Тактика фельдшера при осложненном гипертоническом кризе

Тактика фельдшера при синдроме АГ

1. Оказать неотложную помощь при гипертоническом кризе.

Дальнейшая тактика зависит от результата лечения:

• 1.1. Если криз не удается купировать, необходимо вызвать «скорую помощь».
• 1.2. При положительной динамике проводится наблюдение за больным, плановое лечение. При необходимости — консультация врача.
• 2. Если артериальная гипертония выявлена впервые, надо направить пациента к врачу.
• 3. Работа с диспансерной группой больных с АГ:
• 3.1. Проводится наблюдение за больными (посещение на дому, вызов на амбулаторный прием, контроль диспансерных посещений врача).
• 3.2. Осуществляется контроль за лечением пациентов (при необходимости — коррекция лечения).
• 3.3. Оформление медицинской документации.

Неотложная помощь при гипертонических кризах

Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и диастолического АД до индивидуально высоких величин у больных, страдающих ГБ или симптоматической АГ, сопровождающееся нарушением вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения.

Единой классификации кризов не существует. Эксперты ВОЗ предлагают делить кризы на 2 группы: кризы первого и второго порядка. К кризам I порядка относятся осложненные гипертонические кризы, требующие немедленного снижения АД в течение одного часа на 15—20 % от исходного, затем за 2—6 часов до 160 и 100 мм рт. ст. (возможен переход на пероральные ЛС):

• • гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией;
• • гипертонический криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом;
• • гипертонический криз, осложненный геморрагическим инсультом;
• • гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью;
• • гипертонический криз, осложненный преэклампсией и эклампсией;
• • гипертонический криз при феохромоцитоме.

К кризам II порядка относятся неосложненные гипертонические кризы, без угрозы развития осложнений, требующие снижения АД в течение 2—6 часов на 15—20 % от исходного.

Гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:

• • эналаприлат в/в струйно за 5 мин 0,5—1,0 мл (0,625—1,25 мг);
• • дибазол 1 % 3—4 мл в/в;
• • при судорогах ввести седуксен (диазепам, реланиум) 2,0 мл — 0,5 % в/в (10 мг);
• • сульфат магния 25 % — 10,0 в/в или в/м или сульфат магния 10 % — 10,0 в/в (кормагнезин) медленно в течение 7—10 мин.

Гипертонический криз, осложненный геморрагическим инсультом. Снижение АД проводится медленно:

• • эналаприлат 0,5— 1,0 мл (0,625—1,25 мг) в/в медленно за 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
• • дибазол 1 % 3—4 мл в/в.

Гипертонический криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом:

• • нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4—1 доза), при необходимости повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл 0,1 % раствор нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9 % растворе натрия хлорида и вводят ка- пельно со скоростью 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС или изокет (изосорбида динитрат) 10 мл в/в медленно на физиологическом растворе;
• • пропранолол — в/в струйно медленно вводят 1 мл 0,1 % раствора (1 мг), можно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг;
• • в случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат 0,5—1,0 мл (0,625—1,25 мг) в/в медленно за 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
• • морфин 1 мл 1 % раствора развести в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетения дыхания, рвота);
• • ацетилсалициловая кислота (если пациент не принимал ее самостоятельно до вас) — разжевать 160—325 мг.

Внимание! Высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина).

Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью:

• • эналаприлат 0,5—1,0 мл (0,625—1,25 мг) в/в медленно за 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
• • фуросемид 40—60 мг в/в;
• • нитроглицерин в/в капельно 1 % раствор — 2—4 мл в 200 мл физиологического раствора. Если нет такой возможности, нитроглицерин можно дать под язык 0,5—1 мг;
• • Не рекомендуемые гипотензивные препараты: пропранолол, клонидин.

Гипертонический криз, осложненный преэклампсией и эклампсией.

Внимание! Блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всем организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются тератогенными препаратами, поэтому применение этих препаратов нежелательно.

• • Обеспечить охранительный режим от внешних факторов.
• • Сульфат магния 25 % раствор 5—10 мл в/в болюсом, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (для снижения АД и купирования судорог).
• • При преэклампсии также используется нифедипин — 10 мг под язык.
• • Экстренная госпитализация в роддом.

Гипертонический криз при феохромоцитоме. Лечение начинают с введения альфа-адреноблокаторов: празозин 1 мг под язык или фентоламин в/в (5 мг сухого препарата растворить в 1 мл воды для инъекций), введение этой дозы препарата можно повторить при отсутствии эффекта.

Дроперидол 0,25 % — 2,0 в/в или в/м.

Гипертонический криз неосложненный. Купирование не осложненных ГК, когда состояние больного не вызывает опасения, АД снижают постепенно в течение 2—6 часов (оптимально на 15—20 % исходного в течение первых часов) с использованием антигипертен- зивных препаратов короткого действия перорально:

• • нифедипин — 10—20 мг под язык (не рекомендуется при нестабильной стенокардии);
• • каптоприл — 25 мг сублингвально;
• • пропранолол — 10—40 мг под язык.

Кроме этих препаратов можно использовать внутримышечные инъекции дибазола, целесообразно также включение в терапию транквилизаторов и седативных средств.

Больные должны находиться под наблюдением в течение как минимум 6 ч после начала лечения.

Показания к госпитализации

• 1. Осложненный ГК. Отделение, в которое направляется пациент, определяется имеющимся осложнением.
• 2. Неосложненный ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе, — госпитализация в терапевтическое отделение.

Чаще всего в практике скорой помощи встречаются больные с гипертензивными кризами на фоне нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни и распространенного атеросклероза сосудов. Однако причиной резкого подъема артериального давления могут быть также заболевания почек, головного мозга, различные эндокринные нарушения и т. д.

Диагноз гипертонического (гипертензивного) криза ставится на основании значительного расстройства самочувствия больного и его общего состояния, цифры артериального давления не являются определяющими.

Одни больные чувствуют себя очень плохо при артериальном давлении 130 и 85 мм рт. ст. (имеется и соответствующая клиника), другие спокойно переносят артериальное давление до 160 и даже 200 мм рт. ст., не предъявляя жалоб.

Средней нормой считается артериальное давление 120—130 и 70— 80 мм рт. ст., однако это можно отнести только к молодым здоровым людям. У каждого человека имеется своя норма—«рабочее артериальное давление », при котором он чувствует себя хорошо и является относительно здоровым.

У молодых женщин, чаще астенического и нормостенического телосложения (реже у мужчин), рабочим иногда является артериальное давление 100—110 и 60—70 мм рт. ст., даже небольшое повышение они переносят плохо. У пожилых хронических больных с гипертонической болезнью II—III ст. и атеросклерозом аорты, коронарных и мозговых сосудов рабочим может быть артериальное давление до 150—170 и 80—90 мм рт. ст., и понижение его ниже этих значений они переносят так же плохо, как и значительное повышение. Это необходимо выяснить во время сбора анамнеза, а также просмотра имеющихся у больного медицинских документов (амбулаторной карты, выписок из стационара и др.).

Спровоцировать криз могут такие факторы, как психоэмоциональный стресс, метеорологические влияния, избыточное потребление соли и воды, чая, кофе, некоторых медикаментов и т. д.

Существует много различных классификаций гипертензивных кризов. В практике оказания симптоматической неотложной помощи следует ориентироваться на клинические проявления и учитывать механизм действия применяемых препаратов.

I вариант клинического проявления гипертензивного криза

Преобладают жалобы на сердцебиение, озноб, «судороги» в руках и ногах (объективно не отмечаются), «комок в горле», «обруч, сжимающий голову», беспокойство. Больные нервничают, суетятся, возбуждены, могут быть тремор конечностей, учащенное мочеиспускание. Криз часто связан со стрессом.

Неотложная помощь

Неотложная помощь начинается с дачи больному 1—2 таб. или 30—40 капель настойки валерианы или такого же количества настойки пустырника, корвалола или валокордина. Внутримышечно вводится магния сульфат 25%-ный — 5—10 мл, можно ввести внутремышечно реланиум (седуксен). Больного следует успокоить, из помещения удалить лишних людей, которые поддерживают нервозную обстановку или излишне активно сочувствуют больному. Если артериальное давление повышено значительно и плохо снижается, можно ввести также внутримышечно 3—5 мл 1%-ного дибазола или папаверина 2%-ного — 2 мл.

II вариант клинического проявления гипертензивного криза

Больной жалуется на тошноту (иногда до рвоты), «голова налита свинцом», разлитую головную боль, усиливающуюся при изменении положения тела, слабость, свет раздражает глаза. Эти явления возникают в тех случаях, когда нарушается отток крови из капилляров головного мозга за счет спазма преимущественно вен и венул. Такой криз иногда затягивается на несколько часов и суток.

Неотложная помощь

Терапия должна быть направлена на дегидратацию головного мозга. Вводят внутримышечно, реже внутривенно магния сульфат 25%-ный— 10 мл; фуросемид (лазикс)—2—4 мл; хорошим эффектом обладает дибазол (за счет расширения преимущественно венозного русла). Его вводят в количестве 4—8 мл 1 %-ного раствора (в зависимости от величины артериального давления) внутримышечно или внутривенно с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40%-ной глюкозы. Необходимо учитывать, что у некоторых больных дибазол (чаще при внутривенном введении) в первые 10—15 мин вызывает некоторый подъем артериального давления, а затем плавное его снижение. Применение но-шпы, папаверина и препаратов, содержащих подобные вещества (баралгин, спазган), могут вызвать значительное ухудшение самочувствия больных (была тошнота— начнется рвота), хотя артериальное давление, измеренное тонометром, может и снижаться. Это связано с усилением притока крови к головному мозгу. Допустимо применять комбинацию дибазола с папаверином.

Часто используемый больными клофелин не следует применять повторно, если он не дал положительного эффекта, т. к. этот препарат вызывает задержку жидкости в организме. В случае затяжных кризов особенно показано применение мочегонных (фуросемида и др.).

III вариант клинического проявления гипертензивного криза

Преобладает боль в затылке, половине или в какой-то определенной области головы. Иногда больные не могут локализовать боль, но она является ломящей, не носит характера тяжести и растирания, редко сопровождается тошнотой. Может быть озноб. Эти ощущения обусловлены преимущественным спазмом артериол и мелких артерий, что вызывает относительную ишемию головного мозга. Часто такие больные во время кризов принимают таблетки, содержащие кофеин, некоторые пьют кофе. При этом у них улучшается самочувствие, уменьшаются головные боли, т. к. кофеин расширяет сосуды головного мозга. В этих случаях показаны: но-шпа или папаверин 2%-ный — 2 мл внутримышечно; баралгин или спазган — 5 мл внутримышечно; можно также ввести внутривенно 10—20 мл 40%-ный глюкозы.

В некоторых случаях на фоне гипертензивного криза у больных развиваются нарушения чувствительности и подвижности в отдельных конечностях, расстройства сознания и речи, нарушение зрения, сильное головокружение. Это также вызвано ишемией головного мозга. В данном случае вводят внутривенно эуфиллин 2,5%-ный — 10 мл и 10—20 мл 40%-ный глюкозы и передают активный вызов неврологической бригаде. Если указанные расстройства проходят в течение 24 ч, говорят о преходящем нарушении мозгового кровообращения, в противном случае у больного диагностируют ишемический инсульт. На высоте гипертензивного криза может также развиться и геморрагический инсульт. Тактика при этих состояниях описана в соответствующих разделах.

Оказание помощи считается эффективным, если артериальное давление снизилось на 1/3 от исходного. Не надо стремиться к быстрому и резкому снижению артериального давления. После купирования криза больные могут быть оставлены дома с передачей активного вызова участковому врачу или без такового. Если криз купировать не удается, или он возникает повторно в течение суток, а также если криз возник впервые, или очень высоки значения артериального давления и возможно развитие осложнений, больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение. С улицы и из общественных мест госпитализируют всех больных.

Резкий скачок кровяного давления всегда возникает вследствие артериальной гипертонии. Неотложная помощь при гипертоническом кризе должна оказываться быстро и эффективно, чтобы предупредить развитие дальнейших, угрожающих жизни осложнений. Вот почему каждый человек должен знать, как правильно она оказывается.

Симптомы ГК

Гипертонический криз представляет собой клинический синдром, возникающий из-за неожиданного скачка АД до высоких цифр – 180/110 мм рт.ст. и больше. Однако, у гипотоников они могут быть ниже – главным критерием будет скачок давления больше чем на 30 пунктов. Болезнь опасна тяжелыми жизнеугрожающими состояниями – нарушением мозгового кровообращения, инфарктом сердечной мышцы, разрывом аортальной аневризмы, отеком легких, острой формой почечной недостаточности.

Как проявляется гипертонический криз:

• скачок АД намного превышает привычные показатели;
• появляется головная боль с головокружением;
• возникают черные плавающие точки перед глазами;
• ухудшается острота зрения;
• тошнит, иногда есть рвота;
• появляется слабость в руках и ногах;
• снижается сила и активность конечностей на одной стороне;
• нарушается речь;
• появляются боли в кардиальной области;
• развивается косоглазие.

Иногда пациенты жалуются на отеки на ногах, одышку в состоянии покоя и легочные хрипы. Если человек видит у больного такие симптомы, он должен заподозрить гипертонический криз и начать неотложную помощь.

Как оказать доврачебную неотложную помощь?

Лечебные действия при гипертоническом кризе нужно оказывать быстро. Родственникам и близким нужно немедленно позвонить в скорую. Затем они приступают к неотложной доврачебной помощи.

Алгоритм действия следующий:

1. Успокоить больного. Эмоциональное напряжение усугубляет ситуацию, способствуя росу давления.
2. Расстегнуть воротник.
3. Предложить пациенту занять полусидячее положение.
4. Раскрыть окно и обеспечить приток свежего воздуха.
5. Попросить его дышать глубоко и ровно.
6. Под язык поместить лекарство, снижающее АД, – Каптоприл, Нифедипин, Кордафлекс.
7. Повторить прием медикамента, если бригада экстренной медицинской службы не приехала на протяжении 30 мин, а пациенту так же плохо.
8. Если человека знобит, необходимо положить теплые грелки на икры и накрыть одеялом.

При болях в кардиальной области сублингвально положить таблетку Нитроглицерина: это улучшит сердечное кровоснабжение и устранит гипоксические признаки.

Обычно неотложной помощи и действий бригады медиков хватает, чтобы успешно купировать гипертонический криз.

Какие лекарства или народные средства можно дать?

Для успокоения пациенту предлагают валерьянку или пустырник. В дополнение к традиционной медикаментозной неотложной помощи некоторые пациенты предпочитают средства народной медицины.

Способ 1

Необходимые ингредиенты:

• сок половины лимона;
• 0,2 л кипяченой воды;
• 1 ст. л. меда.

Мед размешивается в стакане с водой и добавляется лимонный сок. Выпить средство за один прием. Оно снижает давление и снижает эмоциональную возбудимость.

Способ 2

Нужно подготовить такие компоненты:

• 1 щепотка травы пастушья сумка;
• 200 мл кипятка.

Залить сухую траву стаканом кипятка. Дать настояться около пяти минут. Пить средство теплым, пока не снизится АД.

Способ 3

Необходимые ингредиенты:

• 1 ст. л. шалфея;
• 1 ст. л. тимьяна;
• стакан кипятка.

Залить травяную смесь кипящей водой. Дать настояться около 10-12 минут. После чего процедить и пить лекарство до снижения артериального давления.

Нельзя лечить ГК только народными средствами! Рецепты нетрадиционной медицины используют в комплексе с медикаментозной неотложной помощью.

Скорая врачебная помощь

Врач определяет форму гипертонического криза и на основании этого назначает лечение. Кроме того, он учитывает вовлечение в патологический процесс жизненно важных органов.

При неосложненном ГК

Для такого гипертонического криза характерно отсутствие поражения органов-мишеней. Клинический симптомокомплекс требует быстрого, но не экстренного падения АД. При таком гипертоническом кризе вполне достаточно дать таблетированные формы антигипертензивных лекарств:

• каптоприл – 12,5 мг под язык;
• нифедипин 10 мг разжевать и проглотить;
• пропранолол 20 мг – собенно эффективен при учащенном сердцебиении или экстрасистолии.
• клонидин 0,075 г сублингвально.

Когда оказывается неотложная помощь, врач измеряет АД каждые 10 мин. Он добивается снижения кровяного давления в первые 2 часа на 25% от первоначального, а в следующие 2–6 часов пытается достичь целевого значения 160/100 мм рт ст.

Если ГК осложнен

Для осложненного гипертонического криза характерно вовлечение в патологический процесс органов-мишеней. ГК– угроза для жизни больного. Состояние требует срочной нормализации АД на протяжении первого часа терапии.

Что должен сделать врач:

• начать кислородотерапию;
• установить доступ к вене;
• провести лечение от давления парентеральными медикаментозными средствами.

На первом этапе оказания неотложной помощи врач добивается умеренного снижения АД до безопасного значения – примерно на 20% от исходного. Это необходимо, чтобы не допустить ишемических процессов в органах вплоть до некроза.

Используемые препараты при осложненном гипертоническом кризе:

• Фуросемид 40–80 мг в/в медленно;
• Магнезия 25% – 10 мл внутривенно очень медленно;
• Эуфиллин 2,4% – 20 мл внутривенно;
• Седуксен 5 мг в/в – его вводят при судорожной форме заболевания до устранения судорог.

Что запрещено делать?

Когда у пациента внезапно подскочило давление, некоторые действия строго запрещается выполнять, иначе это может привести к опасным последствиям.

Когда оказывается неотложная помощь, нельзя:

1. Укладывать больного в лежачее положение, приподняв ноги. Это вызывает приток к голове и может спровоцировать острое нарушение церебрального кровообращения.
2. Давать незнакомые лекарственные средства. Нужно предлагать уже принимаемые ранее медикаменты с известным механизмом действия.
3. Стремиться к быстрому снижению давления. Если оно резко падает, во внутренних органах развиваются ишемические изменения.

Когда необходима госпитализация?

После неотложной помощи при некупирующемся неосложненном кризе больной направляется на стационарное лечение, а также когда такое состояние развилось впервые. Он должен быть госпитализирован в терапевтическое или кардиологическое отделение.

Если возник осложненный ГК, пациент также госпитализируется, однако в какое именно отделение, зависит от поражения органов-мишеней: неврологическое, нейрохирургическое, кардиохирургическое, реанимационное.

Лечение после оказания первой помощи

Когда состояние больного стабилизируется, он должен соблюдать строгий постельный режим. Составляется специальная диета со сниженным употребления соли и контролируемым – воды. Питание должно быть дробным и частым.

После проведения неотложной помощи артериальное давление регулярно измеряется, а его значения записываются. Затем врач составляет план медикаментозной терапии для контроля гипертонической болезни и стабилизации работы органов-мишеней. При необходимости назначают осмотр и консультацию узких специалистов: невропатолога, окулиста, нефролога, эндокринолога.

Заключение

Гипертонический криз –коварное состояние, грозящее развитием опасных осложнений. При отсутствии терапии он вызывает нарушение кровообращения в органах-мишенях, что запускает необратимые патологические процессы. Родные больного должны провести неотложную помощь, пока не приедет бригада медиков. Чем раньше оказаны лечебные мероприятия, тем выше шансы, что состояние не будет угрожать жизни пациента.