Тазовые расстройства при инсульте

Помощь больному с нарушением мочеотделения

У больных с тяжелыми повреждениями головного мозга нередко возникают нарушения со стороны функции тазовых органов.

В ряде случаев развивается паралич мочевого пузыря, при котором утрачивается чувство его наполнения и способность опорожнять его произвольно.

Неспособность контролировать мочевой пузырь, часто является причиной сильной подавленности и чувства беспомощности у людей, перенесших инсульт.

Кроме того, при параличе мочевого пузыря легко возникает заражение находящейся в нем мочи. Инфекция может проникнуть из мочевого пузыря в почки, и тогда существует риск нарушения их функции, значительно осложняющий ранний реабилитационный период.

Однако важно помнить, что в большинстве случаев парализованные люди могут научиться контролировать недержание мочи так, что никто не сможет догадаться, что они имеют этот недостаток. Большинство проблем с нарушением мочеиспускания возникают на ранних стадиях инсульта.

Факторами риска являются:

• нарушение сознания;
• снижение уровня бодрствования;
• снижение концентрации внимания;
• снижение интеллекта;
• сопутствующая дисциркуляторная энцефалопатия;
• нарушение чувствительности.

Обучение навыку самостоятельного регулярного опорожнения мочевого пузыря начинают с первых часов возникновения инсульта. В случае, когда у больного с острым нарушением мозгового кровообращения развивается паралич мочевого пузыря, медицинская сестра или врач в стерильных условиях отводит мочу через катетер, вводимый в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал.

Такая катетеризация мочевого пузыря может продолжаться несколько дней или даже недель (по 3-4 раза в день). Однако затем больному с инсультом важно научиться освобождать мочевой пузырь самостоятельно. Это требует с его стороны определенных усилий.

Сигналы тревоги

Больной после инсульта может слабее чувствовать боль, являющуюся сигналом тревоги и неполадок в организме. Поэтому важно научить больного узнавать и распознавать другие сигналы из мочевого пузыря и кишечника, свидетельствующие о нарушениях в их работе. Важную информацию могут содержать следующие симптомы.

1. Повышенная потливость лица и не парализованных частей тела, покраснение лица, заложенность носа, усиление головной боли.

Эти симптомы могут сопутствовать развитию острой задержки мочи. Если такая задержка действительно возникла, вызовите врача или же немедленно обратитесь в ближайшую больницу.

2. Изменение цвета мочи.

Зеленоватый цвет моча может приобретать после легкого кровотечения из почек или из мочевого пузыря. Темно-красный цвет мочи возникает при сильном кровотечении по причине камней (хотя мочу могут окрашивать некоторые слабительные). В таком случае немедленно обратитесь к врачу.

3. Ощущение жара и слабости, рвота, повышение температуры до 39-40 градусов.

Эти симптомы могут возникнуть при инфицировании (заражении) мочевой системы.

Особую проблему представляет гиперреактивный мочевой пузырь (гиперрефлексия детрузора). Это приводит к учащению мочеиспускания (иногда более 8 раз в сутки), императивным, часто неконтролируемым позывам, никтурии.

При наличии недержания мочи используют:

• специальные тренирующие программы (мочеиспускание по часам);
• мочеприемники;
• антимускариновые препараты, прежде всего, детрузитол по 2 мг 2 раза в день;
• кроме детрузитола программу обучения контролируемому мочеиспусканию могут облегчить имипрамин (мелипрамин), оксибутинин (новитропан, оксибутил).

В исследование больных с нарушениями мочеиспускания должны включаться:

• дневные мочеиспускания (частота, объем каждой порции, произвольное или непроизвольное);
• физикальное и ультразвуковое обследование мочевого пузыря, включая оценку объема остаточной мочи;
• анализ мочи, включая ее посев при наличии инфекции;
• определение рН мочи (необходимо контролировать кислотно-основные параметры мочи. При щелочной реакции мочи существует риск инфицирования почек, поэтому в рацион больного следует включать клюквенные морсы, в чай добавлять сок свежего лимона);
• при необходимости – урография и сканирование почек.

Советы больному (как прислушиваться к позывам)

Существуют разные способы, при помощи которых больной может стимулировать опорожнение мочевого пузыря. Больному советуют отыскать какое-нибудь воздействие, заставляющее мочевой пузырь освобождаться рефлекторно.



Таким воздействием может стать:

• легкое похлопывание низа живота;
• потирание кожи на этом участке или в паху;
• надавливание на промежность – участок, расположенный перед анальным отверстием.

Каким бы методом ни воспользовался больной, нужно прийти к тому, чтобы, освобождая мочевой пузырь в одно и то же время, он мог не мочиться в течение минимум 4 ч.

Позднее больного надо научить регулировать поступление жидкости, так чтобы он сумел освобождать мочевой пузырь в наиболее подходящее для себя время. Однако освобождать его полностью нужно всего 3 или 4 раза в день. Например, можно освободить мочевой пузырь утром, допустим, в 7 ч 30 мин, и выпить что-нибудь. Затем во время перерывов на чай (примерно в 10 ч утра и в 4 ч дня) можно снова освободить мочевой пузырь и попить. Около 7 ч вечера больному рекомендуют выпить жидкости последний раз в день, так чтобы ко времени отхода ко сну мочевой пузырь был освобожден полностью.

Больным с параличами после инсульта рекомендуется выпивать большое количество жидкости (приблизительно 2 л в день), чтобы промывать почки, мочевой пузырь и уретру.

Дело в том, что почки у таких больных начинают функционировать менее эффективно, чем до поражения, и если не пить достаточно жидкости, то в них накапливаются продукты распада, которые могут вызвать образование камней.

Жидкость может быть различной и отвечающей вкусам больного: вода, фруктовый сок, чай, суп. Рекомендуется избегать спиртных напитков, поскольку спирт, попав в кровь, вредит почкам.

Для того, чтобы не ходить в туалет в ночное время, больному советуют не пить ничего за несколько часов до ночного сна. Однако в течение дня ему рекомендуют один раз пить особенно обильно, чтобы компенсировать недостаток жидкости в то время, которое он вынужден провести без питья.

Использование дополнительных приспособлений для больных с недержанием мочи.

У некоторых больных после инсульта самостоятельный контроль над мочеиспусканием так и не восстанавливается. В таких случаях целесообразно использовать несложные технические приспособления.

Технические приспособления для бесконтрольного опорожнения

1. Утки используются у мужчин, которые обездвижены, или в тех случаях, когда больной не успевает дойти до туалета.

2. Прикроватные стульчики удобны в острых ситуациях, когда больному не хватает времени для того, чтобы добраться до туалета.

3. Наружный катетер. Его используют вместо постоянного катетера у мужчин, не имеющих нарушения оттока мочи из мочевого пузыря. Наружный катетер – это устройство, которое надевается на половой член и собирает мочу, стекающую затем по трубке в прикрепленную к ноге пластиковую сумку. Когда больной одет, такой мочеприемник не заметен.

Недостатком наружных катетеров является то, что при длительном ношении или неправильном надевании они могут вызывать эрозии кожи в области половых органов. Кроме того, мочеприемник в ряде случаев может спадать, по этой же причине его не используют у больных с чрезмерной подвижностью.

Для некоторых мужчин и женщин с очень высоким риском образования пролежней наилучшим способом решения проблемы недержания мочи является применение вышеописанного наружного катетера. При этом необходимо менять мочесборный мешок через каждые три дня. В настоящее время существуют и новые модификации наружных катетеров, которые можно менять лишь один раз примерно в 3 недели.

Впитывающие прокладки и подгузники

Впитывающие прокладки и подгузники различаются в зависимости от объемов адсорбируемой мочи, формы и способов фиксации.

Удобного мочеприемника для женщин до сих пор не разработано, поэтому женщины обычно пользуются прокладками и сетчатыми трусами. Прокладки должны быть подобраны в зависимости от объема выделяемой мочи. Они также должны быть мягкими и хорошо впитывать влагу.

Женщин, которые пользуются прокладками, беспокоит, что находящиеся рядом люди могут почувствовать неприятный запах. Этого можно избежать, если часто менять прокладки и тщательно подмываться (3 или 4 раза в день). Эти гигиенические предосторожности позволяют избежать и раздражения кожи.

Подгузники могут пригодиться и тем больным, которые не нуждаются в них постоянно, например, в поездках, при отсутствии доступного туалета.

Постоянный катетер устанавливают при острой задержке мочи

Острая задержка мочи – симптом заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, а также нарушений центральной нервной системы. Особым видом задержки мочи является парадоксальная ишурия, при которой затруднения при опорожнении мочевого пузыря возникают постепенно. Мочевой пузырь теряет тонус, стенка его сначала утолщается, а затем истончается.

Постоянное переполнение мочевого пузыря вызывает нарушение работы его сфинктера, вследствие чего моча выделяется самопроизвольно по каплям при переполненном мочевом пузыре.

Во всех случаях острой задержки мочи, продолжающейся более 6-12 часов, показана катетеризация мочевого пузыря. Ее проводят с соблюдением правил асептики. Все предметы, соприкасающиеся с мочевыми путями больного (инструменты, перевязочный материал, руки медсестры, катетер, растворы и др.), должны быть стерильными.

Наиболее безопасный и распространенный метод катетеризации мочевого пузыря – это мягкими одноразовыми катетерами. Размер катетера подбирают в соответствии с величиной наружного отверстия мочеиспускательного канала. Обычно для этих целей применяют катетеры № 16-22 по шкале Шарьера. Конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, закруглен, сбоку есть овальное отверстие, наружный конец воронкообразно расширен.

Перед катетеризацией медицинская сестра готовит больного и необходимые инструменты, обрабатывает руки и надевает стерильные перчатки. Женщинам производят туалет наружных половых органов. Если имеются выделения из влагалища, назначают спринцевание.

Больную укладывают на спину, ноги сгибают в коленях и разводят, между ногами ставят лоток. Медицинская сестра стоит справа от больной. Левой рукой раздвигает половые губы, в правую – берет пинцет с марлевым тампоном, смачивает его раствором фурацилина (1:5000) и протирает наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала. Затем другим пинцетом берет мягкий катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом или глицерином, отступив 4-5 см от его клюва. И осторожно, без усилий вводит его в мочеиспускательный канал на глубину 4-6 см. Наружный конец катетера зажимает между IV и V пальцами правой руки.

Появление мочи из наружного отверстия катетера свидетельствует о том, что он находится в мочевом пузыре. После прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера можно слегка надавить на переднюю брюшную стенку над лобком с целью удаления из мочевого пузыря остатков мочи.

Введение катетера у мужчин сложнее, так как мочеиспускательный канал у них имеет длину 20-22 см и образует два физиологических сужения, создающих препятствия для прохождения катетера.

Положение больного – на спине, ноги согнуты в коленях и раздвинуты, между стопами – лоток. Обертывают половой член ниже головки салфеткой, средним и безымянным пальцами левой руки берут его, открывают головку и тщательно протирают дезинфицирующим раствором. Указательным и большим пальцами этой же руки несколько сдавливают головку полового члена, чтобы раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. В раскрытое наружное отверстие наливают несколько капель глицерина.

Глицерином также смазывают катетер. Правой рукой стерильным пинцетом берут катетер, отступив 5 см от его клюва, второй конец катетера зажимают между III и IV или IV и V пальцами той же руки. Первые 4-5 см катетер вводят пинцетом, удерживают его фиксирующими головку пальцами левой руки. Далее катетер перехватывают пинцетом еще на 5 см от головки и медленно погружают в мочеиспускательный канал.

Одновременно левой рукой как бы натягивают половой член на катетер, что способствует лучшему его продвижению по мочеиспускательному каналу. При прохождении катетера через перепончатый отдел мочеиспускательного канала может встретиться некоторое сопротивление. В этих случаях, не вынимая катетер, выжидают 3-5 мин и после прохождения спазма мышц промежности снова продвигают его вперед. Появление мочи свидетельствует о том, что катетер вошел в мочевой пузырь.

Отсутствие поступления мочи после введения катетера в мочевой пузырь может быть обусловлено следующими причинами: катетер свернулся в мочеиспускательном канале или просвет перекрыт сгустками фибрина или крови, или в мочевом пузыре нет мочи (анурия).

В этих случаях в катетер вводят дезинфицирующий раствор. При анурии раствор в мочевой пузырь поступает свободно, а при сворачивании катетера он оттекает обратно между катетером и стенкой мочеиспускательного канала. При обтурации катетера ввести в него жидкость невозможно. Насильственное введение катетера недопустимо, так как при этом наносится травма мочеиспускательному каналу.

Если не удается поставить катетер в мочевой пузырь, то следует попытаться оставить пациента одного в палате, дать в кровать теплую утку, положить теплую грелку на область мочевого пузыря, открыть воду в кране или полить теплой водой на половые органы.

При неэффективности этих мероприятий следует подкожно ввести 1мл 0,05% раствора прозерина, 1мл 0,2% раствор платифиллина, 1 мл 1% раствора пилокарпина. Иногда помогают препараты, снижающие тонус сфинктеров (баклофен, сирдалуд).

Если больному устанавливают постоянный катетер, врач обучает родственников больного, как с ним обращаться, как и когда заменять мочесборный мешок. Важно поддерживать стерильность катетера и мочеприемника, чтобы в мочевой пузырь не попала инфекция, а также размещать катетер так, чтобы он не давил на область уретры (чтобы не вызвать образования язвы). Необходимо следить, чтобы катетер не был нигде пережат или засорен, и моча бы могла свободно стекать в мочеприемник.

А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова

Опубликовал Константин Моканов