Тактика ведения пациентов с сердечной недостаточностью

ИКД не показан пациентам при IV ФК ХСН, сохраняющемся несмотря на ОМТ, у которых невозможно достижение компенсации и благоприятного прогноза и не планируется трансплантация сердца, имплантация искусственного левого желудочка и нет показаний к СРТ.

Иное лечение

Ограничение потребления соли. При ХСН I ФК следует не употреблять соленую пищу (натрий до 3 г/сут, что соответствует 7,5 г соли), при II ФК – не подсаливать пищу (натрий 1,5–2 г, что соответствует 4–5 г соли), ФК III–IV – использовать продукты с пониженным содержанием соли и готовить блюда без соли (натрий – 1г, что соответствует <3 г соли). В период активной диуретической терапии ограничение натрия и соли умеренное (натрий <3 г, соль <7 г), после достижения компенсации согласно ФК ХСН.

Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в / в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости составляет менее 2 л / сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л / сут.).

Контроль массы тела. Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН, и во всех случаях ИМТ более 25 кг / м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Прогрессирующее уменьшение массы тела (при исходном ИМТ менее 19 кг / м2), обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной кахексией – документированная непреднамеренная потеря массы тела на 5 кг и более или более, чем на 7,5 % от исходной массы в компенсированном состоянии за 6 месяцев.

Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиомиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза.

4. Реабилитация

Важнейшей частью реабилитации пациентов с ХСН являются физические тренировки. Аэробные физические тренировки умеренной интенсивности способствуют улучшению функциональных возможностей, приводят к улучшению качества жизни и снижению количества госпитализаций по поводу ХСН у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной ФВ ЛЖ. У пациентов с сохраненной фракцией выброса регулярное выполнение аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности влияет на уменьшение симптоматики и улучшение функционального статуса.

Метод усиленной наружной контрпульсации может быть рекомендован как дополнительный метод лечения пациентов с ХСН II–III ФК в период полной компенсации на ОМТ для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни.

5. Диспансерное наблюдение

Лечение больных с ХСН в рамках диспансерного наблюдения (таблица 1). Цели терапии больных с ХСН в рамках диспансерного наблюдения предполагают:

А) предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);

Б) устранение симптомов ХСН (для стадий IIA–III);

В) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других

органов–мишеней (мозг, почки, сосуды, для стадий I–III);

Г) улучшение качества жизни (для стадий IIA–III);

Д) уменьшение количества госпитализаций (и расходов для стадий I–III);

Е) улучшение жизненного прогноза (для стадий I–III).

К универсальным рекомендациям независимо от типа и выраженности ХСН относятся: ограничение потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов 6МТХ, вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.

Диспансерное наблюдение пациентов с ХСН осуществляют:

• врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый

цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач);

• врачи-специалисты (по профилю заболевания);

• фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации

отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению

диспансерного наблюдения, в установленном порядке (Таблица 1).

Тактика ведения пациентов с сердечной недостаточностью

Проведение школ по сердечной недостаточности для пациентов и их родственников способствует лучшему пониманию плана лечения, что в конечном итоге приводит к большей приверженности пациентов и улучшению клинических исходов. Проведение школ пациентов на базе стационаров, как правило, более эффективно, вследствие большей сосредоточенности пациентов на своем состоянии.

Острая декомпенсация ХСН

Термином «острая декомпенсированная сердечная недостаточность» (ОДСН) принято называть период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии. Каждый эпизод ОДСН ухудшает прогноз больного ХСН и требует как специализированного лечения, так и временной коррекции предшествующей терапии ХСН.

Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т. д.), декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции предсердий, декомпенсации СД и т. д.

Диагностические тесты у пациентов с подозрением на ОДСН

У пациентов с ОДСН необходимо исключить наличие причин, требующих незамедлительно специального лечения, и обеспечить проведение дифференциального диагноза между ОДСН и другими причинами жалоб и симптомов пациентов.

Симптомы при ОДСН: симптомы застоя (левостороннего) – ортопноэ, приходящая ночная одышка, влажные двусторонние хрипы в легких. Симптомы застоя (правостороннего) – расширение яремных вен, периферические отеки, застойная печень, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит,

симптомы застойного кишечника. Симптомы/признаки гипоперфузии :клинические: холодные влажные конечности, олигурия, заторможенность (mental confusion), головокружение, слабый пульс.

Лабораторные: метаболический ацидоз, повышение молочной кислоты в крови, повышение креатинина в крови. Важно: гипотония не означает наличие гипоперфузии, часто гипоперфузия сопровождается гипотензией.

Гипотензия САД <90 мм рт. ст. Брадикардия ЧСС <40 уд в минуту. Тахикадия ЧСС >120 уд в минуту. Нарушение дыхания ЧДД >25 уд/мин c участием вспомогательной мускулатуры; ЧДД <8 уд/мин, несмотря на одышку. Олигурия Выделение мочи <0,5 мл/кг/час.

Рентгенография легких позволяет определить выраженность застойных явлений, выявить наличие жидкости в плевральной полости и кардиомегалии, а также диагностировать не сердечно-сосудистые заболевания, вызывающие прогрессирование ХСН (к примеру, пневмонию)

Электрокардиограмма (ЭКГ) ЭКГ позволяет определить наличие ишемии миокарда, фибрилляции предсердий и других причин ОДСН; наличие нормальной ЭКГ маловероятно у пациента с ОДСН. ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо зарегистрировать в течение 10 минут после контакта с мед персоналом, если есть подозрение на ОКС или аритмии, и в течение 30 минут в остальных случаях.

Эхокардиграфия (ЭхоКГ) ЭхоКГ позволяет исключить жизнеугрожающие состояния (ОИМ, ТЭЛА, диссекцию аорты), определить ФВ ЛЖ, размеры сердца, систолическое давление в легочной артерии, сделать косвенную оценку давления заклинивания легочной артерии и центрального венозного давления. ЭхоКГ необходимо провести незамедлительно у гемодинамически нестабильных пациентов и у пациентов с подозрением на наличие острых угрожающих жизни состояний.

Показания к госпитализации

Показания к госпитализации (переводу) в отделение интенсивного наблюдения включают гемодинамическую нестабильность или выраженную (прогрессирующую), и/или рецидивирующую жизнеугрожающую аритмию, и/или другие жизнеугрожающие состояния (ОКС, гипертонический криз, разрывы сердца как осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая недостаточность клапанов сердца, ТЭЛА).

Критерии госпитализации и направления в отделение интенсивного наблюдения

А. Пациенты с гемодинамической нестабильностью или выраженной не

проходящей одышкой должны находится в отделении, где есть возможность

оказать незамедлительные реанимационные мероприятия.

Б. Пациенты с рецидивирующими аритмиями или ОДСН, вызванной/сопровождающейся наличием острых жизнеугрожающих состояний: ОКС, гипертонический криз, аритмии, острые механические

нарушения (механические осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая

недостаточность клапанов сердца, связанная с эндокардитами, диссекцией аорты, тромбозом, ТЭЛА), должны госпитализироваться в отделения интенсивного наблюдения.

Тактика ведения пациентов с сердечной недостаточностью

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:

1 2 3 4

Источник

Тактика ведения пациентов с сердечной недостаточностью Пациенты с сердечной недостаточностью (СН) часто пожилые люди с мультиморбидной патологией. По этой причине некоторые основные рекомендации посвящены гериатрическим аспектам медицинской терапии и проблеме полифармакотерапии: для всех пациентов с СН рекомендуется составлять план лечения, который необходимо регулярно анализировать и обновлять с участием врачей и клинических фармакологов, чтобы избежать проблем, связанных с полифармакотерапией. Кроме того, рекомендуется регулярно анализировать текущее или планируемое лечение в свете того, что некоторые препараты могут вызывать или усугублять сердечную недостаточность. Такой анализ включает в себя опрос пациента об использовании без рецептурных препаратов, например, таких как нестероидные противовоспалительные препараты. В долгосрочной перспективе важно регулярно контролировать ответ пациента на лечение сердечной недостаточности, чтобы избежать потенциально фатальных нежелательных эффектов, таких как гиперкалиемия (таблица 1)

Таблица 1 Мониторинг при СН

Показатели	Врачебный осмотр 1			Лабораторные исследования (перед лечением, чз 1-2 недели после каждого увеличения дозы, через 3 мес, чз 6 мес2 или при каждом изменении в лечении пациента
Показатели	Вес	ЧСС	АД	Электролиты (К, Na)	Оценка функции почек
Диуретики	+++	++	+++	+++
Ингибиторы АПФ	+++	+++	+++
Блокаторы рецепторов ангиотензина	+++	+++	+++
Сакубитрил/валсартан	+++	+++	+++
Блокаторы В-рецепторов	+++	+++
Ивабрадин	+++	++
Антагонисты минералкортикостероидных рецепторов	++	++	+++	+++ интервал 4 мес у пациентов с почечной недостаточностью
Гликозиды	+++	+++	+++ определение концентрации препарата в плазме крови

+++ очень важно ++ важно

Может выполняться м/сестрами после соответствующей врачебной инструкции
Максимально приемлемый интервал для стабильных пациентов (интервалы должны быть короче, если у пациента есть почечная дисфункция и нарушением выделения и/или электролитными нарушениями).

Терапия при сердечной недостаточности зависит от величины фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). До сих пор нет данных для обоснования доказательной медицинской помощи для пациентов с ФВЛЖ ≥ 50%. Пациентам этой группы рекомендуется проводить лечение сопутствующих заболеваний, которые влияют на прогноз, а также симптоматическое лечение диуретиками. В тех случаях, если у пациента выявлено умеренное снижение ФВЛЖ (40% до 49%), особенно если есть симптомы СН, рекомендуется назначать такое же лечение, как при более низкой ФВЛЖ.
Всем пациентам с ФВ ЛЖ <40% рекомендуется назначать лечение, соответствующее их ФК по классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Базовое лечение включает ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны) и бета-блокаторы; при ФК классе II по NYHA и выше антагонисты рецепторов минералокортикоидов (спиронолактон, эплеренон), при задержке жидкости — диуретики (таблица 2). Если симптомы не улучшаются при базовом лечении, или если пациент не переносит его или имеются противопоказания, могут использоваться другие препараты.

Таблица 2.Показания к группам препаратов в зависимости от ФК по NYHA

I NYHA (асимптлж дисфункция)	II NYHA	III NYHA	IV NYHA
Для улучшения прогноза
Ингибиторы АПФ	рекомендованы	рекомендованы	рекомендованы	рекомендованы
Блокаторы рецепторов ангиотензина	Рекомендованы при непереносимости ИАПФ	Рекомендованы при непереносимости ИАПФ	Рекомендованы при непереносимости ИАПФ	Рекомендованы при непереносимости ИАПФ
Сакубитрил/валсартан	Вместо ИАПФ/БРА, если симптомы СН сохраняются
Блокаторы В-рецепторов	После ИМ или при АГ	рекомендованы	рекомендованы	рекомендованы
Ивабрадин	не переносимость/ противопоказания к бета-блокаторам, или дополнительно при ЧСС ≥ 75 / мин
Антагонисты минералкортикостероидных рецепторов	рекомендованы	рекомендованы	рекомендованы
Для уменьшения симптомов
Диуретики	при задержке жидкости	рекомендованы	рекомендованы
Гликозиды	Препарат резерва у пациентов с синусовым ритмом
Гликозиды	При неконтролирумоейтахиформе фибрилляции предсердий

У пациентов с ЧСС ≥ 75 / мин, несмотря на максимальную переносимую или целевую дозу бета-блокаторов или если пациент не переносит/ противопоказаны бета-блокаторы рекомендуется назначить ивабрадин. По данным исследований его применение снижает абсолютный риск комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть и/или госпитализация в связи с ухудшением признаков СН) — на 5% по сравнению со стандартным лечением + плацебо (24% против 29%, отношение рисков [HR ]: 0,82; доверительный интервал 95%: [0,75; 0,90], NNT= 20). Ивабрадин не рекомендуется пациентам с нарушениями ритма из-за повышенного риска фибрилляции предсердий (NNH = 208 в год лечения). Рекомендуется регулярный мониторинг сердечного ритма у пациентов, принимающихивабрадин, и прекращение лечения ивабрадином, если у пациента развивается фибрилляция предсердий.

Сакубитрил-валсартан рекомендуется применять с осторожностью – предлагается перейти от ингибиторов АПФ к этому препарату только, если несмотря на базовое лечение симптомы СН сохраняются. Была продемонстрирована меньшая частота комбинированной первичной конечной точки в группе пациентов, принимающих сакубитрил-валсартан, за период наблюдения 27 месяцев по сравнению с группой эналаприла (21,8% против 26,5%, HR: 0,80 [0,73; 0,87], NNT: 22). Это результаты только одного крупного исследования, в котором были жесткие критерии отбора. При принятии решения о применении препарата следует учитывать неопределенность в отношении долгосрочной переносимости и безопасности сакубитрил / валсартана.

Инвазивное лечение
Рекомендуется ресинхронизации сердца (CRT) у пациентов с синусовым ритмом и ФВ ЛЖ ≤35%. (таблица 3), Рекомендации в значительной степени основаны на метаанализе

Таблица 3 Показания к ресинхронизирующей терапии

QRS (ms)	Блокада ЛНПГ	Блокада – не ЛНПГ
‹130	не рекомендуется	Не рекомендуется
130-149	рекомендуется	Возможно
≥150	рекомендуется	Мб рекомендовано

Следует помнить, что из большинства рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), исключены пациенты с ФП, а результаты ретроспективных исследований противоречивы. По этой причине CRT рекомендуется только в исключительных случаях при условии полной биветрикулярной блокады (обычно достигаемый с помощью абляции атриовентрикулярного узла). Не достаточно доказательств, чтобы сформировать рекомендацию по применению CRT у пациентов с ранее существовавшей атриовентрикулярной блокадой (одно исследование, показало преимущества, другое неопубликованное не выявило преимуществ лечения с помощью CRT).

Рекомендуется применять имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) для вторичной профилактики аритмогенной смерти у всех пациентов, которые выжили после жизнеугрожающего эпизода фибрилляции желудочков или у них регистрируется без очевидной причины постоянная желудочковая тахикардия, вызывающаятяжелые нарушения гемодинамики, если предполагаемая продолжительность жизни> 1 года (снижение абсолютного риска [ARR] для смертности через 3 года: 3,7% — 11,3% по данным разных исследований). Для профилактики внезапной сердечной смерти («первичная профилактика») рекомендуется имплантация ИКД у пациентов с ишемической кардиомиопатией, ФК II / III NYHA, ФВ ЛЖ ≤35%, ожидаемой продолжительностью жизни> 1 год и хорошим общим функциональным статусом. Это не относится к пациентам с неишемическойкардиомиопатией, тк в исследовании исследования DANISH не выявлено существенного изменения смертности у пациентов с неишемическойкардиомиопатиейс ИКД и без ИКД (21,6% против 23,4%, HR: 0,87 [0,68, 1,12], p = 0,28 ).

Рекомендуется соблюдать осторожность в применении более сложных типов имплантатов, т.к. это связано с более высокой частотой осложнений: имплантация комбинированной системы CRT-ИКД может быть рекомендована только у некоторых пациентов, которые имеют показания к бивентрикулярной стимуляции и ИКД , поскольку имеющиеся данные не позволяют оценить дополнительную ценность такого лечения. Двухкамерный ICD не рекомендуется использовать, исключением являются единичные случаи, например, необходимость антибрадикардитической стимуляции.

Желудочковые вспомогательные устройства(ЖВУ) (включая «искусственное сердце») в настоящее время применяются примерно у 1000 пациентов в год в Германии. Если медикаментозная и CRT / ICD-терапия не эффективны, то рекомендуется обсудить возможность имплантации ЖВУ до того, как произойдут необратимые повреждения в почках, печени или легких.

Некоторые хирургические или катетерные операции рекомендуются для лечения причины сердечной недостаточности. Реваскуляризация миокарда с помощью КШ у пациентов с ФВЛЖ ≤35%, считается методом с доказанной эффективностью с момента публикации 10-летних результатов исследования STICH: через 10 лет абсолютный риск смерти у пациентов в группе КШ был снижен на 7,2% по сравнению с контрольной группой (p = 0,02, NNT = 14) . Реконструкция желудочков или аневризмэктомия ЛЖ могут быть целесообразны у отдельных пациентов, также как и хирургическая реконструкция клапанной и относительной недостаточности.

Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В.

С полным текстом рекомендаций «Clinical Practice Guide line. Chronic Heart Failure» можно ознакомиться в журнале Dtsch Arztebl Int 2018; 115(8): 124-30; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0124 и по ссылке

Источник

Ведение пациентов с сердечной недостаточностью. Ведение пациентов с терминальной СН

Рекомендации по ведению пациентов с СН при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ отражают отсутствие убедительных данных об эффективных методах лечения. Основными стратегиями лечения являются контроль АГ, контроль частоты сокращения желудочков у больных с ФП, а также использование диуретиков для лечения застоя в легких и периферических отеков.

Поскольку ишемия миокарда может привести к диастолической дисфункции, в Руководстве поддерживается мнение о возможности использования коронарной реваскуляризации у больных ИБС (класс На). Возможно, к эффективной терапии относится восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ФП, а также использование b-АБ, ИАПФ, АРА или антагонистов кальция для сведения к минимуму симптомов у пациентов с контролируемой АГ.

Ведение пациентов с терминальной сердечной недостаточностью. Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения СН, 50% людей умирают в течение 5 лет после постановки диагноза. Для многих пациентов внезапно происходит переход от этапа «агрессивного» вмешательства к паллиативной терапии и комфорту.

Необходимость информирования пациента о прогнозе заболевания на относительно ранних стадиях СН, прежде чем пациент будет не в состоянии участвовать в процессе принятия решений, имеет важное значение для всех заинтересованных сторон. Рекомендуется обсудить лечебные предпочтения, волеизъявление и получить прямые указания больного. Последнее может быть более сложным, чем для больных раком или другими заболеваниями.

Для сердечной недостаточности характерны периоды достаточно хорошего КЖ даже после госпитализации с целью проведения интенсивной терапии или при приближении смерти. Обсуждение должно включать возможность отключения ИКД.

Услуги хосписа, представляемые в первую очередь для больных раком, в настоящее время распространяются на тех, кто умирает от СН. У таких пациентов паллиативная помощь может включать назначение в/в диуретиков и/или положительных инотропных препаратов, а также обезболивающих. В Руководстве ясно показана необоснованность выполнения таких «агрессивных» процедур, как интубация, имплантация ИКД в течение последних дней жизни пациента с тяжелыми симптомами терминальной стадии СН, при которых не следует ожидать клинического улучшения.

сердечная недостаточность

Тактика ведения пациентов с сердечной недостаточностью

Ведение пациентов с сердечной недостаточностью. Ведение пациентов с терминальной СН

Рекомендации АСС/АНА по уходу за пациентами с сердечной недостаточностью в терминальной стадии