единичные кардиомиоциты или небольшие их группы гибнут спустя примерно 12 часов от начала острого заболевания. Через сутки микроскопически подтверждается массовое омертвление клеток сердца в зоне поражения. Замещение области некроза соединительной тканью начинается через 7–14 дней от начала инфаркта. Постинфарктный период продолжается 1,5–2 месяца, в течение которых окончательно формируется рубец.

Передняя стенка левого желудочка – наиболее частое место локализации некротической зоны, поэтому в большинстве случаев выявляется трансмуральный ИМ именно этой стенки. Реже поражается верхушечная область, задняя стенка или межжелудочковая перегородка. Инфаркты правого желудочка в кардиологической практике встречаются редко.

Классификация инфаркта миокарда

Относительно размера поражения ткани инфаркт миокарда бывает:

Мелкоочаговый. Формируется один или несколько маленьких по размеру некротических участков. Диагностируется в 20% случаев от общего числа инфарктников. У 30% пациентов мелкоочаговый инфаркт трансформируется в крупноочаговый.
Крупноочаговый (чаще трансмуральный). Образуется обширная область некроза.

По глубине некротического поражения различают:

Трансмуральный. Некротическая область охватывает всю толщу миокарда.
Субэпикардиальный. Участок с отмершими кардиомиоцитами прилегает к эпикарду.
Субэндокардиальный. Некроз сердечной мышца в районе прилегания к эндокарду.
Интрамуральный. Участок некроза находится в толще левого желудочка, но не доходит до эпикарда или эндокарда.

В зависимости от кратности возникновения:

Первичный. Возникает первый раз.
Повторный. Развивается через 2 месяца или позже после начала первичного.
Рецидивирующий. Появляется на стадии формирования рубцовой ткани первичного инфаркта, т.е. в течение первых 2 мес. от первичного острого поражения миокарда.

Относительно локализации процесса:

Левожелудочковый.
Правожелудочковый.
Септальный, или инфаркт межжелудочковой перегородки.
Сочетанный, к примеру переднебоковой ИМ.

Отталкиваясь от электрокардиологических изменений, фиксируемых на кардиограмме:

Q-инфаркт. Электрокардиограмма фиксирует сформировавшийся патологический з. Q или желудочковый комплекс QS. Изменения характерны для крупноочаговых ИМ.
Не Q-инфаркт с инверсией з. Т и без патологии з. Q. Чаще встречается при мелкоочаговых инфарктах.

В зависимости от развития осложнений:

Неосложненный.
Осложненный.

Формы острого ИМ, относительно наличия и места расположения болей:

Типичная. Боль сосредоточена в прекардиальной либо загрудинной области.
Атипичная. Форма заболевания с атипичной локализацией болей:

Периоды заболевания:

Острейший.
Острый.
Подострый.
Постинфарктный.

Симптомы инфаркта миокарда

Интенсивность и характер болевых ощущений зависят от нескольких факторов: размера и локализации некротического очага, а также стадии и формы инфаркта. У каждого пациента клинические проявления различны в силу индивидуальных особенностей и состояния сосудистой системы.

Признаки типичной формы инфаркта миокарда

Яркая клиническая картина с типичным и выраженным болевым синдромом наблюдается при крупноочаговом (трансмуральном) инфаркте сердца. Течение болезни разделяю на определенные периоды:

Прединфарктный, или продромальный период. У 43–45% инфарктников этот период отсутствует, т.к. болезнь начинается внезапно. Большинство пациентов перед инфарктом отмечают учащение приступов стенокардии, загрудинные боли становятся интенсивными и продолжительными. Изменяется общее состояние – снижается настроение, появляется разбитость и страх. Эффективность антиангинальных средств значительно снижается.
Острейший период (от 30 мин до нескольких часов). При типичной форме острый инфаркт сопровождается нестерпимой загрудинной болью с иррадиацией в левую сторону туловища – руку, нижнюю челюсть, ключицу, предплечье, плечо, область между лопатками. Редко под лопатку или левое бедро. Боли могут быть жгучими, режущими, давящими. Некоторые ощущают распирание в груди или ломоту. В течение нескольких минут боль достигает своего максимума, после чего сохраняется до часа и дольше, то усиливаясь, то ослабевая.
Острый период (до 2 суток, при рецидивирующем течении до 10 дней и дольше). У подавляющего большинства больных ангинозная боль проходит. Ее сохранение свидетельствует о присоединении эпистеноперикардиального перикардита либо о продолжительном течении ИМ. Нарушения проводимости и ритма сохраняются, также как и артериальная гипотензия.
Подострый период (длительность – 1 мес). Общее состояние пациентов улучшается: температура нормализуется, проходит одышка. Полностью или частично восстанавливается сердечный ритм, проводимость, звучность тонов, но блокада сердца регрессу не поддается.
Постинфарктный период – завершающий этап течения острого ИМ, длящийся до 6 месяцев. Некротическая ткань окончательно заменяется плотным рубцом. Сердечная недостаточность устраняется за счет компенсаторной гипертрофии сохранившегося миокарда, но при обширной площади поражения полная компенсация невозможна. В этом случае проявления сердечной недостаточности прогрессируют.

Начало боли сопровождается сильной слабостью, появлением обильного липкого (профузного) пота, чувством страха смерти, учащением сердцебиения. При физикальном обследовании выявляется бледность кожи, липкий пот, тахикардия и другие нарушения ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий), возбуждение, одышка в покое. В первые минуты повышается артериальное давление, потом резко понижается, что свидетельствует о развивающейся недостаточности сердца и кардиогенном шоке.

При тяжелом течении развивается отек легких, иногда сердечная астма. Тоны сердца при аускультации приглушены. Появление ритма галопа говорит о левожелудочковой недостаточности, от степени выраженности которой зависит аускультативная картина легких. Жесткое дыхание, хрипы (влажные) подтверждают застой крови в легких.

Ангинозная боль в этом периоде нитратами не купируется.

В результате перифокального воспаления и некроза появляется лихорадка, сохраняющаяся на протяжении всего периода. Температура поднимается до 38,50 С, высота ее подъема зависит от размера некротического очага.

При мелкоочаговом инфаркте мышцы сердца симптоматика менее выражена, течение болезни не такое четкое. Редко развивается недостаточность сердца. Аритмия выражается в умеренной тахикардии, которая бывает не у всех больных.

Признаки атипичных форм инфаркта миокарда

Подобные формы характеризуются нетипичной локализацией болей, затрудняющей своевременную установку диагноза.

Астматическая форма. Характерен кашель, приступы удушья, проливной холодный пот.
Гастралгическая (абдоминальная) форма проявляется болями в эпигастральной области, рвотой, тошнотой.
Отечная форма бывает при массивной очаге некроза, приводящем к тотальной сердечной недостаточности с отеками, одышкой.
Церебральная форма характерна для пожилых пациентов с выраженным атеросклерозом не только сердечных, но и мозговых сосудов. Проявляется клиникой ишемии головного мозга с головокружениями, потерей сознания, шумом в ушах.
Аритмическая форма. Единственным ее признаком может быть пароксизмальная тахикардия.
Стертая форма отличается отсутствием жалоб.
Периферическая форма. Боли могут быть только в руке, подвздошной ямке, нижней челюсти, под лопаткой. Иногда опоясывающая боль схожа с болями, возникающими при межреберной невралгии.

Осложнения и последствия инфаркта миокарда

Тромбоз в желудочках.
Острый эрозивный гастрит.
Острый панкреатит либо колит.
Парез кишечника.
Желудочное кровотечение.
Синдром Дресслера.
Острая, а в дальнейшем хроническая прогрессирующая недостаточность сердца.
Кардиогенный шок.
Постинфарктный синдром.
Эпистенокардиальный перикардит.
Тромбоэмболии.
Аневризма сердца.
Отек легких.
Разрыв сердца, приводящий к его тампонаде.
Аритмии: пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, внутрижелудочковая блокада, фибрилляция желудочков и другие.
Инфаркт легких.
Пристеночный тромбоэндокардит.
Психические и нервные расстройства.

Диагностика инфаркта миокарда

Анамнез болезни, электрокардиографические признаки (изменения на ЭКГ) и характерные сдвиги ферментативной активности в сыворотке крови являются основным критериями при диагностике острого ИМ.

Лабораторная диагностика

В первые 6 часов острого состояния в крови выявляется повышенный уровень белка – миоглобина, участвующего в транспортировке кислорода внутрь кардиомиоцитов. В течение 8–10 часов больше чем на 50% увеличивается креатинфосфокиназа, показатели активности которой нормализуются к концу 2 суток. Этот анализ повторяют каждые 8 часов. Если получают троекратный отрицательный результат, то инфаркт сердца не подтверждается.

На более позднем сроке необходим анализ на определение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Активность этого фермента увеличивается спустя 1–2 суток от начала массового омертвления кардиомиоцитов, по прошествии 1–2 недель приходит в норму. Высокой специфичностью отличается повышение изоформ тропонина, увеличение уровня аминотрансфераз (АСТ, АЛТ). В общем анализе – повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Инструментальная диагностика

ЭКГ фиксирует появление отрицательного з. Т либо его двухфазность в определенных отведениях (при мелкоочаговом ИМ), патологии комплекса QRS или з. Q (при крупноочаговом ИМ), а также различные нарушения проводимости, аритмии.

Электрокардиография помогает определить обширность и локализацию области омертвения, оценить сократительную способность сердечной мышцы, выявить осложнения. Рентгенологическое исследование малоинформативно. На поздних этапах проводят коронарографию, выявляющую место, степень сужения или непроходимости коронарной артерии.

Лечение инфаркта миокарда

При подозрении на инфаркт сердца срочно вызывают скорую помощь. До приезда медиков нужно помочь больному принять полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами, ослабить галстук, расстегнуть одежду, чтобы она не стягивала грудь и шею. Открыть форточку или окно для доступа свежего воздуха. Под язык положить таблетку аспирина и нитроглицерина, которые предварительно измельчить или попросить больного их разжевать. Это необходимо для более быстрого всасывания действующего вещества и получения скорейшего эффекта. Если ангинозные боли не прошли от одной таблетки нитроглицерина, то его следует рассасывать через каждые 5 минут, но не больше 3 таблеток.

Больной с подозрением на инфаркт сердца подлежит незамедлительной госпитализации в кардиологическую реанимацию. Чем раньше реаниматологи начнут лечение, тем благоприятнее дальнейший прогноз: можно предупредить развитие ИМ, предотвратить появление осложнений, сократить площадь очага некроза.

Основные цели первоочередных лечебных мероприятий:

снятие болевого синдрома;
ограничение некротической зоны;
предотвращение осложнений.

Купирование болевых ощущений – один из важнейших и неотложных этапов лечения ИМ. При неэффективности таблетированного нитроглицерина, его вводят в/в капельно либо наркотический анальгетик (например, морфин) + атропин в/в. В некоторых случаях проводят нейролептанальгезию – в/в нейролептик (дроперидол) + анальгетик (фентанил).

Тромболитическая и антикоагулянтная терапия направлена на сокращение зоны некроза. Впервые сутки от появления первых признаков инфаркта для рассасывания тромба и восстановления кровотока возможно проведение процедуры тромболизиса, но для предотвращения гибели кардиомиоцитов эффективнее ее делать в первые 1–3 часа. Назначают тромболитические препараты – фибринолитики (стрептокиназа, стрептаза), антиагреганты (тромбо-АСС), антикоагулянты (гепарин, варфарин).

Антиаритмическая терапия. Для устранения нарушений ритма, сердечной недостаточности, восстановления метаболизма в ткани сердца применяют антиаритмические препараты (бисопролол, лидокаин, верапамил, атенолол), анаболики (ретаболил), поляризующую смесь и т.д.

Для лечения острой недостаточности сердца используют сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), диуретики (фуросемид).

Для устранения психомоторного возбуждения применяют нейролептики, транквилизаторы (седуксен), седативные средства.

Прогноз заболевания зависит от быстроты оказания первой квалифицированной помощи, своевременности проведения реанимационных мероприятий, размера и локализации очага поражения миокарда, наличия либо отсутствия осложнений, возраста пациента и имеющихся у него сопутствующих сердечно-сосудистых патологий.

Источник