Судебно медицинский диагноз инфаркт миокарда

При кардиомиопатии
Коронарная болезнь сердца на почве кардиомиопаии (ж. индекс): гипертрофия, дистрофия и очаговая субатрофия кардиомиоцитов, простое ожирение сердца. Диффузный (или другой) миокардиосклероз.
Патоморфологическая картина нарушений микроциркуляции паренхиматозных органов (преимущественно сердечной мышцы), отек легких, головного мозга, застойное полнокровие. Жировая дистрофия (или тотальное жировое перерождение печени) печени.

При ИБС
Коронарная болезнь сердца на почве атеросклероза венечных артерий …

В картинках выраженная дистрофия и субатрофия КМЦ

Диагноз ИБС
(как когда-то учили писать в ПА НИИСП им. Н.В.Склифосовского. Москва)

Пример:

Основное заболевание:

Ишемическая болезнь сердца: стенозирующий (свыше 75%) атерокальциноз коронарных артерий; оккюзирующий тромб передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с разрывом.

Осложнения:

Гемоперикард (500 мл), венозное полнокровие внутренних органов, отек легких.

Фоновые заболевания:

Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка 2.1 см, масса сердца 630 г), артериолонефросклероз. Распространенный выраженный атеросклероз с атероматозом и кальцинозом.

Сопутствующие заболевания:

Хронический бронхит. Диффузный сетчатый пневмосклероз. Хроническая эмфизема легких.

Пояснения:
Ишемическая болезнь сердца – понятие групповое. Рекомендуется избегать подобного в диагнозе, но для ИБС исключение ввиду важности заболевания.
Стенозирующий (свыше 75%) атерокальциноз коронарных артерий – вынесен отдельно от «остального» атеросклероза, как компонент ИБС. Указывается % стеноза (до 25, около 50, 75, свыше 75%); можно указывать до 50%, свыше 50%, точечный, но никак не 32% или 71% (если не проведено специальных исследований).
Обращалось внимание на именно такую последовательность: ИБС, коронаросклероз, тромб, инфаркт, разрыв.

В случае ХИБС соответствующие места в диагнозе заменяются на нечто типа: постинфарктный кардиофиброз … стенки левого желудочка или диффузный мелкоочаговый кардиосклероз
В судебно-медицинском варианте написания диагноза все пишется подряд и в той же последовательности (внимание на точки “.” и “;”)

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: I 71.0

Расслаивающая аневризма аорты, тип II (по классификации DeBakey): ложный канал восходящей части аорты со слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола с развитием интрамуральной гематомы.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: I 13

Гипертоническая болезнь 3 анатомической стадии: гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка – 1,7 см, масса сердца – 510г; желудочковый индекс = 0,35); атеро- и артериолосклеротический нефросклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий IV стадии, 5 степени. Стенозирование коронарных артерий до 50%. ЦВБ: отдаленные последствия – киста дм 2 см в подкорковых узлах правого полушария головного мозга; атеросклероз церебральных артерий с сужением просвета на 1/3.

ОСЛОЖНЕНИЯ: I 31.2; I 50.1

Расширение восходящей части аорты и сдавление проксимальных отделов коронарных артерий интрамуральной гематомой; сквозной щелевидный дефект 0,3х0,1 см по передней стенке аорты (в пределах сердечной сорочки) на 1,5 см выше складки Риндерляйша. Гемоперикард (сгусток крови 350г). Тампонада кровью полости сердечной сорочки. Пустые камеры сердца. Острая левожелудочковая недостаточность: альвеолярный отек легких; полнокровие паренхиматозных органов. Отек головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: I 69.3

Ожирение III ст.: диффузное равномерное отложение жира в жировых депо.

ПРИЧИНА СМЕРТИ: Гемоперикард.I 69.3

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ:

По результатам вскрытия, смерть больной ООО., 1945 года рождения наступила от острой левожелудочковой недостаточности. Причины ее развития: компрессия интрамуральной гематомой коронарных артерий; гемотампонада перикарда вследствие разрыва аневризмы аорты. РАСХОЖДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ 2 КАТЕГОРИИ, нозологическое. Причина – объективные трудности диагностики.

Позволю себе привести парочку диагнозов.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЙ. Ишемическая болезнь сердца: Острая коронарная недостаточность. Диффузный перивазальный кардиосклероз. Гипертрофия миокарда: толщина левого желудочка 1,8 см. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий 5 типа, степень сужения 60 %.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Отек легких. Венозное полнокровие внутренних органов
СОПУТСТВУЮЩИЕ. Желчно-каменная болезнь. Атеросклероз артерий основания мозга 5 типа, степень сужения 50%. Атеросклероз аорты 5 типа.

или еще

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
ОСНОВНОЕ. Ишемическая болезнь сердца: Повторный инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз заднебоковой стенки левого желудочка. Гипертрофия миокарда: толщина левого желудочка 1,6 см. Атеросклероз коронарных артерий 5 типа, степень сужения 30%.
ФОНОВОЕ. Гангрена правой нижней конечности, тромбоз правой общей подвздошной артерии. Гипертоническая болезнь: первично-сморщенные почки. Правосторонний пиелонефрит.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Отек легких. Фибринозный перикардит.
СОПУТСТВУЮЩИЕ. Пролежни ягодиц. Атеросклероз аорты 6 типа. Атеросклероз сосудов основания мозга 5 типа, степень сужения 30 %. Левосторонний хронический плеврит. Концентрация этилового спирта в крови 0,4 ‰.

Плясать при ИБС и ЦВБ надо не от атеросклероза сосудов, а от морфологической формы – то есть субстрата ИБС или ЦВБ

Еще один диагноз по БОМЖику, умершему в больнице

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
ОСНОВНОЕ. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая серозно-гнойная пневмония не уточненной этиологии с микроабсцессами.
ФОНОВОЕ. Действие низкой температуры: отморожение правой кисти, стоп. Гангрена 1,2,3,4 пальцев левой стопы.
Состояние после люмбальной пункции от 31.01.2004.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Острая надпочечниковая недостаточность: кровоизлияния в оба надпочечника, жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов, кро-воизлияния под эндокард левого желудочка. Отек легких. Острая почечная недостаточ-ность.
СОПУТСТВУЮЩИЕ. Открытый фрагментарно-оскольчатый перелом мизинца левой кисти. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий 4 типа, степень суже-ния 30%. Атеросклероз аорты 5 типа. Двухсторонний нефросклероз. Острый гастрит не-уточненной этиологии. Хронический гепатит. Рубцовый анкилоз правого локтевого суста-ва. Ангиопатия сосудов сетчатки (по данным истории болезни). Ссадины над левой бро-вью 1, в правой височно-скуловой области 1, в левой лобной области 1, в правой теменной области 1, на передней поверхности правого бедра в средней трети 1, на задне-наружной поверхности правого бедра в верхней трети 1, на передней поверхности правого коленно-го сустава 1, на передней поверхности левого коленного сустава с переходом на голень в верхней трети на площади 4, на тыльной поверхности правого голеностопного сустава 1, над внутренней лодыжкой правой нижней конечности 1. Кровоподтек над крылом левой подвздошной кости по средней подмышечной линии. Кровоизлияние в мягкие ткани голо-вы лобно-теменной области.

Еще один неплохой пример из практики: поступил в больницу с одним, а умер от другого, да и через некоторый промежуток времени.

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Основной. Ишемическая болезнь сердца: Острая коронарная недостаточность (фрагментация, деформация кардиомиоцитов, очаги повреждения и мелкоочаговые кровоиз-лияния в миокарде, отек миокарда). Периваскулярный широко-узкопетлистый миокар-диосклероз. Атеросклероз коронарных артерий 5 типа (фиброатерома), степень сужения просвета 75 %.
Фоновое. Сахарный диабет 2 типа, легкой степени тяжести (по данным истории болезни). Двухсторонний нефросклероз, множественные кисты почек. Хроническая почечная недостаточность.
Осложнения. Отек головного мозга.
Сопутствующие. Атеросклероз артерий основания головного мозга 5 типа (фиброатерома), степень сужения просвета 60%. Двухсторонний хронический плев-рит. Арахноидэндотелиома правой теменной доли головного мозга. Хронический холангит. Хронический калькулезный холецистит. Резаная рана шеи, проникающая в гортань. Подкожная эмфизема головы, шеи, туловища, верхних конечностей (по данным истории болезни). Состояние после хирургической обработки раны от 09.03.03. Трахеостомия от 09.03.03. Травматический ларингит. Травматический трахеит. Двухсторонняя крупнооча-говая аспирационная бронхопневмония.

[quote=vulture,16.05.2005 – 18:20]
Последний пример действительно очень даже “неплохой”. Вы отважный человек, AVF. (IMG:style_emoticons/default/smile.gif) Но для такого провокационного (в позитивном понимании этого слова) примера ИМХО необходимо прикладывать и текст заключения

ну да, в данном случае основное заболевание вполне может быть осложнением сопутствующего, диагноз мог бы звучать и так:
Основное заболевание:Резаная рана шеи, проникающая в гортань. Подкожная эмфизема головы, шеи, туловища, верхних конечностей (по данным истории болезни). Состояние после хирургической обработки раны от 09.03.03. Трахеостомия от 09.03.03. Травматический ларингит. Травматический трахеит. Двухсторонняя крупнооча-говая аспирационная бронхопневмония.

Фоновое: атеросклероз и прочее
осложнения: Травматический ларингит. Травматический трахеит. Двухсторонняя крупнооча-говая аспирационная бронхопневмония.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Ксати говоря описанная у AVF гистологическая картина острой коронарной встречается у каждого второго умершего, да и вообще диагноз Острая коронарная ставится в случае, если ничего другого найти не удалось, да и то редко в качестве основного заболевания ( по крайней мере у нас так) (IMG:style_emoticons/default/smile.gif)