Стентирование позвоночной артерии при ишемическом инсульте

Долгих Елена Александровна

Заведующая отделением неотложной неврологии, врач невролог высшей категории

Проблема профилактики инсульта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение, так как инсульт во многих странах представляет третью по частоте причину смертности и первую по частоте причину инвалидности людей среднего и пожилого возраста. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире, ежегодно в нашей стране регистрируется около 400000 инсультов, среди которых (70-85%) встречаются ишемические инсульты. Вероятность повторного инсульта увеличивается более чем в девять раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика инсульта актуальна в настоящее время. Профилактика повторного ишемического инсульта должна начинаться как можно скорее после развития первого инсульта или ТИА. Она основывается на коррекции факторов его риска и включает как лекарственные, так и нелекарственные методы профилактики.

Более подробно об инсульте и эффективных способах его профилактики и лечения рассказывает в интервью ведущий специалист отделения нейрореанимации Госпиталя для ветеранов войн, врач-невролог высшей категории Долгих Елена Александровна.

Как возникают нарушения кровообращения в головном мозге?

Головной мозг у человека кровоснабжается двумя сонными и двумя позвоночными артериями, причем кровоснабжение через сонные артерии в норме значительно превышает кровоснабжение через позвоночные артерии. В норме артерии гладкие и свободные. Причиной большинства нарушений тока крови является атеросклероз , который приводит к отложению холестерина в сосудистой стенке, приводя к образованию так называемых бляшек или тромбов, суживающих или закупоривающих сосуд (стеноз сонной артерии). Если тромб блокирует кровоток к мозгу это может вызвать инсульт. Если поражается большая область мозга, это приводит к смерти. Если тромб или бляшка блокируют только маленькую артерию в мозге, это может вызвать транзиторную ишемическую атаку (ТИА). ТИА – часто предупредительный сигнал, говорит о том, что удар может повториться в ближайшем будущем, и это должен быть сигналом начать лечение.

Что может произойти, если не лечиться?

Изменения в сонных артериях часто приводят к острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК) или инсульту. Симптомы заболевания зависят от локализации патологического очага в определенном сосудистом бассейне головного мозга. При локализации в бассейне левой внутренней сонной артерии(передняя и средняя мозговые артерии)наиболее часто развиваются расстройства речи ,которое сочетается с правосторонними нарушениями чувствительности(онемение, покалывание, гипестезия)и/или двигательных (гемипарез, слабость в кисти и т.п.).При локализации патологического очага в бассейне правой внутренней сонной артерии развиваются аналогичные расстройства без речевых нарушений. При поражении вертебро-базилярного бассейна может возникнуть головокружение, нарушение равновесия, нарушения зрения, глотания и речи.

Какое обследование необходимо?

Обычно для обнаружения бляшки в сонной артерии бывает достаточно провести ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов. Этот абсолютно безопасный метод позволяет точно определить степень сужения сонной артерии и оценить вероятность отрыва эмбола от нее. Также для диагностики используют комьютерную томогафию, магнитно-резонансную томографию, рентгенконтрастную ангиографию, а для оценки внутричерепных сосудов транскраниальную допплерографию.

Как лечить ваше заболевание?

К сожалению, пока не существует лекарств, способных «растворить» или ликвидировать бляшки в сосудах. Некоторые препараты, такие как аспирин, статины и т.д., могут лишь приостановить их рост. Также пока не существует возможности с помощью медикаментов выпрямить изгиб сонной артерии. Поэтому основным и единственным методом лечения сужения сонных артерий или их извитости является операция.

Можно ли восстановить проходимость сонных артерий?

Можно. На сегодняшний день есть несколько методов оперативного восстановления проходимости сонных артерий. Один из них – стентирование сонных артерий. Операция показана пациентам, у которых имеется стеноз сонных артерий (50%) и присутствуют симптомы микроинсульта и инсульта.
Если какие-либо симптомы отсутствуют, но имеют место значительное сужение просвета сонных артерий (70%) и высокий риск развития осложнений эндартерэктомии, проведение стентирования сонных артерий также показано. Кроме этого, стентирование рекомендовано пациентам, у которых развился рецидив сужения просвета артерий после ранее перенесенной открытой операции – эндартерэктомии.

Как проходит стентирование сонных артерий?

Обычно операция длится около 1-2 часов, в отдельных случаях дольше. Как правило, выполняется под местной анестезией. Это позволяет хирургу разговаривать с пациентом, давать ему указания с целью контроля работы головного мозга. После определения места сужения сонной артерии в ходе ангиографии приступают непосредственно к стентированию.

Для этого через бедренную или лучевую артерию хирург вводит катетер, на конце которого расположен надувающийся баллончик. Катетер подводится к суженному участку артерии. Затем баллончик надувается и расширяется просвет сонной артерии. Атеросклеротическая бляшка при этом вдавливается в стенки артерии, восстанавливается кровоток и головной мозг получает достаточное количество кислорода и питательных веществ.

После того, как просвет сосуда расширяется, устанавливается стент – металлический каркас, который укрепляет стенку артерии и препятствует дальнейшему сужению ее просвета. За местом сужения артерии устанавливает особый фильтр. Он позволяет предупредить развитие осложнений, возникающих из-за отрыва тромбов или бляшек. После установки стента баллон сдувается. Катетер с фильтром выводятся наружу, стент же остается навсегда.

Какие осложнения возможны после стентирования сонных артерий?

Самыми серьезными осложнениями каротидного стентирования являются закупорка сосудов головного мозга в результате эмболии или образования тромба вдоль стента. Возможно развитие рестеноза (повторной закупорки сосуда). В редких случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество, ложная аневризма или гематома в области введения катетера.

Однако риск развития данных осложнений значительно меньше риска, которому подвергается человек, имеющий показания к проведению каротидного стентирования и не получивший лечения. Если врач рекомендует пациенту ангиографию и стентирование, польза от проведения этих процедур значительно выше их риска.
Делают ли стентирование сонных артерий в России?

У нас в стране такие операции проводятся лишь в нескольких медицинских учреждениях. Среди них Госпиталь для ветеранов войн, расположенный по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Народная, 21а. В нашем лечебном учреждении есть все необходимое для того, чтобы сделать ангиографию и каротидное стентирование. Пациенты из группы высокого риска, обратившиеся к нам за помощью, предупреждают развитие инсульта, сохраняют свою жизнь и улучшают ее качество.

Ученые доказали, что при агрессивной медикаментозной терапии пациенты, перенесшие инсульт, имеют больше шансов на выживание чем при комбинированном методе с использованием стентирования.

Инсульт– это острое нарушение мозгового кровообращения, вызывающее повреждение клеток головного мозга. При инсульте происходит закупорка (ишемия) или разрыв (кровоизлияние) того или иного сосуда, питающего часть мозга. Наиболее частыми последствиями инсульта считаются: онемение, слабость, паралич, речевые нарушения, снижение зрения, нарушение координации, сильная головная боль. Лечение представляет собой сложный многоступенчатый процесс: от оказания помощи в первые секунды до профилактики мероприятий в послереабилитационный период.

Так как полное восстановление утраченных функций, даже с учетом огромных компенсаторных возможностей мозга, весьма проблематично, большое внимание отводится профилактике повторных инсультов. Когда и-т был обусловлен сужением со стенозом сонных или позвоночных артерий, прибегают к использованию стентов для улучшения кровоснабжения мозга. Стент – это специальная конструкция в форме цилиндра, которая помещается в просвет полых органов и обеспечивает расширение участка.

Проведенные исследования показали, что применение стентов увеличивает риск развития повторного инсульта в 2 раза в сравнении с обычным медикаментозным методом лечения.  По мнению ученых, изменение образа жизни, прием гипертонических, разжижающих кровь и снижающих уровень холестерина препаратов помогут намного эффективнее справиться с заболеванием и избежать повторного инсульта.

В клиническом исследовании принимали участие 450 пациентов (в возрасте от 30 до 80 лет), недавно перенесших инсульт или страдающих от симптомов, связанных с сужением основных артерий мозга на 70-90%. Все они получали разжижающие кровь препараты, средства контролирующие давление и уровень холестерина. 225 пациентам из этой группы были введены стенты в мозговые артерии. У 15% из 225 человек произошел повторный инсульт или летальный исход в течение 30 дней после начала заболевания. 20,5 % перенесли инсульт или умерли уже по прошествию одного года. У пациентов получавших только медикаментозное лечение всего лишь 6% перенесли и-т или умерли в течение 30 дней, а 11,5% – в течение 1 года.

Следующим этапом в исследовании является выявление определенных групп больных, для которых применение стентов будет необходимым для улучшения состояния организма. Кроме того, ученые пытаются выяснить причину такого влияния данных конструкций. Они предполагают, что сгустки крови, скапливаясь на стентах, затем отрываются, вызывая повторный и-т и приводя к летальному исходу. Другая причина может быть в неправильной его установке.

Таким образом, ученые рекомендуют прибегать вначале к медикаментозному способу лечения и предотвращения повторного инсульта. Применение стентирования может быть возможно в случаях безрезультатного медикаментозного лечения и только по назначению квалифицированного специалиста.

Также смотрите другие статьи по данной тематике:

• Депрессия – фактор риска инсульта
• Последствия инсульта и реабилитация
• Прадакса для профилактики инсульта

Для получения профессиональной консультации по вопросам реабилитации после инсульта
в Германии

Звоните нам по телефону: +49 228 972 723 72

или пишите на Email здесь

Смертность от инсультов находится на втором месте, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца. Суммарные показатели заболеваемости и смертности от инсульта во многих странах мира имеют тенденцию к росту. Ишемические инсульты составляют 70-85 % от всех случаев ОНМК. В последнее время в мире активно развиваются эндоваскулярные методы лечения данной патологии: тромбэкстракция, баллонная ангиопластика и стентирование. Если врачи успевают выполнить эти вмешательства в ближайшее время после развития ишемического инсульта (в срок до 6 часов), у пациента значительно повышаются шансы на выживание и полный регресс симптоматики. 

Больной К., 51 года, поступил 07.02.2015 года в отделение ОНМК Волынской больницы с диагнозом: “ЦВБ: Ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе от 07.02.15г.  Гипертоническая болезнь III ст., 2 ст., высокий риск.”  Ухудшение состояния остро, 07.02.2015г., когда в 12:00 появилась общая слабость, головокружение, тошнота, двукратная рвота, приносящая частичное облегчение. В динамике к вышеописанной симптоматике присоединились глазодвигательные нарушения вплоть до пареза взора в сторону и вверх, появился грубый нистагм, анизокория и грубая левосторонняя атаксия. Также отмечалась острая задержка мочи (установлен уретральный катетер). Экстренно была проведена компьютерная томография головного мозга, на которой были выявлены очаги пониженной плотности в левой гемисфере мозжечка и мосте мозга, заподозрена окклюзия левой позвоночной артерии. Далее больной был экстренно доставлен в рентгеноперационную. 

Описание операции. Под местной анестензией пунктирована правая ОБА. Интродьюсер 6F,  введен в просвет ОБА. Выполнена селективная ангиография брахиоцефальных артерий: Брахиоцефальный ствол не изменен. Правые ОСА, НСА, ВСА, правая позвоночная и правая подключичная артерии – проходимы, без изменений. Левые ОСА, НСА, ВСА, левая подключичная артерии – проходимы, без изменений. Интракраниальные отделы правой и левой ВСА – проходимы, не изменены. Левая позвоночная артерия окклюзирована от устья, п/3 очень слабо заполняется по коллатералям, далее не визуализируется. Базилярная артерия и ее интракраниальные ветви проходимы, не изменены (заполняются через правую позвоночную артерию).  Введено 10 тыс. ед. гепарина, больной  также получил 600 мг зилта. Проводниковый катетер 6F установлен селективно в устье левой позвоночной артерии. Далее выполнена реканализация и ТЛБАП устья-п/3 левой позвоночной артерии баллонным катетером 3.0х20 мм. На контрольной АГ – артерия проходима, однако в п/3-с/3 визуализируется крупный тромб длиной 30 мм. Далее выполнено стентирование п/3-с/3 левой позвоночной артерии. Имплантирован стент “Omega” размерами 3.5х28 мм. На контрольной АГ – артерия проходима, тромб на всем протяжении отжат стентом, базилярная артерия и интракраниальные ветви начали заполняться по левой позвоночной артерии. Получен хороший ангиографический результат.

Больной выписан 11.02.2015 года с улучшением. Парез регрессировал. Уменьшилась выраженность глазодвигательных нарушений. Уменьшилась выраженность атактического синдрома. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Значительно снизилась выраженность дизартрии, восстановилось глотание. Ходит с опорой.