Тактика при инсульте на фоне отрыва вегетации при иэ

373315 коллег ждут Вас на МирВрача.

???? Клинические рекомендации Инфекционный эндокардит

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России;
• Американская ассоциация торакальных хирургов;
• Европейское общество кардиологов.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – тяжелое воспалительное заболевание эндокарда, преимущественно с поражением клапанов, реже дефектов перегородок, хорды, стенок.

Синоним: бактериальный эндокардит.

1.2 Этиология и патогенез

Вероятность септического эндокардита в 30 раз выше при использовании нестерильных шприцев (наркомания).

• общая популяция — 24–30%
• пожилые – более 40%.

• Streptococcus viridans
• Aureus
• Streptococcus bovis
• Enterococci
• HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella

3%

Причины ИЭ у наркозависимых:

• Aureus 59-60%;
• Streptococcus и Enterococci 20%;
• Pseudomonas и Serratia spp. 10-15%;
• грибы Candida, Aspergillus и Histoplasma 5%

10-20% всех ИЭ;
риск значительно выше в первые 6 месяцев после имплантации;
госпитальная флора в крови и на удаленных протезах в течение 1 года;
преимущественно катетер-ассоциированная инфекция при раннем ПЭ:

• epidermidis 25-30%;
• aureus 20-25%;
• редко грамотрицательные бактерии;

при позднем ПЭ транзиторная бактериемия после любых операций:

• viridans 25-35%;
• коагулазонегатиный стафилококк 20%;
• грибы Candida и Aspergillus 10-15%.

• прикрепление бактерий к поврежденной поверхности эндокарда клапана;
• образование увеличивающихся вегетаций;
• формирование абсцессов с последующим разрушением клапанов, фиброзного кольца и т.д.;
• тромбоэмболии артерий подвижными вегетациями более 1 см;
• фистулы с возможным отрывом протеза при абсцессах фиброзного кольца.

1.3 Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость ИЭ в РФ более 10 000 человек

Около 2 500 нуждаются в хирургическом вмешательстве.

• мужчины в 1.5-3 раза,
• в трудоспособном возрасте 20 – 50 лет,
• после 60 лет — 25% от всех ациентов.

Частота первичного ИЭ 41,1- 69,7%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Инфекционный эндокардит (I33):

• 0 – Острый и подострый инфекционный эндокардит
• 9 – Острый эндокардит неуточненный

1.5. Классификация

По анатомическому субстрату:

1. Первичный ИЭ – поражение ранее интактных клапанов
2. Вторичный ИЭ – на фоне изменений клапанов, перегородок сердца и магистральных сосудов
3. Протезный инфекционный эндокардит (ПЭ).
4. Ранний протезный эндокардит– до 12 месяцев после операции
5. Поздний протезный эндокардит– через 12 месяцев после операции

По клиническим проявлениям и гистологии:

1. Активный – клинические симптомы, лабораторные признаки, морфологические признаки воспаления
2. Неактивный – без клинических, лабораторных и морфологических признаков воспаления

1. Острый – до 8 недель
2. Подострый – более 8 недель
3. Ремиссия
4. Рецидив– повторные эпизоды с той же флорой через 6 месяцев после первичного ИЭ

По осложнениям:

1. Интракардиальные осложнения:

• внутрисердечный абсцесс,
• внутрисердечные патологические шунты,
• эмболический инфаркт миокарда и др.

2. Экстракардиальные осложнения:

• системные эмболии,
• ОНМК,
• микотические аневризмы периферических сосудов,
• абсцесс паренхиматозных органов,
• инфарктная пневмония

Гистологическая классификация активности инфекционного эндокардита

1 стадия начальная — утолщение и отек клапанов с мукоидным набуханием межуточной субстанции эндокарда, умеренная лимфоклеточная инфильтрация и очаговый склероз;

2 стадия бородавчатых изменений с фибриноидным превращением, отек и разволокнение стромы, периваскулярные кровоизлияния, очаговый межуточный миокардит.

3 стадия бородавчато-полипозных изменений с изъязвлением и бактериями на клапанах с вовлечением всех оболочек сердца, сосудов, фиброзных колец клапанов, сосочковых мышц.

1.6 Клиническая картина

Ранние клинические проявления:

1.6.1 Признаки хронической интоксикации

Бледность кожи серовато-желтого оттенка — «кофе с молоком» из-за анемии и гемолиза эритроцитов в печени.

Похудание — иногда очень быстрое.

«Барабанные палочки» и «часовые стёкла» — после 2–3 мес. заболевания, подостром ИЭ.

1.6.2 Периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией

Петехии на конъюнктиве, слизистой рта:

• небольшие размеры,
• не бледнеют при надавливании,
• безболезненны,
• часто на передней верхней поверхности грудной клетки, ногах,
• пятна Лукина – петехии с центральным просветлением на переходной складке конъюнктивы нижнего века.

• мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза,
• в центре пятна бледная зона.

Пятна Джейнуэя:

• безболезненные геморрагические пятна 1-4 мм,
• на ладонях и стопах,
• морфологически некротические изменения капилляров и артериол с кровоизлияниями и клеточной инфильтрацией сосудистой стенки и окружающих тканей.

Линейные геморрагии под ногтями — темно-красные полоски у основания ногтя.

Узелки Ослера:

• красноватые напряженные образования,
• в коже и клетчатке ладоней, пальцев, подошв,
• размер с горошину,
• болезненные при пальпации,
• сохраняются несколько часов или дней,
• воспалительные инфильтраты из-за тромбоваскулита или эмболии в мелкие сосуды.

Положительная проба Румпеля–Лееде–Кончаловского:

• приповышенной ломкости микрососудов,
• норма — менее 10 петехий в окружности Ø 5 см ниже манжеты,
• положительная проба – более 10 петехий.

Все периферические симптомы достаточно редкие.

1.6.3 Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита:

• положение ортопноэ;
• цианоз;
• влажные застойные хрипы;
• отеки ног;
• набухание шейных вен;
• гепатомегалия и др.

Сердечная недостаточность чаще при поражении аортального или/и митрального клапана, значительно ухудшает прогноз.

1.6.4 Другие проявления болезни, обусловленные иммунным поражением внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септических очагов во внутренних органах:

Неврологические осложнения у 40-50% пациентов:

головная боль;
нарушения сознания;
параличи;
парезы;
другие общемозговые и очаговые симптомы при эмболии церебральных артерий/ кровоизлияние при разрыве микотической аневризмы;
менингит (триада Ослера/австрийская):

• эндокардит (Streptococcus pneumoniae);
• пневмония;
• менингит;
• у 1-3% пациентов, чаще алкоголиков, пожилых, диабетиков;
• молниеносное течение;
• разрушение створок клапана (чаще аортального) и формирование абсцессов; параклапанного пространства.

ТЭЛА — часто при поражении трикуспидального клапана, особенно часто у наркоманов, с инфарктной пневмонией и кровохарканьем у 75%:

Тромбоэмболия и септическое поражение селезенки:

• спленомегалия;
• болезненность в левом подреберье.

Почечная недостаточность у 5%:

• острый гломерулонефрит;
• эмболии почечных артерий;
• токсическое действие антибиотиков;
• низкий сердечный выброс.

Острый асимметричный артрит кистей, стоп.

Эмболический синдром у 35%:

• эмболия сосудов головного мозга;
• эмболы в периферических сосудах;
• инфаркт миокарда;
• инфаркт селезенки, почек и т.д.;
• септические аневризмы, абсцессы.

1.6.5 Септический шок:

• преимущественно грамотрицательные кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, сальмонелла, протей;
• высокая летальность.

2. Диагностика

ИЭ предположителен у пациента с сердечным шумом/ протезированными клапанами и с:

• лихорадкой,
• анемией,
• гематурией,
• петехиями,
• узелками Ослера,
• спленомегалией,
• локальными кровоизлияниями.

• бактериемия возможна без инфекционного поражения клапанов;
• возможен при отрицательном анализе крови, особенно после антибиотика при лихорадке неясного генеза;
• в пользу диагноза положительный посев крови и/или типичная ЭхоКГ.

2.1. Жалобы и анамнез

Симптомы ИЭ обычно через 2 недели от момента инфицирования.

Клиника многообразна — от «стертых» симптомов, до острой сердечной недостаточности.

• острое — золотистый стафилококк;
• постепенное — зеленящий стрептококк.

• гектическая лихорадка;
• ночной пот;
• отсутствие аппетита;
• рвота;
• тошнота;
• быстрое похудание;
• боли в суставах.

2.2 Физикальное обследование

При типичном классическом течении — общий осмотр для выявления многочисленных неспецифических симптомов.

Перкуссия сердца — расширение и гипертрофия ЛЖ:

• смещение влево верхушечного толчка,
• смещение левой границы относительной тупости,
• разлитой и усиленный верхушечный толчок.

признаки формирующегося порока сердца через 2–3 месяца после лихорадочного периода;
поражение аортального клапана:

• постепенное ослабление I и II тона сердца,
• тихий диастолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина;

поражение митрального клапана:

• постепенное ослабление I тона,
• грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышку;

поражение трехстворчатого клапана:

• систолический шум трикуспидальной недостаточности с максимумом в V межреберье слева от грудины.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные проявления:

• повышение лактата,
• метаболический ацидоз,
• возможны лейкопения и тромбоцитопения,
• повышение сывороточных трансаминаз.

Общий анализ крови:

• лейкоцитоз,
• нормохромная анемия,
• повышена СОЭ.

Общий анализ мочи:

• микрогематурия,
• возможна протеинурия.

Биохимический анализ крови:

• ревматоидный фактор повышен в острой фазе у 50%
• СРБ положительный
• гипергаммаглобулинемия
• гипоальбуминемия,
• азотемия,
• повышение креатинина.

• протромбиновое время несколько увеличено,
• индекс протромбина по Квику снижен,
• фибриноген повышен.

2.4. Инструментальная диагностика

• ключевая в диагнозе и ведении пациента с ИЭ;
• полезна для оценки прогноза и динамики лечения;
• после хирургического вмешательства позволяет первичную оценку риска эмболии;
• гемодинамические характеристики помогают выявлять вегетации.

Повторная Эхо-КГ:

• при новых и изменении имевшихся симптомов;
• при обширном поражении тканей и/или больших вегетациях;
• с положительной гемокультурой – стафилококки, энтерококки и грибы.

Чреспищеводная Эхо-КГ (ЧПЭхо-КГ):

• до и во время операции (интраоперационная ЭхоКГ);
• всем пациентам с установленным ИЭ или с подозрением на ИЭ, когда при ТЭхо-КГ патология не обнаружена, развились осложнения/клинические проявления, при внутрисердечных устройствах;
• для выявления сопутствующей внутрибольничной инфекции — бактериемии золотистым стафилококком, когда известен внекардиальный источник;
• интраоперационно для подтверждения результата или выявления патологий, требующих активных действий.

Частота визуализации вегетаций:

• трансторакальная Эхо-КГ в 60–75%,
• чреспищеводная Эхо-КГ в 95%.

Не менее 2 посевов крови пациента с риском развития ИЭ:

• врожденные и приобретенные аномалии развития;
• раннее перенесенный ИЭ;
• протезы клапанов сердца;
• иммунодефицитный статус при лихорадке;
• инъекционные наркоманы с лихорадкой неясного генеза более 48 часов.

Консультация пациента с ИЭ:

• инфекционистом,
• кардиологом,
• сердечно-сосудистым хирургом.

КТ при подозрении на распространенность инфекционного процесса без убедительного Эхо-КГ.

МРТ (сосудистая программа) или ангиографии сосудов головного мозга:

• при активном ИЭ левых отделов сердца;
• в ремиссии при анамнезе неврологических осложнений для выявления микотических аневризм (2%).

3. Лечение

Эрадикация антимикробными препаратами.

Хирургическое удаление инфицированного материала и осушение абсцессов.

• синергичны по бактерицидной активности с бета-лактамами и гликопептидами;
• используются для укорочения периода терапии (при ротовых стрептококках);
• эрадикации проблемных микроорганизмов (Enterococcus spp.).

Комбинации препаратов предпочтительнее монотерапии из-за толерантности мутирующих микроорганизмов в фазы активного роста и сна.

Обоснование продлённой до 6 недель терапии — полная стерилизация инфицированных клапанов от образующих вегетации и биологические плёнки медленно растущих и дремлющих микроорганизмов с фенотипической устойчивостью к большинству средств.

• ЭПК не менее 6 недель;
• заболевания нативного клапана (ЭНК) 2-6 недель;
• при ЭНК с заменой клапана после операции 2-6 недель;
• длительность лечения основана на первом дне эффективности антибиотикотерапии (отрицательный посев крови), но не на дне операции;
• новый полный курс лечения начинается после положительного посева с клапанов.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 ИЭ непротезированных клапанов, вызванном высокочувствительным к пенициллину Streptococci и Streptococcus bovis

Продолжительность 4 недели

1. водный бензилпенициллин 12–18 МЕ/сут в/в 1 раз или 4–6 введений (детям 200 000 ЕД/кг в 4–6 введений);
2. цефтриаксон 2 г/сут в/в, в/м однократно (детям 100 мг/кг/сут однократно);
3. цефтриаксон + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в, в/м однократно за исключением:

• абсцессов,
• клиренса креатинина менее 20 мл/мин,
• с повреждениями восьмого черепного нерва
• Abiotrophia, Granulicatella, Gemella spp.;

4. ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в за 2 введения, не более 2 г/сут; (детям 40 мг/кг/сут в/в в 2–3 введения или в/м в 1 или 3 введения) при непереносимости бензилпенициллина или цефтриаксона.

3.1.2 ИЭ непротезированных клапанов, вызванном Streptococci, относительно устойчивыми к пенициллину

Продолжительность 4 недели

1. водный бензилпенициллин 24 млн ЕД в/в непрерывно или 4–6 введений (детям 300 тыс. ЕД/сут в/в в 4–6 введений);
2. цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м однократно (детям 100 мг/кг/сут в/в или в/м однократно) + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м однократно;
3. ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 введения, не более 2 г/сут (детям40 мг/кг/сут в 2–3 введения) при непереносимости пенициллина или цефтриаксона.

3.1.3 Энтерококковый ИЭ непротезированных/протезированных клапанов, вызванного восприимчивыми к пенициллину, гентамицину и ванкомицину штаммами

Продолжительность 4-6 недель

1. ампициллин 12 г/сут в/в в 6 введений (детям 300 мг/кг/сут в/в в 4–6 введений), непротезированные:

• 4 недели с симптомами менее 3 мес.,
• 6 недель с симптомами более 3 мес.

2. ванкомимицин 30 мг/кг/сут в 2 введения; (детям 40 мг/кг/сут в/в в 2–3 введения) + гентамицином 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения при непереносимости бензилпенициллина или ампициллина.

3.1.4 Стафилококковый ИЭ без протезного материала

Продолжительность 6 недель

Восприимчивые к оксациллину

1. нафциллин 12 г/сут в/в в 4–6 введений (детям 200 мг/сут в 4–6 введений);
2. оксациллин + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2–3 введения (при неосложнённом 2 недели).
3. гентамицин при аллергии на бензилпенициллин.

1. ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 введения.

3.1.5 Стафилококковый ИЭ протезированных клапанов

Продолжительность 6 недель

Восприимчивые к оксациллину

1. нафциллин/оксациллин 12г/сут в 6 введений (детям 200мг/кг/сут в 4-6 введений) + рифампицин 900 мг/сут в/в или внутрь в 3 введения (детям 20мг/кг/сут в/в или внутрь в 3 введения) или гентамицин 3мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 введения

1. ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 приема (детям 40 мг/кг/сут в 2-3 введения) + рифампицин 900 мг/сут в/в или внутрь в 3 приема (детям20 мг/кг/сут в/в или внутрь в 3 введения) + гентамицин 3мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения).

3.1.5 HACEK ИЭ протезированных/непротезированных клапанов

Продолжительность 4 недели

1. цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м в 1 введение (детям 100мг/кг/сут в/в или в/м однократно) или препарат III-IV поколения цефалоспоринов.
2. ампициллин 12 г/сут в/в в 4 введения (детям 300мг/кг/сут в/в в 4-6 введений)
3. ципрофлоксацин 1000 мг/сут или 800мг/сут внутрь в 2 приема (детям 20-30 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 приема) только при непереносимости цефалоспоринов и ампициллина, при протезировании 6 недель.

3.1.6 ИЭ с неопределенным возбудителем и вызванным Bartonella

Продолжительность 4-6 недель:

При непротезированных клапанах

1. ампициллин 2 г/сут в/в в 2 введения (детям 300мг/кг/сут в/в в 4-6 введений) + гентамицина 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения
2. ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям 40мг/кг/сут в 2-3 введения) + гентамицин 3мг/кг/сут в/в в 2 введения + ципрофлоксацин 1000 мг/сут внутрь или 800 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям 20-30 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения), только при непереносимости пенициллина.

При протезированных клапанах

Менее 1 года:

1. ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям 40мг/кг/сут в/в в 2-3 введения)
2. гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)
3. цефепим 6 г/сут в/в в 3 введения (детям: 150 мг/кгсут в/в в 3 введения),
4. рифампицин 900 мг/сут внутрь или в/в в 3 введения (детям 20 мг/кгсут внутрь или в/в в 3 введения).

Более 1 года и подозрение на Bartonella или на невыясненный возбудитель:

1. цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м в 1 введение (детям 100 мг/кг/сут в/в или в/м однократно в сутки) + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения с/без доксициклина 200 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения (детям 2-4 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения).

При подтвержденной Bartonella:

1. доксициклин 200 мг/сут в/в или внутрь в 2 введения (детям 2-4 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения) + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения, при непереносимости гентамицина — рифампицин 600 мг/сут внутрь или в/в в 2 введения (детям 20 мг/кг/сут внутрь или в/в в 2 введения).

3.2 Хирургическое лечение

• полное удаление инфицированных тканей
• реконструкция морфологии сердца.

Решение о сроках вмешательства с помощью ‘Heart Valve Team’:

• кардиолог
• кардиоторакальный хирург
• инфекционист.

• госпитальная 15% — 20%,
• в течение года 40%.

Мужчинам предпочтительнее выполнение операции — 47% против 26%, так как женская летальность выше.

Раннее оперативное вмешательство при первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии при ИЭ:

• с симптомами сердечной недостаточности, вследствие дисфункции клапана;
• левых отделов сердца, вызванного золотистым стафилококком, грибами или другими высокоустойчивыми к антибиотикам организмами;
• осложненном блокадой, абсцессом ФК или аорты, или с деструктивной пенетрацией пораженных тканей.
• при признаках персистирующей инфекции или лихорадки более 5 — 7 дней после назначения соответствующей антибактериальной терапии;
• с рецидивирующей эмболией и персистирующими вегетациями на фоне антибактериальной терапии;
• нативных клапанов и подвижных вегетациях более 10 мм.

Операция рекомендуется пациентам с протезным эндокардитом и рецидивирующей инфекцией без других явных источников инфекции.

Полное удаление системы ЭКС или КВД:

• при подозрении на ИЭ на ранних этапах и документальном подтверждении заражения устройства или электродов;
• с ИЭ клапанов сердца, вызванным S. aureus и грибами, даже без данных об инфицировании прибора или проводов;
• у пациентов с ИЭ клапанов сердца.

источник