Тактика ведения геморрагического инсульта

Стандарты и тактика

Принципы и протокол лечения геморрагического инсульта основываются на 3 основных задачах:

Поддержание нормальной работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Предупреждение отека головного мозга. Разрыв артерии приводит к скоплению жидкости в клетках ГМ. В результате мягкие ткани набухают и увеличиваются в размерах. Череп сдавливает отекший мозг, что грозит летальным исходом пациента.
Нейропротекция. Необходимо защитить нейроны от гибели вследствие острой ишемии ГМ, чтобы предотвратить нарушение иннервации внутренних органов и мышечный паралич.

После стабилизации состояния больного проводится комплексная терапия для восстановления утраченных функций. В рамках лечения осуществляется профилактика постинсультных осложнений.

В зависимости от последствий меняются и шансы на выживание и выздоровление.

Терапевтические мероприятия на догоспитальном этапе

При подозрении на развитие геморрагического инсульта нужно срочно вызвать скорую и оказать первую помощь. Больного следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии не позднее, чем через 6 часов после начала развития патологии. Необходимо транспортировать пациента на носилках с приподнятой головой на 30°.

Людей в длительной коме, больных с тяжелой деменцией или с терминальной стадией злокачественных опухолей обычно не госпитализируют.

Лечебный процесс в остром периоде в стационаре

Схема оказания неотложной помощи зависит от характера инсульта. При неподтвержденном диагнозе проводится базисная терапия. В остром периоде лечение ориентировано на выполнение следующих задач:

Стабилизация жизненно важных функции. Врачи поддерживают дыхание, нормализуют кровообращение пациента. Если человек впал в кому, то проводится ингаляция кислорода. Стимуляторы дыхания применять запрещено. При наличии артериальной гипотензии осуществляют введение Дексаметазона.
Нормализация АД, если его показатель превысил привычный для пациента уровень на 20 мм рт. ст.
Улучшение церебрального кровообращения. Врачи устраняют или стараются предотвратить дальнейшее распространение ишемии ГМ. Проводят лечебные мероприятия для снижения проницаемости сосудов, улучшения микроциркуляции в тканях, устранения кровотечения.
Борьба с отеком мозга. Осуществляют лечение глюкокортикостероидами, которые снимают воспаление.
Защита нейронов ГМ с помощью антиоксидантов и ноотропных препаратов.
Купирование рвоты и судорог препаратами.

Роль сестринской помощи

Медсестры должны постоянно наблюдать за состоянием больного. При угнетении дыхания или сердечной деятельности они проводят реанимационные мероприятия до прихода лечащего врача. Медперсонал осуществляет общий уход за больным, вводит препараты согласно назначенной схеме лечения, меняет положение тела у парализованных пациентов для профилактики пролежней.

Как лечить недуг?

При геморрагическом инсульте терапия ориентирована на восстановление нормального мозгового кровообращение и предупреждение повторного образования тромба в артериях ГМ. Для этого проводится комплексное лечение препаратами и физиопроцедурами. Если консервативная терапия неэффективна, назначается операция.

В течение 2 лет после перенесенного инсульта существует 4-14% риск рецидива заболевания.

Лекарственные препараты

Основные принципы медикаментозной терапии — это восстановление нормального АД и устранение кровоизлияние в ткани мозга. Снижение АД помогает снизить давление крови на сосудистые стенки мозговых артерий, из-за чего уменьшается риск рецидива и останавливается дальнейшее кровоизлияние.

Для стабилизации АД при геморрагическом инсульте назначают антигипертензивные препараты:

Бета-адреноблокаторы. Обычно назначают Атенолол, Обзидан или Вазокардин. В зависимости от дозировки и количества препарата цена на бета-адреноблокаторы варьируется от 60 до 1000 р.
Ингибиторы АПФ. Среди них выделяют Энап, Капотен, Ренитек. Последний продается за 120 р. Стоимость Энапа составляет 80 р, Капотена — от 160 до 306 р.
Блокаторы каналов кальция: Адалат, Изоптин, Кардизем, Коринфар. Цена на препараты достигает до 300 рублей.
Мочегонные средства. Назначают Гипотиазид, Триампур. Стоимость лекарств составляет 400 р.

Осмотические диуретики, такие как Лазикс или Маннитол, применяют для предупреждения развития отека головного мозга и снижения внутричерепного давления. Цена на них не превышает 100 р.

Для остановки кровотечения применяют лекарства, повышающие свертываемость крови:

Контрикал.
Дицинон.
Викасол.

Последний наиболее дешевый — его стоимость достигает 80 р. Цена на Контрикал и Дицинон варьируется от 400 до 800 р.

Терапевтические процедуры

Существует несколько видов терапевтических процедур, применяющихся для лечения геморрагического инсульта и его осложнений:

Ботокс-терапия. В постинсультный период некоторые группы мышц могут находиться в постоянном тонусе. Чтобы снять спазм, в очаг поражения вкалывают инъекции ботокса и миорелаксантов.
Физиотерапия. Комплекс процедур направлен на восстановление кровообращения, снятие боли, улучшение работы внутренних органов и систем. В рамках физиотерапии могут осуществлять лазерную, магнитную терапию, вибромассаж, электрофорез, стимуляцию мышц переменным током. Для каждого пациента назначают индивидуальный комплекс процедур.
Психотерапия. Пациенту после инсульта требуется психологическая помощь в борьбе с депрессией, которую вызывают нарушения работы мозга. Некоторые больные теряют интерес к жизни из-за постоянного стресса, связанного с их беспомощностью.
Эрготерапия. Помогает пациентам восстановить утраченные навыки: чтение, обращение с транспортом, гаджетами и бытовыми приборами. Методика нормализует социальную жизнь больного.

Для восстановления физической активности назначают лечебную физкультуру (ЛФК). Комплекс упражнений помогает вернуть нормальную иннервацию пораженных мышц. Для получения максимального результата от упражнений необходимо усилить кровоснабжение скелетной мускулатуры. Для этого проводится лечебный массаж.

Хирургические операции

Операцию при геморрагическом инсульте назначают при неэффективности лекарственной терапии или в тяжелых ситуациях, угрожающих жизни пациента:

кровоизлияние в мозжечок с накоплением 15 см куб. крови;
гемотампонада IV желудочка, окклюзионная гидроцефалия;
субкортикальное кровоизлияние объемом более 30 куб. см;
кровоизлияние в таламус.

Если внутри черепной коробки скапливается около 30-40 мл крови проведение операции помогает избежать летального исхода в 85% случаев.

В зависимости от места кровоизлияния назначаются разные виды операции при геморрагическом инсульте:

при скоплении крови в субарахноидальном пространстве проводится клипирование аневризмы или установка койлов;
лобарные и латеральные гематомы удаляют транскраниальным методом;
медиальный инсульт предотвращают с помощью стереотаксического удаления гематомы;
при массивном вентрикулярном кровоизлиянии, окклюзионной гидроцефалии проводится дренирование желудочков.

При отеке мозга в рамках экстренной медицинской помощи в некоторых случаях осуществляется трепанация черепа.

Народные средства

К нетрадиционной медицине можно прибегать при лечении инсульта в домашних условиях, когда состояние пациента остается стабильным длительное время. Существует несколько рецептов, которые благотворно влияют на мозговое кровообращение:

Очистить пол-лимона от кожуры, мелко порубить и добавить в горячий хвойный отвар. Средство должно отстояться в течение 2 часов. После этого нужно пить лекарство по 150 мл за 60 минут до приема пищи 2 раза в день.
Потребуется выжать сок из полыни и смешать с медом в соотношении 1:1. Нужно принимать средство по 1 ч. л. Разовая дозировка не должна превышать 6 г. Средство оказывает седативный эффект на организм и улучшает проводимость нервных импульсов.
Нужно залить 250 мл кипятка 1 ст. л. сухого сбора чистотела. Смесь должна настояться в течение 15 минут. В постинсультный период следует принимать средство по 2 ст. л. 2 раза в день перед приемом пищи.

Важно. Перед применением народных средств необходимо получить разрешение лечащего врача. При этом в их состав не должны входить ингредиенты, обладающие фармацевтической несовместимостью с назначенными препаратами.

Восстановление в домашних условиях

В большинстве случаев полное восстановление утраченных функций после разрыва мозговой артерии невозможно. В течение 2-3 лет регулярной терапии частично возвращаются некоторые функции мозга.

Лечение дома зависит от осложнений:

если пациент утратил двигательную способность, ему необходимо заниматься ЛФК и делать массаж;
при нарушении речевой функции больной должен заниматься с логопедом;
для общего оздоровления назначается физиотерапия.

В период лечения важно отказаться от вредных привычек, соблюдать диету и принимать ноотропные препараты для восстановления мозговой функции.

Вторичная профилактика

Для предупреждения необходимо знать, что именно провоцирует его возникновение, и своевременно лечить гипертоническую болезнь. Следует бороться с факторами риска, повышающими АД:

сахарным диабетом;
курением, алкоголизмом;
высоким уровнем холестерина;
ожирением.

Кто и где оказывает помощь?

Сначала пациента определяют в отделение интенсивной терапии, где за его состоянием следит реаниматолог. Лечение назначает невролог. В зависимости от появившихся осложнений, вызванных инсультом, врач может консультироваться с другими узкопрофильными специалистами:

кардиологом;
гематологом;
урологом.

Операцию проводит нейрохирург. После стабилизации общего состояния пациента переводят в отделение неврологии и нейрохирургии.

При геморрагическом инсульте нужно госпитализировать пациента в течение 6 часов после появления первых симптомов. При скоплении 30 мл крови в мозговых тканях назначают проведение операции в связи с высоким риском отека мозга. После стабилизации состояния больного проводится комплексная терапия препаратами и физиопроцедурами, которые необходимы для частичного восстановления утраченных навыков.

Мнение эксперта

Эта статья была проверена нашими экспертами, практикующими врачами с многолетним опытом.

Задать вопрос

Если вы хотите проконсультироваться со специалистами сайта или задать свой вопрос, то вы можете сделать это совершенно бесплатно в комментариях.

А если у вас вопрос, выходящий за рамки данной темы, воспользуйтесь кнопкой Задать вопрос выше.

Источник

Геморрагический инсульт — это острое нарушение кровообращения, вызванное кровоизлиянием в головной мозг. Это опасное состояние, которое в половине случаев становится причиной летального исхода, а еще в 80% случаев приводит к инвалидности. Однако, некоторым пациентам удается успешно пройти лечение и реабилитацию с сохранением всех жизненно важных функций, без утраты работоспособности. Клинический институт мозга (Уральский центр реанимационной нейрореабилитации) оказывает квалифицированную медицинскую помощь при различных видах инсульта.

Несмотря на то, то эта разновидность считается наиболее опасной, шансы на восстановление остаются. Они во многом зависят от скорости обращения к врачу и правильности проведения терапии.

Механизм возникновения и виды геморрагического инсульта

Инсульт — это острое прекращение кровоснабжения тканей. Это состояние приводит к некрозу нервных клеток, которые медленно восстанавливаются и не могут выполнять привычные функции. Наиболее распространенным его видом считается ишемический инсульт — нейроны лишаются кислорода вследствие закупорки артерий и других сосудистых патологий. Геморрагический инсульт более опасен для жизни человека и связан с разрывом сосудов и последующим кровоизлиянием. Его тяжесть зависит от локализации поврежденного участка, калибра сосуда и других факторов, в том числе от возраста пациента.

Геморрагические инсульты принято классифицировать по месту их возникновения. Так, выделяют несколько основных разновидностей:

паренхиматозный — возникает непосредственно в нервных тканях;
внутрижелудочковый — кровоизлияние в полость желудочков головного мозга;
субдуральный — кровь попадает под твердую оболочку мозга;
эпидуральный — очаг локализован над твердой оболочкой;
субарахноидальный — кровоизлияние между паутинной и мягкой оболочками головного мозга.

При попадании крови в нервные ткани либо в полости головного мозга образуются гематомы разного размера. Их появление вызывает отечность тканей, что оказывает давление на нейроны. При отсутствии кровоснабжения они отмирают. В результате некроза нервных клеток происходит потеря жизненно важных навыков, резкое ухудшение самочувствия, остается риск развития комы. Кроме того, острый период опасен летальным исходом, а в процессе реабилитации возможен рецидив инсульта.

Возможные причины приступа

Геморрагический инсульт имеет острое начало. Определить его причину сложно, особенно при отсутствии заболеваний сердца и сосудов в анамнезе. До 15% случаев остаются нераспознанными, а у четверти больных кровоизлияние начинается без выраженной причины. В ходе диагностики отмечается разрыв сосуда, а целью дальнейших обследований остается провоцирующий фактор. Это необходимо для предотвращения очередных рецидивов. В целом, можно выделить несколько состояний, которые могут спровоцировать геморрагический инсульт:

хроническое повышение артериального давления;
сахарный диабет;
нарушения липидного обмена;
болезни сердца и сосудов, в том числе фибрилляция предсердий, стеноз (сужение) каротидных артерий, анемии;
неправильный образ жизни, наличие вредных привычек, избыточный вес.

Артериальная гипертензия — наиболее частая причина геморрагического инсульта. При хроническом повышении давления происходит снижение прочности и эластичности сосудистых стенок, изменение свойств крови. Пациенты Клинического института мозга часто обращаются с жалобами на скачки давления, но не представляют, к каким последствиям может привести это состояние. Быстрое кровенаполнение сосудов становится причиной их разрыва с последующим кровоизлиянием в ткани головного мозга.

Обменные нарушения также влияют на состояние сосудистых стенок. Одна из наиболее распространенных форм дислипидемии (патологий обмена жиров) — это скопление избытков холестерина. Он формирует отложения на стенках артерий, вследствие чего они становятся хрупкими и не выдерживают нагрузки. Такое состояние провоцирует развитие атеросклероза — заболевания, которое сопровождается уменьшением эластичности артерий. Эта болезнь часто диагностируется в качестве предвестника геморрагического инсульта.

Еще одна патология, которая может приводить к спонтанным кровоизлияниям, — это сахарный диабет. Частые колебания уровня глюкозы в крови раздражают внутреннюю оболочку стенок сосудов, с чем связана их ломкость. Дополнительные факторы, в том числе скачки артериального давления, становятся причиной разрыва артерий в любом участке. Если процесс локализован в области головного мозга, это опасно серьезными осложнениями.

Образ жизни и возраст пациента также влияют на состояние сосудов и химический состав крови. Только при условии регулярных физических нагрузок возможно нормальное кровообращение. Малоподвижная работа, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и курение — основные причины повышения вязкости крови, образования тромбов, атеросклероза и других заболеваний сосудов. В таких условиях инсульты могут возникать без видимой причины, при незначительном повышении давления.

Клиническая картина

При первых симптомах геморрагического инсульта важно сразу же приступить к лечению. Это острое состояние, которое не проходит бессимптомно. В большинстве случаев у пациента наблюдается резкое ухудшение самочувствия, может происходить потеря сознания.

Первые симптомы геморрагического инсульта

Первые проявления инсульта могут отличаться, в зависимости от объема гематомы и ее локализации. Задача близких — определить их на раннем этапе и вызвать бригаду медиков для срочной госпитализации больного. Специалисты Клинического института мозга советуют ознакомиться с основными симптомами, которые могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения:

ощущение покалывания кожи, онемение части лица;
тошнота и рвота;
головные боли, а также болезненность в области глаз и за глазами;
нарушение двигательной координации;
учащенный пульс;
парезы и параличи мышц на любом участке тела, чаще процесс односторонний.

Эти симптомы характерны, если больной остается в сознании. Обмороки являются частым признаком геморрагического инсульта, при этом человека категорически запрещено пытаться привести в чувство. Выделяют несколько фаз регрессии сознания — прогноз при каждом из них также будет отличаться:

оглушение — незначительные изменения, при которых пострадавший плохо осознает происходящее и практически не реагирует на окружающих;
сомноленция — отсутствие реакции на внешние факторы, при этом глаза остаются открытыми, дыхание и сердцебиение в норме;
сопор — состояние, которое напоминает сон, с сохранением глотательного рефлекса и реакцией зрачков на свет;
кома — полное отсутствие реакции на происходящее, жизнедеятельность больного поддерживается специальной аппаратурой.

Различные нарушения сознания присутствуют практически у всех пациентов — сообщают специалисты Клинического института мозга. На основании их состояния уже можно предварительно прогнозировать их шансы на восстановление. Так, при сохранении сознания вероятность летального исхода остается в пределах 20%, при оглушении — до 30%, при сомноленции — до 55%, при сопоре — до 85%. При развитии комы прогноз сомнительный — выживаемость составляет не более 10%.

Признаки острой фазы инсульта

Клиническая картина инсульта включает несколько основных синдромов. Они являются следствием острого нарушения мозгового кровообращения и возникают при отмирании нейронов. По этим синдромам можно предположить геморрагический инсульт, даже если пациент находится в сознании:

анизокория — зрачки больного расширены неравномерно, имеют разные размеры;
снижение выраженности рефлексов, в том числе замедление реакции зрачков на яркий свет;
появление окулоцефалического рефлекса — если пациенту в коме повернуть голову в сторону, его зрачки смещаются в противоположном направлении;
бульбарный синдром — снижение тонуса жевательных, глотательных мышц и языка, что проявляется соответствующими симптомами;
псевдобульбарный синдром — нарушение глотания, жевания и речи при сохранении тонуса соответствующих мышц.

Непосредственно после геморрагического инсульта сложно прогнозировать вероятность полного восстановления. Состояние пациента можно определить только в динамике, поэтому первое время больной проводит под круглосуточным наблюдением врачей. Дело в том, что в течении болезни часто проявляются несколько критических периодов, при которых повышена вероятность рецидива. Первый из них приходится на второй-четвертый день после приступа, следующий проявляется спустя 10—12 дней.

Методы диагностики

В острой фазе геморрагического инсульта больного необходимо срочно обследовать для предварительного определения прогноза и выбора лечебной тактики. Состояние осложняется следующими факторами:

обширная гематома в тканях головного мозга, которая занимает площадь 7 квадратных см и более;
крупные внутрижелудочковые гематомы — более 2 квадратных см;
повышенное артериальное давление;
пожилой возраст пациента;
любые хронические заболевания;
наличие дислокационных синдромов.

Дислокационными синдромами называются признаки увеличения объема головного мозга с последующим изменением его локализации в черепе. По этим симптомам можно определить, в каком участке находится основной патологический очаг, а также прогнозировать шансы на восстановление. Первичная диагностика инсультов основана на клинической картине, поэтому дислокационные синдромы играют важное диагностическое значение. Всего выделяют 9 вариантов, как может смещаться вещество головного мозга. Однако, при диагностике инсультов наиболее важное значение имеют 2 из них.

Тактика лечения

Схема лечения подбирается индивидуально, в зависимости от результатов обследования, общего состояния пациента и других факторов, в том числе возраста и сопутствующих заболеваний. Клинический институт мозга — это штат профессионалов, которые помогут правильно подобрать схему терапии и будут сопровождать больного на всех этапах лечения и реабилитации. При инсульте могут быть рекомендованы консервативные методики либо оперативное вмешательство.

Консервативные методы

В остром периоде геморрагического инсульта важно регулировать показатели артериального давления, а также восстановить уровень кровообращения в нервных тканях. Этот процесс контролируется системным применением препаратов разных групп:

гипотезивные средства для снижения уровня артериального давления;
антагонисты калия;
спазмолитики и обезболивающие препараты;
седативные средства;
кровоостанавливающие лекарства;
антипротеазные и антифибринолитические группы;
витаминные комплексы;
диуретики для предотвращения отечности головного мозга;
заместители плазмы крови.

Медикаментозная терапия возможна только при условии, если размер гематомы не препятствует нормальной работе головного мозга. Как только состояние пациента становится стабильным, можно начинать проведение мероприятий по восстановлению утраченных навыков. Если при ишемических инсультах такая возможность появляется уже через несколько дней после приступа, то после кровоизлияния в головной мозг процесс протекает дольше.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта

Хирургическое вмешательство проводится для удаления крупных гематом, которые препятствуют нормальному восстановлению. Операция сложная, поэтому ее назначают только в тех случаях, когда консервативные методы не приносят результат. Так, размеры гематомы 30 мл и более считаются критичными — такой объем не рассасывается самостоятельно. Также операция рекомендуется при кровоизлияниях в область мозжечка, которые проявляются выраженной неврологической симптоматикой. Существует две методики выполнения операции: с получением доступа классическим и эндоскопическим методами.

Специалисты Клинического института мозга советуют принять озвученное лечащим врачом решение. Если без операции полноценное лечение и реабилитация невозможны, лучше проводить ее методом эндоскопии. Однако, существуют и противопоказания к хирургическому вмешательству. К ним относятся медиальные гематомы и пребывание пациента в состоянии глубокой комы — в обоих случаях риск летального исхода во время операции составляет до 100%.

Реабилитация и прогноз

Быстро восстановиться после инсульта невозможно. Этот процесс начинается после стабилизации пациента и может продолжаться в течение многих лет. Врачи Клинического института мозга уверены: двух абсолютно идентичных случаев геморрагического инсульта не бывает, поэтому для каждого пациента нужно разработать индивидуальную программу. Она будет включать медикаментозную поддержку, а также занятия со специалистами и в домашних условиях. Важно постепенно восстановить двигательную, речевую и социальную функцию, навыки самообслуживания, а также интеллектуальные способности пациента.

Реабилитация включает простые упражнения, которые необходимо выполнять ежедневно, постоянно усложняя. Процесс может быть длительным — многим больным не удается самостоятельно вставать и двигаться в течение первых нескольких лет после инсульта. Однако, мелкую моторику и способность обслуживать себя самостоятельно улучшается уже в течение первых месяцев. Также стоит обратиться к специалистам лечебного массажа и реабилитационной физкультуры — такие занятия существенно ускоряют процесс восстановления.

Источник: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/g/gemorragicheskij-insult.html

Если у Вас есть вопросы по проблеме, Вы можете задать их нашим специалистам онлайн: https://www.neuro-ural.ru/patient/consulting/

Источник