Терапевтическое окно при инфаркте миокарда
Европейское общество кардиологов рекомендует при инфаркте миокарда проводить тромболитическую терапию не позднее чем через 12 часов после начала заболевания. Этот промежуток – 12 часов – называется терапевтическим окном. И хотя при инфаркте оно втрое больше, чем при инсульте (в последнем случае – всего 4,5 часа), следует стремиться к минимизации периода от начала заболевания, когда врачебная помощь еще не оказывается. Применение тромболитиков по истечении 12 часов неэффективно.
При инфаркте миокарда прогноз для больного напрямую зависит от того, насколько быстро начали проводить тромболитическую терапию.
Лечение, начатое в интервале от 30 до 60 минут с момента возникновения симптомов, позволяет спасти жизнь шестидесяти– восьмидесяти пациентам из тысячи, а на первом – третьем часу болезни – уже только тридцати – пятидесяти пациентам. Увы, реальность такова, что лишь 11 % пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получают ее до истечения трех часов после начала болезни.
Прерванный, или абортивный, инфаркт миокарда
С началом применения тромболитической терапии в современной кардиологии появилось новое понятие – прерванный, или абортивный, инфаркт миокарда. Его результатом является полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии.
Надо сказать, что в этом направлении еще советские медики достигли серьезных высот, поскольку методика введения специальных препаратов, которые разрушают тромб, была создана именно в Москве – в Российском кардиологическом научно-производственном центре под руководством Е. И. Чазова. Сейчас она широко применяется во всем мире.
В современной машине скорой помощи есть все необходимые средства (препараты типа стрептазы) для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если лекарство введено вовремя, тромб ликвидируется, а поражение участка проходит.
Оперативное лечение ишемической болезни сердца
Обычно ишемию долго лечат терапевтически, но современное поколение кардиологов не боится сразу отправлять пациентов к хирургам.
Какие операции предлагаются больным с ишемической болезнью сердца?
Сегодня существует множество лечебных технологий. Из всех методик, которые активно осваиваются в последние десятилетия, нужно прежде всего вспомнить о малоинвазивных вмешательствах. Они в значительной степени захватили территорию, которую раньше уверенно занимали кардиохирурги. Однако классикой кардиохирургии является операция аортокоронарного шунтирования.
Аортокоронарное шунтирование – операция, при которой берут какой-либо собственный сосуд больного и подшивают его к коронарной артерии выше и ниже уровня сужения. Таким образом для крови создают путь в обход пораженного или закупоренного участка коронарной артерии. Это приводит к ликвидации ишемии миокарда и исчезновению приступов стенокардии.
Во всех кардиохирургических клиниках мира аортокоронарное шунтирование – самая популярная операция.
Такие операции имеют чрезвычайно высокий процент успешности. Впрочем, в данном случае целесообразнее говорить о проценте неудач: он очень мал. И связан он, как правило, не с проблемами технического, диагностического или тактического порядка, а с тем, что иногда ишемическая болезнь приводит к серьезным осложнениям.
Скажем, человек ранее перенес инфаркт – и у него уже есть поражение не только сосудов, но и самой сердечной мышцы. Он нуждается в сложной и кропотливой операции.
Порой приходится делать и аортокоронарное шунтирование, и резекцию аневризмы, и протезирование клапана или даже двух. И все это у одного больного. Оперировать таких пациентов всегда в какой-то степени рискованно.
О выборе метода лечения ишемии сердца
Больному с многососудистым поражением предпочтительнее провести большую операцию – аортокоронарное шунтирование.
Пациенту же, которому можно выполнить транслюминальную баллонную ангиопластику, шунтирование не делают. Но здесь имеются определенные ограничения.
Кроме того, есть люди, которым показаны операции на сокращающемся сердце. Они очень эффективны.
Наконец, есть больные, которым, к сожалению, нельзя сделать ни стентирование, ни операцию. Для этой категории пациентов применяют трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (ТЛР) – создают новые сосуды.
Пересадка сердца
Инженер-строитель Юрий К. живет с пересаженным сердцем более 10 лет. Чувствует он себя нормально, водит автомобиль, активно работает на даче. Недавно вместе с сыновьями построил дом. Все по хозяйству делает сам, никаких проблем с ограничением нагрузки после операции не имеет.
По его словам, на операцию шел со слезами радости. Он ждал донора пять лет и в последний год уже просто жил в Центре хирургии. Он перенес несколько клинических смертей! Ужаснее всего было, когда наступал приступ и Юрий начинал задыхаться. Это как нырнуть в воду: надо вдохнуть, а воздуха нет. И так было каждый раз, когда он терял сознание. Реанимация – блок интенсивного наблюдения – стабилизация. Через несколько дней опять то же самое.
По всему миру в СМИ муссируются слухи о том, что люди, у которых пересажены какие-либо органы (и вовсе не обязательно сердце), меняются после операции. Вроде бы у них иногда появляются новые пристрастия, интересы… Объясняют это якобы влиянием личности донора. Юрий уверяет, что он ничуть не изменился – разве что бодрости прибавилось, поскольку проблемы со здоровьем ушли.
Простужаться ему нельзя: простуду лечить приходится долго, иногда даже нужно ложиться в больницу. Дело в том, что, несмотря на все научные достижения, есть такие проблемы, преодолеть которые врачам пока не дано.
Пересаженный орган, который функционирует и обеспечивает жизнь человека, нуждается в постоянной защите от самого пациента. Потому что это орган другого генетического состава, и, чтобы не произошло отторжения, пациент должен всю жизнь принимать специальные, очень сильные препараты, которые практически сводят к нулю работу иммунной системы. Иными словами, у человека почти отсутствует собственный иммунитет.
У больных с пересаженными органами врачи вынуждены искусственно, с помощью лекарств вызывать состояние, которое называется синдромом приобретенного иммунодефицита, чтобы организм не отторгнул чужой орган. И поэтому любая инфекция для такого больного убийственна: организм не борется с ней. Все ресурсы, предназначенные для сопротивления инфекции, подавлены лекарствами. В результате процесс выздоровления протекает значительно дольше, чем у остальных людей.
Тем не менее жизнью своей человек с пересаженным сердцем доволен. Он убежден, что очень важный фактор, способствующий успеху данной операции, – душевное состояние, боевой дух. По его мнению, не следует зацикливаться на самочувствии, а нужно верить в собственные силы и в профессионализм врачей.
Источник
В стране быстро растет количество негосударственных медучреждений, принимающих пациентов по полису ОМС. Частные клиники активно включились в инфарктную сеть, созданную для оказания экстренной помощи пациентам с сосудистыми катастрофами. В ней работают уже 20 коммерческих медучреждений, больше всего — в Московском регионе.
Боль за грудиной
Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться лидирующей причиной смертности во всем мире. С целью сокращения смертности от них в России несколько лет назад началось создание специализированных сосудистых центров, где оказывают высокотехнологичную помощь пациентам с сосудистыми катастрофами.
В Москве сосудистые центры начали строить с 2011 года. Сегодня они есть в каждом административном округе города. В прошлом году сеть пополнилась еще двумя учреждениями: городской больницей им. С. С. Юдина и больницей им. М. П. Кончаловского в Зеленограде. Сейчас их в городе 29 (в том числе девять центров инсультной сети), они действуют на базе крупных многопрофильных стационаров.
«Человек, почувствовав боль за грудиной, вызывает скорую. Врачи осматривают пациента, снимают ЭКГ, чтобы исключить острый инфаркт миокарда, а дальше система отработана так, что пациента везут в сосудистый центр, где для него есть свободная операционная, все готово к хирургическому вмешательству, врачи ждут его. В мире максимально эффективными сроками оказания помощи считается время, не превышающее двух часов с появления первых симптомов инфаркта до оказания первой помощи. У нас в Москве этот срок в среднем составляет 40 минут. Так что сегодня не надо бояться инфаркта — надо вовремя о нем сообщить. Мы делаем все максимально возможное»,— говорит главный клинический фармаколог города Марина Журавлева.
«Сегодня столичная СМП приезжает по вызову к пациентам с инфарктами и инсультами за 10–11 минут. Мониторинг медицинской эвакуации идет в режиме online, что позволяет максимально быстро доставлять пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения только в ближайшие специализированные медицинские учреждения, в которых есть свободная ангиографическая установка. Информационная система станции способна сразу после определения места медицинской эвакуации передавать данные о каждом пациенте в выбранный стационар, что дает нашим коллегам возможность подготовиться к приему больного. Иногда, если ситуация требует, больного доставляют в больницу посредством санавиации (вертолетом)»,— рассказывает главный врач московской скорой помощи Николай Плавунов.
Ориентировка на спасение
Именно в сосудистые центры направляются все пациенты с подозрениями на инфаркт миокарда или инсульт. Такая «ориентировка» есть у всех бригад скорой медицинской помощи города.
В сосудистом центре пациента сразу отправляют на диагностику (например, проводят ангиографию или КТ), а затем, если диагноз подтвержден, везут в операционную — чтобы провести стентирование или другое вмешательство.
По словам Дениса Проценко, главного врача ГКБ им. С. С. Юдина, больница оборудована всем необходимым, включая ангиографы и компьютерные томографы, мультидисциплинарная команда врачей оказывает современную быструю помощь пациентам с коронарнами инфарктами и инсультами. «Мы используем современные технологии, включая методы тромбоэкстракции (удаления тромбов), которые являются наиболее эффективным способом лечения пациентов с ишемическим инсультом»,— отмечает доктор Проценко.
С 2018 года в сеть сосудистых центров вошли девять инсультных центров, расположенных в крупнейших многопрофильных стационарах в разных районах Москвы. В каждом из них есть две ангиографические установки, что обеспечивает круглосуточную работу сети, где лечат пациентов, перенесших ишемический инсульт и инфаркт миокарда.
Государственная сеть сосудистых центров Москвы сегодня полностью покрывает потребности в лечении ОИМ и инсультов. Частников, которые подключились к этому процессу, в городе почти нет. Некоторые клиники попробовали работать со столицей, но в итоге отказались.
Частная, дорогая, но по ОМС
Однако в Подмосковье частные клиники активно включились в сосудистую сеть и стали существенным подспорьем в оказании оперативной высокотехнологичной помощи жителям области. Заведующий отделением рентгенхирургических методов лечения сердца и сосудов клинического госпиталя «Лапино», к.м.н. Ашот Григорьян рассказывает: «Пациентов нам привозит областная скорая, и мы узнаем по факту, где зарегистрирован больной, какой у него полис, и оказываем помощь в соответствии с законодательством».
В оказание высокотехнологичной помощи пациентам с ОКС (острыми коронарными состояниями) по полису обязательного медицинского страхования клинический госпиталь в Лапино включился в 2017 году. Сегодня уже примерно 45% пациентов получают здесь лечение с помощью самых современных методик по обычному полису ОМС, то есть бесплатно. «Это и взрослые, и дети. Помощь по ОМС мы оказываем не только экстренную, но и плановую. В прошлом году мы пролечили 190 жителей области и около 30 москвичей. В этом году статистику еще не подводили, но поток растет. И главная положительная тенденция в том, что люди с острыми коронарными синдромами стали вовремя вызывать скорую, поэтому на момент приезда в госпиталь у многих инфаркт еще не успел развиться, а современные методики позволяют его предотвратить. Мы проводим тщательный анализ, изучаем временные интервалы, выясняем, когда возникли боли и когда вызвали помощь. Некоторые, конечно, терпят неделю, но большинство звонят в “03” в первые 6–8 часов»,— продолжает доктор Григорьян.
Он отмечает, что для всех пациентов (как платных, так и бесплатных) клиника закупает стенты с лекарственным покрытием: «Пациентам по ОМС устанавливают очень хорошие стенты предыдущего поколения, а платные пациенты, конечно, могут рассчитывать на стенты последнего поколения: эти пациенты платят, а в случае с бесплатными надо уложиться в тариф государства. Известно же, что, если установить стент без лекарственного покрытия, 30% больных возвращаются через год за новой помощью с клиникой стенокардии. В случае использования стента с лекарственным покрытием возврат составляет около 9%. Для снижения числа повторных обращений и улучшения результатов лечения и было проведено повышение тарифов».
Маршрутизация жизни
В оказание помощи пациентам с ОКС по ОМС включилось около 20 частных клиник страны: клиники «Мать и Дитя» в Самаре и Тюмени, клиника «Авиценна» в Новосибирске, два филиала «Медси» в Московском регионе, многопрофильная клиника ЦЭЛТ (находится в Москве, но работает с пациентами из области), «СМ-Клиника» (одна на ОКС), клиники в Чехове и Клину, клиника «Мать и Дитя» в Перинатальном центре на Севастопольском…
Как рассказывает “Ъ” гендиректор АО ЦЭЛТ Андрей Учеваткин, в системе ОМС клиника начала работать в 2017 году, и с тех пор поток пациентов растет. Если два года назад это были единичные случаи, то в 2018 году стентирование артерий по поводу инфарктов и ишемии нижних конечностей по полису ОМС тут получили более 700 жителей области.
«Мы включены в сеть маршрутизации Подмосковья и работаем по программе Московской области, соответственно, скорая по нашему сегменту (восток МО) знает, что мы включены в сеть, и имеет право запросить у нас место. К тому же у скорой есть диспетчерский центр по наличию мест в лечебных учреждениях. Платников с острыми инфарктами почти нет, они ходят на прием к кардиологу и у них вовремя выявляют изменения. В Москве эта сеть организована очень хорошо, многие пациенты попадают в терапевтическое окно, хотя есть и те, кто долго терпит»,— говорит Андрей Учеваткин.
Нынешние тарифы ОМС ЦЭЛТ устраивают: они позволяют приобретать качественные импортные стенты (с российскими тут не работают). К тому же они гибкие и зависят от вида оказываемой помощи и патологии. Однако, отмечают в ЦЭЛТ, в разных регионах тарифы различаются, и порой в разы, что может тормозить вовлечение частников в систему оказания помощи людям с сосудистыми катастрофами.
И все же процесс идет, совместная работа государства и частного бизнеса приносит пользу пациентам.
Выживших стало больше
В стране уже создано 656 сосудистых отделений и центров с отделениями интенсивной кардиологии и острых нарушений мозгового кровообращения; процесс их дооснащения и переоснащения идет непрерывно. Благодаря их появлению, по данным Минздрава РФ, только в прошлом году смертность от инфаркта миокарда и инсульта снизилась на 7,3% и 3,6% соответственно.
В Минздраве отмечают, что число больных с ишемическим инсультом, получивших тромболитическую терапию в терапевтическом окне (в первые 4,5 часа), увеличилось в 30 раз, число нейрохирургических операций при кровоизлияниях в мозг — в 7 раз, стентирований коронарных артерий при острых коронарных синдромах — в 3 раза. В результате смертность от инсультов снизилась на 25%, от инфарктов миокарда — на 14%.
В Москве показатели еще выше. Благодаря созданной в городе инфарктной сети удалось сократить смертность от ОИМ (острых инфарктов миокарда) на 20% за последние пять лет. А количество летальных исходов в больницах от острого инфаркта миокарда снизилось до 6%. 10 лет назад больничная смертность от острого инфаркта доходила до 30%. Кроме того, вдвое выросло количество пациентов с острым инфарктом миокарда, которым провели ангиопластику — стентирование сосудов сердца.
Арина Петрова
Источник
Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.
• Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, – 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов.
• Однако лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получили ее к 3 часу болезни!
В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.
Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:
• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или
• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или
• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).
• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.
Новое понятие современной кардиологии – «прерванный инфаркт миокарда» – полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:
• 1) полное прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до <50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ;
• 2) концентрация КФК к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму.
• Прослежена четкая зависимость между временем начала лечения и числом «прерванных ИМ», а также выраженностью изменений ЭКГ и выживаемостью к 30 дню болезни.
• Начало терапии в течение 1 часа болезни позволяет прервать 25% ИМ с элевацией сегмента ST, на 2-3 час болезни – 14%, а терапия на 3^4 часу болезни у 10% пациентов.
Используемые тромболитики при тромболитической терапии
Стрептокиназа – 1,5 млн. ед. за 30-60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы.
Альтеплаза – фибирин-специфический агент – может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза.
Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение – ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.
Тенектеплаза – рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.
Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.
На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.
Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов.
Осложнения тромболитической терапии:
• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков – рассматривается как показатель реканализации) – готовность к дефибрилляции;
• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.
Безусловные противопоказания к тромболитической терапии(Европейское общество кардиологов):
– инсульт в анамнезе;
– недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;
– массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;
– известные нарушения в системе свертывания крови;
– повышенная кровоточивость;
– расслаивание аорты.
К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:
– предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;
– лечение непрямыми антикоагулянтами;
– беременность;
– пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);
– травматическую реанимацию ;
– рефрактерную артериальную гипертензию – систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;
– недавнюю лазеротерапию сетчатки.
Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг – разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.
Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.
Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.
Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Также рекомендуем “Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.”
Оглавление темы “Неотложная помощь у беременных.”:
1. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.
2. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.
3. Неотложные состояния у беременных. Лечение эклампсии. Хлоргидропенический синдром.
4. Неотложная помощь при желтухе во время беременности. Острая жировая дегенерация печени при беременности.
5. HELLP- синдром у беременных. Послеродовый коллапс и шок.
6. Неотложная терапия глюкокортикоидами. Неотложная помощь при недостаточности глюкокортикоидов.
Источник